chapter1無菌術(shù)

滅菌（物理）——殺滅一切活的微生物

消毒（化學(xué)）一抗菌殺滅病原微生物和有害微生物

不要求殺滅所有微生物

操作規(guī)則

火菌有毒法（手術(shù)器械/物品）

高壓蒸氣法

煮沸法

火燒法

藥物浸泡法

甲醛蒸氣重熏法

刷手、臂上10cm

手術(shù)區(qū)消毒、切口周圍15cm、清潔中心外，感染傷口，外」*_

chapter!水電平衡

■、體液一水分+溶質(zhì)（電解質(zhì)和非電解質(zhì)）

體液平衡一合量分布組成處于相對恒定狀態(tài)（動態(tài)平衡）

體液的合量：成年男占體重60%,女性50%,兒童80%。

體液：C內(nèi)液（40%）

C外液（20%）——血漿5%,組織間液（15%（功能性C外液，無功能性C外液）

陽離子毫克當(dāng)量/升陰離子毫克當(dāng)量/升

Na*142cr103

K+

5H2g-27

CaF5HPO4g2-2

+2-

Mg2SO41

二、體液平衡的調(diào)節(jié)

（-）水的平衡：腎臟調(diào)節(jié)

（二）電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)

1、鈉正常值142-145mmol/L

攝入量（ml）排出量（ml）

飲水1000-1500尿1000?1500

食物中含水700糞150

食物氧化生水300皮膚蒸發(fā)500

呼吸350

總計：2000?2500總計：2000?2500

2、鉀（1）98%在cell內(nèi)（2）cell外液中量少但重要3.5-5.5mmol/L

（3）腎對K+的調(diào)節(jié)能力很低

3、C「、HCO3（1）相互增減、代償作用

（2）[HCO-]為儲堿，調(diào)節(jié)酸堿平衡

三、水、電的質(zhì)代謝失調(diào)

（-）脫水

1、高滲性脫水（原發(fā)性脫水）

（1）缺水〉缺鈉血清Na-cell外液是用滲

(2)病因，大量出汗水分?jǐn)z入不足

(3)體液容易變化，細(xì)胞內(nèi)液

(4)臨床表現(xiàn)▼

(5)治療：(1)飲水(2)靜入5%G或0.45%GS

2、低滲性脫水(慢性脫水，繼發(fā)性缺水)

(1)缺鈉,缺水血清Na*cell外液低滲fcell水腫

(2)病因：①液體丟失②飲用大量白開水?

(3)體液容量變化：cell外液cell內(nèi)液

(4)臨床表現(xiàn)：①早期130-140mmol/LI

②中期120-130mmol/L

③重度(120mmol/L

(5)治療：①輕中度缺鈉5%GNS2(X)t+日需量2()00t

②重度3%-5%Nacl

3、等滲性脫水(急性脫水，混合性脫水)

(I)外科最常用，失水二失鈉，血清Na\滲透壓均在正常范圍

(2)病因：消化液大量丟失(腸梗阻、腹膜炎、嘔吐)

(3)體液改變

(4)臨床表現(xiàn)

