評估一般情況《健康評估》張蔚蔚內科護理教研室1.性別2.年齡3.生命體征4.發育與體型5.營養狀態6.意識狀態7.面容與表情8.體位9.步態

10.相關護理診斷/合作性問題學習內容性別01性別性別通常以性征來區別有些疾病的發生與性別有一定的關系某些疾病可引起性征發生改變02年齡隨著年齡的增長，機體出現生長發育、成熟、衰老等一系列改變，年齡與疾病的發生及預后有密切關系。03生命體征體溫指動脈脈搏，觸診法：橈動脈參考值：60～100次/分評估方法：觀察、計數參考值：成人在安靜狀態下，呼吸頻率為12～20次/分指動脈血壓測量方法：直接測量法和間接測量法測量方法：口測法、肛測法和腋測法參考值：36～37℃（腋測法）脈搏呼吸血壓生命體征04發育與體型體型體型：是身體各部發育的外觀表現包括：骨骼、肌肉、脂肪分布的狀態發育發育是否正常，應以年齡、智力、體格成長狀態（包括身高、體重及第二性征等）之間的關系進行綜合評價1.身高2.第二性征發育與體型體型特點正力型（勻稱型）身體各個部位結構勻稱適中，腹上角90°左右。見于大多數正常成人超力型（矮胖型）體格粗壯、頸粗短、面紅、肩寬平、胸圍大、腹上角大于90°無力型（瘦長型）體高肌瘦、頸細長、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°發育與體型成人體型的分類及特點05營養狀態010203紅潤，有光澤、彈性良好良好干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄不良介于良好與不良之間中等營養狀態—分級營養狀態—判斷體重變化中國標準WHO亞洲人標準國際通用標準低體重<18.5<18.5

正常18.5～23.918.5～22.920～24.9超重≥24≥2325～29.9肥胖≥28

>30肥胖前狀態24.0～28.023.0～24.9

一級肥胖

25.0～29.9

二級肥胖

≥30.0BMI=體重（kg）/身高（m2）營養狀態—異常1.營養不良由于攝食不足或（和）消耗過多引起，多見于長期或嚴重的疾病，極度消瘦者稱為惡病質。2.營養過度體內中性脂肪積聚過多，主要表現為超重和肥胖。外源性肥胖攝入熱量過多所致內源性肥胖某些內分泌疾病所致意識狀態

0615423嗜睡意識模糊譫妄昏睡昏迷程度意識狀態

意識：大腦功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態交談、檢查思維反應情感計算定向力痛覺瞳孔對光等07面容與表情面容特點臨床意義急性病容面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦急性感染性疾病，如肺炎球菌性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎慢性病容面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊各種原因所致的貧血肝病面容面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著慢性肝臟疾病腎病面容面色蒼白，眼瞼、顏面水腫，舌色淡，舌緣有齒痕慢性腎臟疾病甲亢面容面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒甲狀腺功能亢進癥黏液性水腫面容面色蒼黃，顏面水腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍，眉毛、頭發稀疏，舌色淡肥大甲狀腺功能減退癥二尖瓣面容面色晦暗，雙頰紫紅、口唇輕度發紺風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄肢端肥大癥面容頭顱增大，面部變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大肢端肥大癥傷寒面容表情淡漠，反應遲鈍呈無欲狀態腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱苦笑面容牙關緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀破傷風滿月面容面圓如滿月，皮膚發紅，常伴痤瘡和胡須生長庫欣綜合征及長期應用糖皮質激素者面具面容面部呆板無表情，似面具樣帕金森病、腦炎等面容與表情常見異常面容的特點及臨床意義面容與表情08體位010203見于正常人、病情較輕和疾病早期的病人自主體位見于極度衰弱或意識喪失的病人被動體位病人為減輕痛苦而被迫采取某種特殊體位強迫體位體位體位常見的強迫體位特點及臨床意義體位特點臨床意義強迫仰臥位仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部等部肌肉的緊張程度急性腹膜炎等強迫俯臥位俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。脊柱疾病強迫側臥位有胸膜疾病的病人多采用患側臥位，可限制患側胸廓活動而減輕疼痛，并有利于健側代償呼吸。一側胸膜炎和大量胸腔積液強迫坐位坐于床沿上，雙下肢下垂，以兩手置于膝蓋或扶持床邊，以利于輔助呼吸肌參與呼吸運動，加大膈的活動度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負擔。心、肺功能衰竭強迫蹲位在活動過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動，并采用蹲踞位或胸（肘）膝位以緩解癥狀。先天性發紺型心臟病強迫停立位在行走時心前區疼痛突然發作，病人常被迫立刻站住，并以右手按撫心前部位，待癥狀稍緩解后，才繼續行走。心絞痛輾轉體位輾轉反側，坐臥不安。膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛等角弓反張位頸及脊背肌肉強直，頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。破傷風、小兒腦膜炎09步態常見異常步態的特點及臨床意義步態步態特點臨床意義蹣跚步態走路時身體左右搖擺似鴨行佝僂病、大骨節病、進行性肌營養不良或先天性雙側髖關節脫位醉酒步態行走時軀干重心不穩、步態紊亂如醉酒狀小腦疾病、乙醇及巴比妥中毒共濟失調步態起步時一腳高抬、驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目時則不能保持平衡脊髓癆慌張步態起步后小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢帕金森病跨域步態行走時必須抬高下肢才能起步腓總神經麻痹剪刀步態移步時下肢內收過度，兩腿交叉呈剪刀狀腦性癱瘓與截癱步態10相關護理診斷/合作性問題1．體溫過高/體溫過低

2.氣體交換受損/低效型呼吸形態

3．營養失調：低于機體需要量／高于機體需要量

4．

急性