教學查房

過敏性休克泌尿外科劉芳過敏性休克教學查房

目標掌握：1.過敏性休克的臨床表現、判斷與急救措施2.過敏性休克常見護理診斷和護理措施1熟悉：1.抗生素類藥物變態反應的分類及診斷依據

2.抗生素類藥物變態反應的預防措施2了解：1.過敏性休克的發病機制

2.過敏性休克的病因、病理3

回顧：1.常用藥物過敏試驗皮試液的配制與注射的標準劑量

2.過敏試驗的觀察與判斷4過敏性休克教學查房過敏性休克的定義過敏性休克是外源性過敏物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克教學查房

引言過敏性休克的表現與程度，可因機體的反應性、抗原進入量及途徑等有很大的差別。過敏性休克是一種既罕見又嚴重的全身過敏反應，它可造成呼吸道縮窄和血壓突然下降，通常都突然發生且很劇烈，若不及時有效地處理，常可危及生命。過敏性休克教學查房引言

掌握過敏性休克的臨床表現、判斷與急救措施，提高醫護人員的應急反應能力，不但可以增加搶救成功機率，在當前醫患關系緊張的時期，還能有效減少醫患糾紛的發生。過敏性休克教學查房

個案病例資料：

張xx，男，39歲，因“右側腰部疼痛不適半天”于2014/06/1411：13步行入院。過敏性休克教學查房

1.病史要點:患者自訴半天前無明顯誘因出現左側腰部疼痛不適，絞痛性質，難以忍受，無放射痛，無畏寒發熱，無尿頻無尿急無尿痛等不適.遂來我院急診科就診，行B超示：右輸尿管上段結石并右腎輕度積水，左輸尿管上段稍擴張并左腎竇稍分離，為求進一步治療，遂入住我科。起病來，患者精神、食欲欠佳，無畏寒發熱、無胸悶氣促、無腹痛腹脹，無肉眼血尿，大便正常。過敏性休克教學查房

2.既往史：既往有“先天性心肌病”病史，無高血壓、糖尿病病史，無輸血手術史，無藥物食物過敏史，預防接種史不詳。過敏性休克教學查房

3.體查：T：36.5℃P：92次/分R：20次/分BP：120/65mmHg神清，精神可，心肺聽診無聞及明顯異常，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛,雙側腎區無隆起，右腎壓痛叩痛（-），左腎區壓痛及叩擊痛（+），雙輸尿管行程壓痛無反跳痛，膀胱區無充盈，無壓痛。過敏性休克教學查房

4.輔助檢查：（1）全腹B超（本院14.06.14）示：右輸尿管上段結石并右腎輕度積水，左輸尿管上段稍擴張并左腎竇稍分離，輕度脂肪肝。（2）血常規示：白細胞17.1*10^9/L。（3）尿常規示：隱血3+，白細胞+-。過敏性休克教學查房

5.初步診斷：（1）.左腎絞痛：左輸尿管結石并感染（2）.右輸尿管上段結石并右腎輕度積水（3）．輕度脂肪肝（4）．先天性心臟病過敏性休克教學查房

6.發生過敏性休克經過：患者于2014-06-1411：45行頭孢甲肟皮試，5分鐘后患者訴呼吸困難，且自覺喉頭緊鎖。查看患者臉色蒼白，考慮為藥物過敏反應。立即呼救組織搶救。過敏性休克教學查房

具體搶救措施：予以心電監測監測生命體征，開放氣道并呼吸囊輔助通氣，壓舌板下壓舌頭防止舌下墜等。同時建立雙靜脈通道一組立即予以腎上腺2ml、地塞米松10mg靜脈推注等對癥支持，另一組復方氯化鈉持續快速靜滴。電話通知醫務科、護理部、心內科、ICU、麻醉科相關人員組織全院搶救會診。12：00予以靜脈推注丙泊酚5mg后麻醉科醫師氣管插管，插管順利后予以反復吸痰，清除呼吸道分泌物后再次予以腎上腺素1mg靜脈推注。監測患者血壓最高為215/112mmHG(12:17)，（11：51和11：55測量均為179/105mmHG）予以硝酸甘油10mg靜滴降壓等對癥支持。五分鐘后患者血壓115/53mmHG，最低98/44mmHG,撤除硝酸甘油組后血壓一直維持在105/60mmHG左右，12:40患者自覺癥狀好轉，能自主發聲，考慮自主呼吸恢復，予以靜滴甲強龍80mg緩解喉頭水腫后拔除氣管導管。12：40患者意識清楚，無明顯呼吸困難，監測心率95次/分，呼吸20次/分，血壓102/52mmHG，SPO299%，雙側瞳孔等大等圓，無其他不適。過敏性休克教學查房