(5)治療：平衡鹽溶液3000、5000t

高滲低滲等滲

口渴明顯無輕度或明顯

皮膚彈性尚可極差差

粘膜干燥正常干

脈膊稍快或正常極快快

血壓可正常低低

尿量極少正常(晚期少)少

(-)低鉀白痕

1,血清鉀V3.5mmol/L

2、病因：(1)攝入不足——長期禁食

(2)損失過多一胃腸造瘦、嘔吐、利尿劑和堿中毒

(3)分布異常——葡萄糖+胰島素輸入

3、臨床表現(xiàn)：

缺K+三聯(lián)征(1)神態(tài)淡漠，肌肉無力

(2)腹脹,腸鳴音減弱

(3)心音低沉，T波低平，U波

4、治療：(1)爭取口服

(2)見尿補K+

補K+(3)濃度適宜

(4)滴入勿快

(5)控制總量

高鉀血癥

(I)血清K*>5.5mmol/L

（2）表現(xiàn)：乏力軟癱、心搏緩、T波高尖

低鈣血癥

1、血鈣<2mmol/L（8mg/dl）

2、病因：急性胰腺炎，腸摟,甲旁功能不全

3、N-M興奮性t口指尖麻木手足抽搦Chwsteksign（+）Trouseausign（+）

4,治療:補Ca?+

（-）酸堿平衡維持

正常血液弱堿性：PH為7.35-7.45

1、血液緩沖系統(tǒng)：HCO3:H2CO3=20：1

2、肺的調(diào)節(jié):CO2排出加快或減慢

3、腎的調(diào)節(jié):H+的排出

（二）代酸

1、病因：腹膜炎、休克、腸摟、腸梗阻等

2、表現(xiàn)：呼吸深快，呼氣帶酮味、面部潮紅、常伴脫水癥狀

3、治療：（1）糾正脫水

（2）C02.CP<35vol/dKHCOjTVlOmmol/1時堿性

溶液靜注（NaHcOs、THAM）

（=）代堿

1、病因：幽門梗阻，輸入堿液，低K+血癥，利尿藥（低a,低K+堿中毒）

2、表現(xiàn)：手足抽搐，堿性尿或反常性酸性尿

2

CO2CP游離G*tPH值HCO5It

3、治療：輸入NS,5%GNS.4K+

（四）呼酸

呼吸道梗阻，肺氣腫，肺炎，肺外傷，解決通氣

（五）呼堿

過度通氣或ARDS前兆，減少CO2排出，呼吸機

陰離子間障，POJ-3SO/-5

chapters輸血

自身輸血

血液成分制劑：血液成分制品

輸血反應(yīng)：I、發(fā)熱反應(yīng)：致熱源引起，緩滴退熱

2、過敏反應(yīng)：過敏體質(zhì)，抗過敏

3、溶血反應(yīng)：血型不符

表現(xiàn)：（1）輸入10余ml以后，寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，腰痛

（2）血紅蛋白尿，少尿，無尿，急性腎衰

（3）溶血性黃疸（4）遲發(fā)性溶血，輸血后1—2W

治療：停輸，保腎（Hb溶解結(jié)晶，防腎小管栓塞）抗休克

chapter4休克（shock）

一、概念：有效循環(huán)血容易組織血中不足cell代謝紊亂_______

______cell功6權(quán)損'

二、分類：（一）低血容易性休寸

出血性休克，失血性休克

（二）感性性休克高動力型（高排低阻型，暖休克）

低動力型（低排高阻型，冷休克）

三、常用指標(biāo)：存在休克SBP＜90mmHg脈壓〈20mmHg

早期休克＜30ml/h〈休克糾正，少尿＜400t/24h,無尿＜100t/24h

中心靜脈壓(CVP),5~10cmH2O

CVP〈5cmH2O,血容量不足，CVP＞15cmH2O心功能不全

肺毛細(xì)血楔壓(PCWP)

chapters麻醉(anethesia)

心腦肺復(fù)蘇CPRCPCR

chapter6腫瘤

一、發(fā)病：肺、胃、乳、肝、腸一城市，胃、肝、肺、食、腸一農(nóng)村

:、分類：按組織學(xué)分化程度，有無浸潤生長或轉(zhuǎn)移

三、病因：職業(yè)一石棉、放射、苯

生物因素一病毒、細(xì)菌(胃、肝、淋巴瘤、鼻咽)

生活方式一煙葉(肺、胰、膀胱、腎)、硝酸鹽、真菌(胃、肝)、灰黃毒素、黃曲霉等。

四、指標(biāo)：堿性磷酸E(AKP)：肝Ca、骨肉瘤，阻黃

LDH：肝Ca及惡性淋巴瘤

癌胚抗原(CEA)：結(jié)腸、胃、肺、乳Ca

2胚胎抗原(AFP)：肝Ca,內(nèi)胚胎瘤

chapter7外科營養(yǎng)

