天水市第一人民醫(yī)院《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》解讀神經(jīng)內(nèi)二科王霞中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組近期制定并發(fā)布了2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南。這是自2015年發(fā)布了2014版中國急性缺血性腦卒中診治指南后的再一次更新。與14版指南相比，18版指南重新定義了急性期的時間：一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型l周內(nèi)，重型l個月內(nèi)。18版指南內(nèi)容的更新，主要集中在：腦卒中急診救治體系、急性期的診斷與治療（評估和診斷、血壓控制、靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療、急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理）。一、腦卒中急診救治體系二、院前處理三、卒中單元四、急診室處理五、急性期的診斷與治療

1.評估和診斷

2.一般處理

3.特異性治療

4.急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理

5.早期康復(fù)

6.醫(yī)患溝通

7.二級預(yù)防推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷）推薦強(qiáng)度（分為四級，I級最強(qiáng)，IV級最弱）

I級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R

II級：基于B級證據(jù)和專家共識

III級：基于C級證據(jù)和專家共識

IV級：基于D級證據(jù)和專家共識治療措施的證據(jù)等級（分為四級，A級最高，D級最低）

A級：基于多個隨機(jī)對照試驗的薈萃分析或系統(tǒng)評價；多個隨機(jī)對照試驗或1個樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗（高質(zhì)量）

B級：基于至少1個較高質(zhì)量1的隨機(jī)對照試驗

C級：基于未隨機(jī)分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究

D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施的證據(jù)等級（分四級，A級最高，D級最低）

A級：基于多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質(zhì)量）

B級：基于至少1個前瞻性的研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價（較高質(zhì)量）

C級：基于回顧性、非盲法評價的對照研究

D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?/p>

一、腦卒中急診救治體系急性腦卒中的診療是一項系統(tǒng)工程，需要多部門、多環(huán)節(jié)的配合協(xié)調(diào)，最終實現(xiàn)對腦卒中的有效救治。推薦意見：（1）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救治系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級開展腦卒中適宜診治技術(shù)的能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進(jìn)體系（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）推薦急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運機(jī)制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。二、院前處理關(guān)鍵：迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。目的：盡快對合適的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓或血管內(nèi)取栓治療。包括：院前腦卒中的識別、現(xiàn)場處理及運送推薦意見：對突然出現(xiàn)疑似腦卒中癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，C級證據(jù)）院前腦卒中的快速識別現(xiàn)場處理及運送

處理氣道、呼吸何循環(huán)問題

心臟監(jiān)護(hù)

建立靜脈通道④吸氧⑤評估有無低血糖應(yīng)避免獲取簡要病史1、癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間做為起病時間；2、近期患病史；3、既往病史；4、近期用藥史應(yīng)盡快1、非低血糖患者輸含糖液體2、過度降低血壓3、大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件和/或血管內(nèi)取栓條件)

三、卒中單元卒中單元是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

四、急診室處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和快速診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前多國指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓應(yīng)在60min內(nèi)完成。推薦意見：按診斷流程對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評估并開始治療，有條件應(yīng)盡最縮短進(jìn)院至溶栓治療時間（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。五、急性期診斷與治療（一）評估和診斷：⑴病史和體征、⑵腦病變與血管病變檢查、⑶實驗室檢查及選擇、⑷診斷標(biāo)準(zhǔn)、⑸病因分型、⑹診斷流程（二）一般處理：⑴呼吸與吸氧、⑵心臟監(jiān)測與心臟病變處理、⑶體溫控制、⑷血壓控制、⑸血糖（三）特異性治療：⑴改善腦循環(huán)（靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)血管、其他改善腦循環(huán)）、⑵他汀藥物、⑶神經(jīng)保護(hù)、⑷其他治療、⑸傳統(tǒng)藥物（四）急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理：⑴腦水腫、⑵梗死后出血性轉(zhuǎn)化、⑶癲癇、⑷肺炎、⑸排尿障礙與尿路感染、⑹深靜脈血栓與肺栓塞、⑺壓瘡、⑻營養(yǎng)支持、⑼卒中后情感障礙（五）早期康復(fù)（六）醫(yī)患溝通（七）二級預(yù)防