檢驗結果回報：血常規：WBC白細胞計數，21.7*10^9/L；提示存在感染。生化：鉀(K+)，3.07mmol/L，肌酐(CREA)，104.5umol/L，谷丙轉氨酶(ALT)，101U/L，谷草轉氨酶(AST)，169U/L；提示低鉀血癥，予以靜脈補鉀處理，肝功能異常考慮為應激所致，予以復查。葡萄糖(GLU)，11.39mmol/L；明顯升高，考慮輸注葡萄糖所致，予以復查。過敏性休克教學查房一.發生休克時的護理診斷相關因素過敏引起喉頭水腫、肺水腫有關護理措施①立即停止注射，脫離過敏源；②就地平臥，松開衣領、腰帶，使用壓舌板下壓舌頭防止舌后墜；③皮下注射腎上腺素、建立靜脈通路靜脈注射地塞米松；④加壓面罩給氧；⑤協助醫生氣管插管或環甲膜穿刺；⑥心電監護。護理評價

患者梗阻解除，呼吸道通暢。（1）窒息過敏性休克教學查房一.發生休克時的護理診斷相關因素與過敏源造成I型變態反應造成呼吸道水腫、滲出有關護理措施①保持氣管插管的穩定性，持續輔助呼吸；②中心吸引，清除呼吸道分泌物；③繼續遵醫囑用藥護理評價

呼吸道分泌物能及時清除、呼吸道通暢。（2）清理呼吸道無效過敏性休克教學查房一.發生休克時的護理診斷相關因素與血管通透性增高，血容量丟失有關護理措施①快速補液液；準確采集血液標本；②應用腎上腺素激動B2受體；③取休克臥位增加回心血量；④注意保暖；⑤密切注意生命體征的變化；⑥記24小時尿量。護理評價

血壓在正常范圍內。（3）有效循環血量不足

過敏性休克教學查房一.發生休克時的護理診斷相關因素與患者有突發瀕死感有關護理措施醫護人員保持鎮定，搶救忙而不亂，給患者信心，同時做好心理護理（陪伴患者，給予安慰、支持，可緩解、消除患者的緊張和恐懼心理。）護理評價

患者緊張、恐懼心理得到適當消除。（4）恐懼

過敏性休克教學查房一.發生休克時的護理診斷相關因素與氣管插管有關護理措施配合醫生選擇合適的氣管導管，增加插管成功率，置管成功后妥善固定，防止脫管。護理評價

無上呼吸道損傷（5）潛在并發癥：組織完整性受損過敏性休克教學查房二、發生休克后護理診斷：相關因素與過敏藥物雙相發作有關護理措施連續觀察時間不少于24小時，派專人守護至少8小時，備好搶救藥物及設備。取平臥位頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物。護理評價

患者無窒息發生（1）有窒息的危險過敏性休克教學查房二、發生休克后護理診斷：相關因素與過敏藥物雙相發作有關護理措施保持輸液通暢，注意生命體征的監測及病情觀察，記錄24小時尿量。護理評價

血壓維持在正常范圍，無自覺不適（2）有循環血量不足的危險

過敏性休克教學查房二、發生休克后護理診斷：相關因素與擔心再次發作和預后有關護理措施做好心理護理，讓患者對醫護人員產生信任感（陪伴患者，給予安慰、支持，可緩解消除患者的緊張和恐懼心理。）護理評價

患者恐懼心理得到有效緩解。（3）恐懼

過敏性休克教學查房二、發生休克后護理診斷：相關因素與患者缺乏過敏性休克知識有關護理措施向患者解釋過敏性休克的基本原因，預后以及以后需要注意的事項，讓患者了解此病的突發和緊急性，避免醫患之間的誤解，防止發生醫患糾紛。護理評價