需要量能量：104.6KJ(25KCal)ZKg.d

蛋白質(zhì)：18/kg.d?氮量0.15g/kg.d

(-)腸外營養(yǎng)(PN)葡萄糖

脂肪乳劑10%,脂乳含熱量4.18KJ(IKcal/ml)

復(fù)方氨基酸溶液

電解質(zhì)、維生素、微量元素-、復(fù)合營養(yǎng)液(3L袋)

并發(fā)癥：技術(shù)性：血、氣胸、空氣栓塞

代謝性：電解質(zhì)紊亂，高血糖、低血糖

高滲性非酮性昏迷，血糖濃度＞40mmo/Ll

高滲性利尿：水：組織內(nèi)血管內(nèi)出

cell脫水Ncell受提，昏迷

感染性：導(dǎo)管感染

(二)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)

符合生理過程、促進肝、腸粘膜功能

濃度：24%供能4.18Kg(lkcaVml)

輸入：口、鼻飼、空腸

并發(fā)癥：誤吸，腹脹腹瀉

適應(yīng)癥：胃腸功能正常攝入不是者，胃腸功能不良，消化道瘦眉腸功能正常，但其它臟器不正常。

Chapters外感

膿毒癥——有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫呼吸、循環(huán)改變的外科感染

膿毒綜合征一

全身炎性反應(yīng)綜征：體溫＞38匕或＜36℃心率＞90次/分

呼吸＞20次/分PaO2＜32mmng

WBC計數(shù)：＞12義109/L或V4X109/C

或未成熟粒cellVlO%

丹毒：網(wǎng)狀淋巴管炎(皮內(nèi))蜂窩織炎：淋巴結(jié)炎拜癰等

破傷風(fēng)：破傷風(fēng)桿菌、外毒素、注射毒素自動免役

臨時治療：被動免疫TAT

臨床癥狀：全身癥狀、頭暈、乏力

抽搐肌肉及順序

Chapter9多器官功能不全綜合征

（mlatipleoraandysfuntionsyndromeMODS）

心衰ARFARDS肺衰

外周循環(huán)休克、腦、胃腸、應(yīng)激性潰瘍

Chapter1（）燒傷（Burn）

嚴(yán)重性分度：輕、中重度

燒傷面積估算：新九分法、手掌法

燒傷深度：、淺n°、深n°、nr燒傷

燒傷的病生：1、滲出期（休克期）

2、感深期（傷后2—3周）

3、修復(fù)期：1°、淺H°自愈植皮融合修復(fù)

治療:體液療法，傷后24體l%n°、IIT需補1.5ml/kg,BW晶膠=2：1,另加基礎(chǔ)水5%GDD200ml

Chapterll頸部疾病

一、甲狀腺的應(yīng)用解剖

二、甲狀腺素的分泌和調(diào)節(jié)

三、甲狀腺腺瘤

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多發(fā)結(jié)節(jié)，小囊性變或囊內(nèi)出血，甲狀腺制劑有?定效用，手術(shù)適應(yīng)癥：繼發(fā)甲

亢，惡變，壓迫癥狀

四、甲狀腺功能亢進

（-）主要癥狀：

（二）診斷：T3、T4、TSH

（四）治療；藥物、放射性碘131,手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備口服碘劑。硫氯喀噬類藥物、普奈洛爾（心得安）

手術(shù)單：麻醉、頸叢、全麻、

手術(shù)中：甲狀腺外、內(nèi)被膜間：甲上A一緊貼甲（防喉上N）

甲下A一運離甲（防喉返N）

切除80-90%

合并癥：誤咽一喉二N內(nèi)聲低一喉上N外支

聲嘶一喉返N窒息

五、甲狀腺Ca

乳頭狀腺Ca：30—45y低惡

濾泡狀腺Ca：50y左右中惡

血行轉(zhuǎn)移肺、肝骨33%,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10%

未分化Ca：70y高惡

髓樣Ca：降鈣素分泌cell一血鈣I

六、慢性淋巴性甲狀腺類（喬本氏病Hashimoto甲狀腺炎）

自身免疫病：30—50歲

診斷：抗甲狀腺球Pr抗體（TG）抗甲狀腺微粒體抗體（TM）

治療：除外并存惡性病變，包括淋巴瘤，長期服用甲狀腺制劑有效。

七、甲狀旁腺元進

反饋調(diào)節(jié)