（一）評估和診斷

⑴病史和體征1.病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2.一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3.用卒中量表評估病情嚴(yán)重程度：常用量表有：（1）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是目前國際上最常用量表。（2）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）。（3）斯堪的納維亞卒中量表（ScandInavIanStrokeScale，SSS）。中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表姓名

性別

年齡

床號

診斷項目評分標(biāo)準(zhǔn)評估日期

意識(最大刺激，最佳反應(yīng))

兩項提問：年齡？現(xiàn)在是幾月？相差2歲或1個月都算正確

0均正確

1一項正確

都不正確，做以下檢查

兩項指令(可以示范)握拳、伸拳；睜眼、閉眼

3均完成

4完成一項

都不能完成，做以下檢查

強(qiáng)烈局部刺激(健側(cè)肢體)

6定向退讓（躲避動作）

7定向肢體回縮（對刺激的反射性動作）

8肢體伸直

9無反應(yīng)

水平凝視功能

0正常

2側(cè)視運動受限

4眼球側(cè)凝視

面肌

0正常

1輕癱、可動

2全癱

言語

0正常

2交談有一定困難，借助表情動作表達(dá)，或言語流利但不易聽懂，錯語較多

5可簡單對話、但復(fù)述困難，言語多迂回，有命名障礙

6詞不達(dá)意

上肢肌力

0Ⅴ°正常

1Ⅳ°（不能抵抗外力）

2Ⅲ°抬臂高于肩

3Ⅲ°平肩或以下

4Ⅱ°上肢與軀干夾角>45°

5Ⅰ°上肢與軀干夾角≤45°

60°不能動手肌力0Ⅴ°正常

1Ⅳ°（不能緊握拳）

2Ⅲ°握空拳、能伸開

3Ⅲ°能屈指、不能伸

4Ⅱ°屈指不能及掌

5Ⅰ°指微動

60°不能動

下肢肌力0Ⅴ°正常

1Ⅳ°（不能抵抗外力）

2Ⅲ°抬腿45°以上，踝或趾可動

3Ⅲ°抬腿45°左右，踝或趾不能動

4Ⅱ°抬腿離床不足45°

5Ⅰ°水平移動，不能抬高

60°不能動

步行能力0正常行走

1獨立行走5米以上，跛行

2獨立行走，需扶杖

3有人扶持下可以行走

4自己站立，不能走

5坐不需支持，但不能站立

6臥床

項目評分標(biāo)準(zhǔn)評估日期

總得分

評估人

備注：最高分45分；最低分0分；輕型0~15分；中型16~30分；重型31~45分

（一）評估和診斷

⑵腦病變與血管病變檢查1.腦病變檢查：①平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。②多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血改變，因此可識別缺血半暗帶。對指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值。③常規(guī)MRI：常規(guī)MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識別急性小梗死灶及后循環(huán)缺血性腦卒中方面明顯優(yōu)于平掃CT。④多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像（SWI）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較常規(guī)MRI更敏感。梯度回波序列/SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致，尚待更多證據(jù)，（AHA/ASA不推薦在靜脈溶栓治療前常規(guī)進(jìn)行MRI檢查來排查顱內(nèi)微出血）。PWI可顯示腦血流動力學(xué)狀態(tài)。CT灌注及MR灌注和彌散成像可為選擇適合再灌注治療（如靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓及其他血管內(nèi)介入方法）的患者提供更多信息，彌散-灌注不匹配提示可能存在缺血半暗帶。（AHA/ASA不推薦對發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者運用灌注檢查來選擇適于機(jī)械取栓的患者，推薦對于距最后正常時間6-24h的前循環(huán)大動脈閉塞患者，進(jìn)行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在內(nèi)的多模影像輔助患者的評估、篩選是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療）。