Ca2+ICa2+t

甲狀旁腺素（PTH,升鈣素）刺激t抑制J

抗甲狀旁腺素（降鈣素）抑制I刺激f

原發(fā)性甲旁亢：單發(fā)腺瘤80%,旁腺Cal%

多發(fā)性增生12%

臨床表現(xiàn)：尿路結(jié)石——堿性尿，鈣鹽結(jié)石

骨質(zhì)疏松一脫鈣

手術(shù)切除腫瘤，增生時留1/4

Chapter12乳腺疾病

急性乳腺炎

（）病因：乳汁淤積一吸乳細(xì)菌入侵一皮損，乳頭凹陷

（-）治療：使用藥物

禁用：

2.乳腺囊性增生病與乳Ca鑒別，除外惡變，雌H拮抗

3.乳腺纖維腺瘤15-20-25yf30〉

4.乳管內(nèi)乳頭狀瘤，40—45y,惡變率6—8%

5.乳腺Ca：局部，Cooperlig,"酒窩征*"

淋巴質(zhì)堵塞：“桂皮征”

淋巴引流：月國窩~鎖骨下一鎖骨上

胸骨旁

乳房間

深組f肝（腹直肌鞘，肝鐮狀韌帶）

血行轉(zhuǎn)移，肺骨肝

發(fā)病：45-55Y城市女性首位

體檢：

診斷：銅靶、針吸、冷凍

TNM分期：0-2cm-5cmTOTIT2

只要有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即為n期

類性乳Ca：先放療再手術(shù)

治療：趨勢，改良根治術(shù)+綜合治療

保乳，前哨咻巴結(jié)

內(nèi)分泌：ER、PR三苯氯胺2年以上

chapter13腹外疝

一、病因：腹壁強度降低，

腹內(nèi)壓上升，咳嗽，便秘、排尿困難三大因素

腹水、妊娠等

二、解剖：疝囊、頸、體,疝環(huán)、直疝三角

三、類型：易復(fù)型，難復(fù)型，嵌頓型，絞窄型

滑動疝、腸壁疝、逆行性嵌頓疝，Litter疝（Meckell憩室）

四、鑒別：直疝、斜疝：（40-50y以上的多產(chǎn)婦）

五、治療：非手術(shù)一1歲以內(nèi)，體弱者，疝帶

手術(shù)治療趨勢：BassiniShouldiceMcvay成形術(shù)

無張力腹腔鏡

嵌頓疝的治療：無絞窄一還納，防止腸道梗阻

有絞窄一切除

Chapter14腹部損傷（abslominalinjury）

銳器傷一是否穿透腹壁，決定是否開腹

鈍器傷一首先是診斷

實質(zhì)性臟器空腔性臟器

診斷：實驗室一WBCHb淀粉E

X-ray一氣體

治療：脾一切結(jié)腸一造屢肝一縫小腸一縫切吻

胰一縫切，引流

Chapter）5腸梗阻（intestinalobstmcfion）

腸內(nèi)容物不能順利通過腸道

病因：（一）機械性腸梗阻：

1、腸腔填塞，息肉腸套疊、膽石、糞塊、糞石

2、腸本身病變腫瘤閉鎖

3、腸外的壓迫：粘連、疝、腫瘤

發(fā)病機理：單純性腸梗阻

完全性腸梗阻

絞窄性腸梗阻

高位、中位、低位梗阻

閉神性腸梗阻

診斷：（1）癥狀：腹痛，腹脹，嘔吐，停止排便排氣

（2）要求：有無梗阻？機械性或麻痹性單純性或紋窄性

高位或低位完全或不完全原因：

（3）體征：手術(shù)麻痹、蠕動波、嵌頓疝、腹痛、壓痛、腸鳴音、直腸指診

（4）影響學(xué)：①氣液平面②環(huán)狀皺嬖，結(jié)腸袋，中心或四周

（3）機械性或麻痹性（4）環(huán)狀套疊、彈簧狀，杯狀套疊（5）腸扭轉(zhuǎn)