（一）評估和診斷

⑵腦病變與血管病變檢查2.血管病變檢查顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓或血管內(nèi)取栓治療時機(jī)。常用檢查包括頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振腦血管造影（MRA）、高分辨磁共振成像（HRMRI）、CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。頸動脈超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA都可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度約為70%-100%。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠(yuǎn)端或分支顯示有一定局限。HRMRI管壁成像一定程度上可以顯示大腦中動脈、頸動脈等動脈管壁特征，可為卒中病因分型和明確發(fā)病機(jī)制提供信息。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險。

（一）評估和診斷

⑶實驗室檢查及選擇對疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實驗室檢查，以排除類卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；②心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；③全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；④凝血酶原時間（PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；⑤氧飽和度。（由于人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的機(jī)率低，一項單中心研究提示結(jié)合患者臨床特點及病史判斷沒有顯著出血傾向時，在征得患者知情同意后，在血液化驗結(jié)果回報之前，開始靜脈溶栓治療，可以顯著縮短DNT，且未降低安全性。AHA/ASA也有相關(guān)推薦，不過在我國臨床實踐中一定在充分評估獲益與風(fēng)險后決定）。部分患者必要時可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗；④動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病）；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）；⑦胸部X線檢查。

（一）評估和診斷

⑷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.短暫性腦缺血發(fā)作：過去對缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時間，TIA一般在短時間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對腦卒中認(rèn)識精確性的提高，對二者診斷的時間概念有所更新。根據(jù)國際疾病分類（ICD-11）對缺血性腦卒中的定義，有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時，無論癥狀/體征持續(xù)時間長短都可診斷缺血性腦卒中，但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24h為時間界限診斷缺血性腦卒中。應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過0.5-1h。2.急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病；②局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。

（一）評估和診斷

⑸病因分型對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因/發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗（TOAST）病因/發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型例：腦梗死左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段動脈粥樣硬化性低灌注/栓子清除下降

（一）評估和診斷

⑹診斷流程：是否為卒中？是否為缺血性卒中？卒中嚴(yán)重程度？能否進(jìn)行溶栓治療？是否血管內(nèi)機(jī)械取栓治療？病因分型？五步走（一）評估和診斷

⑹診斷流程：推薦意見：①按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者（I級推薦）。②對疑似腦卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI（T1/T2/DWI）檢查（I級推薦）。③應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級推薦），盡量縮短檢查所需時間（I級推薦）。④應(yīng)行心電圖檢查（I級推薦），有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（II級推薦）。⑤運用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）。⑥在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)行血管病變檢查（II級推薦）必要時根據(jù)起病時間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)取栓（II級推薦）。

（二）一般處理

⑴呼吸與吸氧推薦意見：①必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。②無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。⑵心臟監(jiān)測與心臟病變處理推薦意見：①腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；②避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。⑶體溫控制推薦意見：①對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。②對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。

二、一般處理

⑷血壓控制①高血壓：約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。AHA/ASA推薦對收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg、未接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療、并無需要緊急降壓處理的嚴(yán)重合并癥的患者，發(fā)病后48或72h內(nèi)啟動降壓治療的獲益尚不明確，可在發(fā)病后24h內(nèi)將血壓降低15%。對接受靜脈溶栓治療的患者，血壓控制目標(biāo)較為一致，但對于接受血管內(nèi)治療患者血壓管理，尚無高水平臨床研究。AHA/ASA推薦對未接受靜脈溶栓而計劃進(jìn)行動脈內(nèi)治療的患者，手術(shù)前應(yīng)控制血壓水平≤180/110mmHg。血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20-30mmHg，但不應(yīng)低于90/60mmHg。我國推薦接受血管內(nèi)取栓治療患者術(shù)前血壓控制在180/105mmHg。

②卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。

二、一般處理

⑷血壓控制推薦意見：①缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。②準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃進(jìn)行動脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目標(biāo)有待進(jìn)一步研究。③卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。④卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。

二、一般處理

⑸血糖①高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對照試驗，目前還無最后結(jié)論。②低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。推薦意見：⑴血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8-10mmol/L。⑵血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。

三、特異性治療

⑴改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等；⑵他汀藥物；⑶神經(jīng)保護(hù)；⑷其他療法：高壓氧、亞低溫；⑸傳統(tǒng)醫(yī)藥：中成藥、針刺；

三、特異性治療

⑴改善腦血循環(huán)1.靜脈溶栓：靜脈溶栓治療是目前最主要的恢復(fù)血流的措施，藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶和替耐普酶。本指南結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域研究進(jìn)展或共識，對阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證進(jìn)行了部分修改和調(diào)整。對相對禁忌證的修訂，在一定程度上擴(kuò)大了接受治療的患者人群，但對有相對禁忌證的患者選擇是否進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓時，需充分溝通、權(quán)衡利弊，對可能獲益的程度及承擔(dān)的風(fēng)險充分交代，以保障醫(yī)療安全。

三、特異性治療

⑴改善腦血循環(huán)1.靜脈溶栓：①rtPA：已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3-4.5h及6h內(nèi)。在發(fā)病3h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患者效果相似，發(fā)病3-4.5h內(nèi)，年齡>80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓的有效性與安全性與小于80歲的患者一致；對有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶靜脈溶栓與發(fā)病3h內(nèi)接受治療同樣有效；患者服用華法林抗凝治療，如果INR≤1.7，PT＜15s，阿替普酶靜脈溶栓相對是安全有效的。目前服用新型口服抗凝藥物患者日益增多，尚缺乏臨床研究評估這些患者接受靜脈溶栓治療的安全性與有效性。對于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑的患者，rtPA靜脈或動脈溶栓可能不利，一般不予推薦，除非在敏感的實驗室檢查，如APTT、INR、血小板計數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ECT）、凝血酶時間（TT）或適當(dāng)?shù)闹苯覺a因子活性測定正常，或超過48h未服用這些藥物（腎功能正常）的情況下可考慮使用。在臨床工作中，阿替普酶靜脈適應(yīng)證尚不能包括所有的情況，原則上無禁忌證均可接受阿替普酶靜脈溶栓治療，不過由于患者情況各異，需結(jié)合患者情況個體化考慮。

三、特異性治療

⑴改善腦血循環(huán)1.靜脈溶栓：①rtPA：對于輕型非致殘性卒中、癥狀迅速改善、發(fā)病3-4.5h內(nèi)NIHSS>25、癡呆、孕產(chǎn)婦、既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾、使用抗血小板藥物、驚厥發(fā)作（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）、顱外段頸部動脈夾層、未破裂且未經(jīng)治療的顱內(nèi)小動脈瘤（＜10mm）、少量腦內(nèi)微出血（1-10個）、近3個月內(nèi)接受過大手術(shù)、使用違禁藥物的患者，可在充分評估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。嚴(yán)格意義上類卒中（strokemimic）患者不應(yīng)接受靜脈溶栓治療。但對于在短時間內(nèi)難以明確診斷的患者，是否進(jìn)行靜脈溶栓治療需根據(jù)患者情況個體化決定。類卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險較低，在排除禁忌證后可對疑似缺血性卒中的患者盡早啟動治療流程，避免由于安排其他診斷性檢查延誤治療，但應(yīng)注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷，則應(yīng)立即停止溶栓治療。

三、特異性治療

⑴改善腦血循環(huán)1.靜脈溶栓：①rtPA：在血管內(nèi)取栓的療效得到證明之前，用多模式MRI或CT幫助選擇超過4.5h但存在半暗帶可以溶栓的患者是研究熱點，多模影像（如DWI/FLAIR失匹配、MRA/DWI失匹配）可能有助于識別適于阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓的患者。但AHA/ASA不推薦使用影像評估方法（多模CT、包括灌注成像在內(nèi)的MRI）在醒后卒中或發(fā)病時間不明的患者中篩選接受靜脈溶栓候選者。最近公布的wake-up卒中研究結(jié)果有可能改變這一觀點，研究結(jié)果顯示利用DWI/FLAIR失匹配原則來指導(dǎo)選擇發(fā)病時間不明的患者接受靜脈溶栓治療可獲益。rtPA溶栓治療除出血風(fēng)險外，還有因血管源性水腫引起呼吸道梗阻的報道，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和緊急處理。

三、特異性治療

⑴改善腦血循環(huán)1.靜脈溶栓：②尿激酶：我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗分為2階段。第1階段開放試驗初步證實國產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬-150萬IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗，結(jié)果顯示發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者接受尿激酶（劑量100萬IU和150萬IU）溶栓相對安全、有效。由于缺乏進(jìn)一步臨床研究，尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證尚未修訂或更新，有待進(jìn)一步研究。

三、特異性治療

⑴改善腦血循環(huán)1.靜脈溶栓：③靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證見表1。3-4.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見表2。6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見表3。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見表4。

表1缺血性卒中靜脈溶栓（2018指南）rt-PA3小時內(nèi)溶栓的適應(yīng)癥：1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<3h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書rt-PA3小時內(nèi)溶栓的禁忌癥：1．顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)、腦室、SAH、硬膜下/外出血）2．既往有顱內(nèi)出血3．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史4．顱內(nèi)腫瘤，巨大顱內(nèi)動脈瘤5．近期（3月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)7.近3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血8．活動性內(nèi)出血9.主動脈弓夾層10.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺11.血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg12．急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109／L或其他情況13．24h內(nèi)接受過肝素治療14．口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S15．48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常

(如APTT，INR，血小板計數(shù)，ECT，TT或xa因子活性測定等)16．血糖<2.8mmol／L或22.22mmol/L17．頭顱CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積>1／3大腦中動脈供血區(qū))相對禁忌癥：1.輕型非致殘性卒中2.癥狀快速改善的卒中3.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害（與此次卒中相關(guān)）4.顱外段頸部動脈夾層5.近2周內(nèi)嚴(yán)重外傷（未傷及頭顱）6.近3個月內(nèi)有心肌梗死史7.孕產(chǎn)婦8.癡呆9.既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾10.未破裂且未治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤（小于10mm）11.少量腦內(nèi)微出血（1-10個）12.使用違禁藥物13.類卒中

表2缺血性卒中靜脈溶栓（2018指南）rt-PA4.5小時內(nèi)溶栓的適應(yīng)癥：1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)3-4.5h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書rt-PA4.5小時內(nèi)溶栓的禁忌癥：1．顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)、腦室、SAH、硬膜下/外出血）2．既往有顱內(nèi)出血3．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史4．顱內(nèi)腫瘤，巨大顱內(nèi)動脈瘤5．近期（3月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)7.近3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血8．活動性內(nèi)出血9.主動脈弓夾層10.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺11.血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg12．急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109／L或其他情況13．24h內(nèi)接受過肝素治療14．口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S15．48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數(shù)，ECT，TT或xa因子活性測定等)16．血糖<2.8mmol／L或22.22mmol/L17．頭顱CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積>1／3大腦中動脈供血區(qū))相對禁忌癥：1.輕型非致殘性卒中2.癥狀快速改善的卒中3.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害（與此次卒中相關(guān)）4．路外段頸部動脈夾層5.近2周內(nèi)嚴(yán)重外傷（未傷及頭顱）6.近3個月內(nèi)有心肌梗死史7.孕產(chǎn)婦8.癡呆9.既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾10.未破裂且未治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤（小于10mm）11.少量腦內(nèi)微出血（1-10個）12.使用違禁藥物13.類卒中14.使用抗凝藥物INR≤1.7或PT≤15S15.嚴(yán)重卒中(NIHSS評分>25分)表3缺血性卒中靜脈溶栓尿激酶溶栓適應(yīng)癥：1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<6h3．年齡18～80歲4．意識清楚或嗜睡5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6．患者或家屬簽署知情同意書尿激酶溶栓禁忌癥同rt-PA。缺血性卒中靜脈溶栓rt-PA劑量和給藥方法：0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h。尿激酶劑量和給藥方法：

尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min。

表4靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2．定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行1次血壓測量和神經(jīng)功能評估，然后每30min1次，持續(xù)6h，以后每小時1次直至治療后24h3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6.溶栓24h后，給予抗凝或抗血小板治療前應(yīng)復(fù)查腦CI/MRI

推薦意見（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌癥（見表2、3）嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表5）（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓（參照表4）。使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（表5）（II級推薦，B級證據(jù)）。（3）小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血風(fēng)險低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險等因素個體化確定（II級推薦，A級證據(jù)）。（4）對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動血管內(nèi)取栓治療；如果不能實施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療（II級推薦，B級證據(jù)）。（5）靜脈團(tuán)注替奈普酶（0.4mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶（II級推薦，A級證據(jù)）。（6）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據(jù)）。（7）靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法（I級推薦，A級證據(jù)），靜脈溶栓及應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能減少時間延誤，在DNT60min的時間內(nèi)，盡可能縮短時間。（8）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（I級推薦，B級證據(jù)）。（9）患者在接受溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級推薦，B級證據(jù)），如果患者接受了血管內(nèi)取栓治療，應(yīng)評估獲益與風(fēng)險后決定是否使用（II級推薦，B級證據(jù)）。三、特異性治療⑴改善腦血循環(huán)2.血管內(nèi)介入治療：包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、血管內(nèi)血栓抽吸技術(shù)、動脈溶栓、血管成形術(shù)及支架置入術(shù)①血管內(nèi)機(jī)械取栓：血管內(nèi)機(jī)械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療最重要的進(jìn)展，可顯著改善急性大動脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中患者預(yù)后。推薦在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的臨床醫(yī)療團(tuán)隊執(zhí)行，嚴(yán)格掌握血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的適應(yīng)證。相關(guān)進(jìn)展及推薦意見詳見即將更新的《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療治療2018》。三、特異性治療⑴改善腦血循環(huán)2.血管內(nèi)介入治療②動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機(jī)雙盲對照試驗顯示，對發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90d時改良Rankin量表評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2010年發(fā)表的動脈溶栓系統(tǒng)評價共納入5個隨機(jī)對照試驗，結(jié)果提示動脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于缺乏充分的證據(jù)證實動脈溶栓的獲益，因此，目前一線的血管內(nèi)治療是應(yīng)用血管內(nèi)機(jī)械取栓治療，而不是動脈溶栓。三、特異性治療⑴改善腦血循環(huán)2.血管內(nèi)介入治療③血管成形術(shù)：包括急診頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）/頸動脈支架置入術(shù)（CAS）：CEA或CAS治療癥狀性頸動脈狹窄，有助于改善腦血流灌注，但臨床安全性與有效性尚不明確。對于神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者（例如進(jìn)展性卒中），急診CEA的療效尚不明確。AHA/ASA不推薦常規(guī)CEA治療有重度頸動脈狹窄或閉塞的急性缺血性腦卒中患者，對經(jīng)過評估、存在缺血“半暗帶”（臨床或腦部影像顯示腦梗死核心小、缺血低灌注腦組織范圍大）的患者行CEA的療效尚未確定，應(yīng)個體化決定。