（二）絞窄性腸梗阻

持續(xù)陣發(fā)加重的腹痛，腹脹不對稱，WBC計數(shù)t

發(fā)現(xiàn)血性液：嘔吐物排出物或腹腔穿刺液

X線不是弧立，腫大的腸神

治療：（1）胃腸減壓

靜脈輸液：糾正水、電解質(zhì)紊亂

（2）手術(shù)方式：粘連切除或松解

梗阻腸道遠端吻合

腸道造屢

（三）粘連性腸梗阻：手術(shù)，炎癥或創(chuàng)傷史

多為單純性，少數(shù)為狹窄性的

（四）腸套疊：腹痛，血便、腫塊X線彈簧狀、杯口狀

（五）腸扭轉(zhuǎn)：多見于青壯年伴飽食后運動史

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年，多有便秘

X線鳥嘴樣

多需手術(shù)治療，非手術(shù)療法，可試行結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

腸膜A梗塞癥狀體征不明顯，但WBCft

蛔蟲性腸梗阻：好發(fā)于兒童，腹脹不明顯，腹肌不緊張

Chapter16門靜脈高壓癥

一、解剖生理：13-24cmH2o

門V和腔V的交通支有4支：

二、病理：90%肝類后肝硬化

脾腫大，脾亢一全血（WBCPTCI）

交通支擴張一胃底下曲張V出血

腹水門V高壓t,淋巴生成t、毛細(xì)血管濾過壓1

低Pr白癥、膠體滲透壓I

醛固酮t

肝功能分級（Child分級）

ABC

白清（白pr）>3530-35<30反應(yīng)最低近情況

腹水無少易控多難控

三、治療：（1）消化道出血最常見的并發(fā)癥

手術(shù)治療：分流術(shù)和斷流術(shù)

斷流-不影響入肝血流分流一降低門V壓

Chapter17肝ca（HCC及繼發(fā)二種）

肝區(qū)癥狀：AFP>400ug/LBUS（B超）

肝切除肝A灌注化療一栓塞療法

Chepter18膽道疾病

解剖生理：膽囊三角（Calot三角）

MRCP可顯示整個膽道系統(tǒng)的影響

PTC經(jīng)皮肝膽道造影

PTCD經(jīng)皮肝膽道引流

-、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

Charcot's三聯(lián)征：I:腹劇痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸

Reyonld's五聯(lián)征：三聯(lián)+休克+神經(jīng)精神癥狀

膽囊管結(jié)石壓迫膽總管Mirizzi綜合癥

II

膽囊炎膽管炎、黃疸一嵌入肝總管

二、膽囊Ca

（一）病因：1、膽囊結(jié)石一70%—98%并存

2、腫瘤樣息肉一膽囊息內(nèi)樣病變之一

（I）腫瘤性息內(nèi)一腺瘤，腺ca

（2）非腫瘤性息肉:炎性息肉，膽固醇息肉

（二）臨床表現(xiàn)：1、膽囊炎或結(jié)石樣癥狀2、影像學(xué)

（三）治療：手術(shù)切除

頸后差，1年存活率，結(jié)石息內(nèi)，瓷化膽囊處理

三、膽管ca：

肝門膽管ca：上1/3段占50-75%

中、下各占10-20%

臨床表現(xiàn)：無痛性黃疸

皮膚鞏膜黃染瘙癢

治療：切除：上段不易切姑息一解除梗阻

Roax—en—yU形管介入支架管

Chepter19胰腺疾病：

解剖生理：共同通道一85%主胰管與膽總管匯合開口于十二指腸乳頭

膽結(jié)石、蛔蟲、乳頭水腫一胰腺炎

外分泌一消化E內(nèi)分泌一胰島素

一、急性胰腺炎（一）梗阻一膽石共同開口，飲酒

抑制一膽汁，十二指腸液逆流入胰腺，胰液外溢，胰原激活

（二）病理：

血淀粉E：500u/dl