推薦意見（1）遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，A級證據(jù)）。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓是合理的（II級推薦，C級證據(jù)）。（3）縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時間窗內(nèi)應(yīng)盡早實現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓（I級推薦，B級證據(jù)）。（4）推薦結(jié)合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（5）對發(fā)病后不同時間窗內(nèi)的患者[發(fā)病后6h內(nèi)可以完成股動脈穿刺者（I級推薦，A級證據(jù)）、距最后正常時間6-16h（I級推薦，A級證據(jù)））及距最后正常時間16-24h者（II級推薦，B級證據(jù)）]，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評估后，可進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（參見《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療治療2018》）。（6）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（I級推薦，B級證據(jù)）。（7）由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤（III級推薦，C級證據(jù)）。（8）對于靜脈溶栓或機(jī)械取檢未能實現(xiàn)血管再通的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（II級推薦，B級證據(jù)）。（9）緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用（III級推薦，c級證據(jù)）。三、特異性治療⑴改善腦血循環(huán)3.抗血小板：大型試驗（CAST和IST）研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。早期（發(fā)病后24h內(nèi)）聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可減少輕型卒中（NIHSS評分≤3分）患者90d內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)率，近期完成的POINT研究也顯示早期（發(fā)病后12h內(nèi)）使用聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林并維持90d也可降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但增加出血的風(fēng)險。

推薦意見（1）對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林160-300mg/d治療（I級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-300mg/d）。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I級推薦，B級證據(jù)），如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病），在評估獲益大于風(fēng)險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（III級推薦，C級證據(jù)）。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（II級推薦，C級證據(jù)）。（4）對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險（I級推薦，A級證據(jù)）。（5）血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個體化評估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（III級推薦，C級證據(jù)）。（6）臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物（III級推薦，B級證據(jù)）。三、特異性治療⑴改善腦血循環(huán)4.抗凝急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機(jī)對照試驗，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。其薈萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的病死率或殘疾率亦無顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血檢形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈血栓所致缺血性腦卒中等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90d時結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點。一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示安全。在一項小樣本的隨機(jī)臨床研究中，rt-PA靜脈溶栓患者聯(lián)合阿加曲班并不增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）對少數(shù)特殊的急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（III級推薦，C級證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）。（4）對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實（II級推薦，B級證據(jù)）。（5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（II級推薦，B級證據(jù)）。三、特異性治療⑴改善腦血循環(huán)5.降纖很多研究顯示缺血性腦卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，絳纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。①降纖酶（defibrase）：2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對照試驗結(jié)果顯示，治療組3個月結(jié)局優(yōu)于對照組，3個月病死率較對照組輕度增高；治療組煩外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。②巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。一項多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究比較了6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。③其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待進(jìn)一步研究。推薦意見對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療（II級推薦，B級證據(jù)）。三、特異性治療⑴改善腦血循環(huán)6.擴(kuò)容對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分隨機(jī)對照試驗支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評價（納入18個隨機(jī)對照試驗）顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。推薦意見：（1）對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容治療（III級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對有嚴(yán)重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴(kuò)容治療（III級推薦，C級證據(jù)）。三、特異性治療⑴改善腦血循環(huán)7.擴(kuò)張血管目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗證據(jù)，需要開展更多臨床試驗。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（III級推薦，C級證據(jù)）。三、特異性治療⑴改善腦血循環(huán)8.其他改善腦血循環(huán)藥物：急性缺血性腦卒中的治療目的除了恢復(fù)大血管再通外，腦側(cè)支循環(huán)代償程度與急性缺血性腦卒中預(yù)后密切相關(guān)，建議進(jìn)一步開展臨床研究尋找有利于改善腦側(cè)支循環(huán)的藥物或方法。除前述的藥物外，目前國內(nèi)改善腦血循環(huán)的藥物主要有：①丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類化學(xué)新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。一項雙盲雙模擬隨機(jī)對照試驗對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林序貫治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對照組，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。②人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個I類化學(xué)新藥，具有改善腦動脈循環(huán)的作用。一項評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。三、特異性治療⑵他汀藥物觀察性研究顯示他汀藥物可改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后，但還有待開展高質(zhì)量隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。有研究顯示早期（發(fā)病后7d內(nèi)）啟動他汀治療與延遲（發(fā)病后21d）啟動療效并無差異，但發(fā)病前已經(jīng)使用他汀類藥物的患者繼續(xù)使用可改善預(yù)后。發(fā)病后應(yīng)盡早對動脈粥樣硬化性腦梗死患者使用他汀藥物開展二級預(yù)防，他汀藥物的種類及治療強(qiáng)度需個體化決定。推薦意見：（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（II級推薦，B級證據(jù)）。（2）根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及他汀治療的強(qiáng)度（I級推薦，A級證據(jù)）。三、特異性治療⑶神經(jīng)保護(hù)理論上神經(jīng)保護(hù)藥物可改善缺血性腦卒中患者預(yù)后，動物研究也顯示神經(jīng)保護(hù)藥物可改善神經(jīng)功能缺損程度。但臨床上研究結(jié)論尚不一致，療效還有待進(jìn)一步證實。依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全，還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能。胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評價，單個試驗未顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一項評價胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中的隨機(jī)、安慰劑對照試驗未顯示2組間差異。近年一項薈萃分析提示胞磷膽堿治療急性缺血性卒中臨床獲益有限。吡拉西坦的臨床試驗結(jié)果不一致，目前尚無最后結(jié)論。推薦意見：（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（I級推薦，B級證據(jù)）。（2）上述一些有隨機(jī)對照試驗的藥物在臨床實踐中可根據(jù)具體情況個體化使用（II級推薦，B級證據(jù)）。三、特異性治療⑷其他療法推薦意見：高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗證實。三、特異性治療⑸傳統(tǒng)醫(yī)藥1.中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統(tǒng)評價共納入191個臨床試驗，涉及21種中成藥共189個臨床試驗的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實。一項研究中成藥（MLC601/NeuroAiD）的國際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗（CHIMES）結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)mRS評分2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，亞組分析提示在卒中48h后接受治療的患者有獲益趨勢，有待進(jìn)一步研究。2.針刺：目前已發(fā)表的關(guān)于針刺治療急性腦卒中療效的臨床試驗研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評價共納入14個隨機(jī)對照試驗，薈萃分析結(jié)果顯示，與對照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義的臨界值（P=0.05），神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。但對針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗未能重復(fù)以上結(jié)果。2015年發(fā)表的針刺在缺血性腦卒中急性期應(yīng)用的多中心隨機(jī)單盲試驗結(jié)果提示針刺用于急性期是安全的，薈萃分析顯示可降低6個月時的病死率或殘疾率。推薦意見：中成藥和針刺治療急性梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（II級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（III級推薦，C級證據(jù)）。

四、四、急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理

（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。重癥缺血性腦卒中的管理參照《中國重癥腦血管病管理共識2015》。推薦意見：（1）避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦，D級證據(jù)）。（2）建議對顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。（3）甘露醇（I級推薦，C級證據(jù)）和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時也可選用甘油果糖或呋塞米（II級推薦，B級證據(jù)）。（4）對于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重、尤其是意識水平降低的患者，可請神經(jīng)外科會診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率（I級推薦，B級證據(jù)）。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)（II級推薦，B級證據(jù)）。（5）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（I級推薦，B級證據(jù)）。（6）因為缺乏有效的證據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高（I級推薦，A級證據(jù)）。（7）不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類藥物（III級推薦，B級證據(jù)），應(yīng)進(jìn)一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（III級推薦，C級證據(jù)）。

四、急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理

（二）梗死后出血性轉(zhuǎn)化梗死后出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率約為8.5%-30%，其中有癥狀的約為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異，目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。有關(guān)處理措施可參見我國腦出血診治指南。推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）恢復(fù)開始抗凝和抗血小板治療時機(jī)：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

四、四、急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理

（三）癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%-33%，晚期發(fā)生率為3%-67%。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。（2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。（3）卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級推薦，D級證據(jù)）。（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據(jù)）。

四、急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理