患者了解發病原因，掌握以后不能用此類藥物的重要性，未發生醫患糾紛。（4）知識缺乏

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提問：1.青霉素類皮試觀察？2.過敏性休克的常見病因、病理?3.過敏性休克的發病機制？4.藥物變態反應的分類及表現有哪些？過敏性休克教學查房

提問：5.抗生素類藥物變態反應的預防措施有哪些？6.發生過敏性休克的時間？7.TAT過敏試驗怎么做？脫敏注射法是怎么樣的？過敏性休克教學查房過敏性休克藥物:1.抗生素2.局麻藥(普魯卡因、利多卡因）3.維生素（硫胺、葉酸）4.診斷試劑（碘化X線造影劑）5.職業性接觸的化學試劑（乙烯氧化物）常見病因異種蛋白：1.內泌素（胰島素、加壓素）2.酶（糜蛋白酶、青霉素酶）3.花粉浸液（豬草、樹草）4.食物（蛋清、牛奶、海味、芒果等）5.抗血清（抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白）6.職業性接觸蛋白質（橡膠類）7.蜂類毒素過敏性休克教學查房過敏性休克發病機制速發相:接觸變應原幾秒或者幾分鐘發病。I型變態反應IgE延遲相：接觸變應原后數小時發病過敏性休克教學查房

過敏性休克的病理急性肺淤血喉頭水腫內臟充血消化道出血肺間質水腫病理猝死型過敏性休克教學查房發生時間150%發生在用藥后5分鐘內280-90%發生在用藥后30分鐘內310-20%為遲發反應過敏性休克教學查房過敏性休克的臨床表現1.皮膚黏膜表現最早出現的征兆發紅瘙癢發麻廣泛的蕁麻疹血管性水腫噴嚏、聲啞過敏性休克教學查房過敏性休克的臨床表現2.呼吸道梗阻最常見的表現，最主要的死因呼吸困難紫紺非心源性肺水腫胸悶氣促窒息伴瀕危感過敏性休克教學查房過敏性休克的臨床表現3.循環衰竭血壓下降甚至測不到面色蒼白脈搏細弱四肢厥冷心動過速暈厥冷汗過敏性休克教學查房過敏性休克的臨床表現4.消化道癥狀嚴重時可出現血性腹瀉腹痛腹瀉嘔吐過敏性紫癜過敏性休克教學查房過敏性休克的臨床表現5.中樞神經系統癥狀還可有觸電感恐懼煩躁暈厥腦缺血和腦水腫昏迷抽搐過敏性休克教學查房過敏性休克的臨床表現6.血液系統血液濃縮DIC過敏性休克教學查房

過敏性休克的診斷：1.主要依靠病史、臨床癥狀及體征。2.凡在接受注射、口服抗生素類及接觸其它過敏源后就立即發生全身反應，應考慮本病。過敏性休克教學查房

鑒別診斷：1.迷走神經源性暈厥：多發生在注射后，尤其伴有發熱、空腹、低血糖時易發生，表現為面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、暈厥，平臥位后立即緩解，血壓低、脈搏緩慢。過敏性休克教學查房

鑒別診斷：2.遺傳性血管神經性水腫：有家族史、自幼發病，皮膚及呼吸道黏膜水腫，無蕁麻疹，無低血壓可鑒別。過敏性休克教學查房須皮試類藥物變態反應的預防措施1詳細詢問用藥史和過敏史，已知對某藥過敏的患者，應禁用該藥。2用藥前必須做過敏試驗，（PG類任何給藥途徑）。3正確實施藥物過敏試驗。過敏試驗藥液的配制、皮內注入劑量及試驗結果的判斷都應該正確。過敏性休克教學查房須皮試類抗生素變態反應的預防措施4對接受須皮試藥物治療的患者，停藥三天以上；用藥過程中藥物廠家或批號更換時須重新做過敏試驗5試驗結果陽性的處理：禁用此藥，并告知患者及家屬。5在醫囑單、體溫單、床頭卡、一覽表、電腦住院病人信息、注射卡、手腕帶上醒目地注明過敏。過敏性休克教學查房須皮試類抗生素變態反應的預防措施6藥物必須現配現用減少不必要用藥口服>注射>靜脈7青霉素注射盤和注射器應專用。以防“隱性接觸”造成機體過敏而發生意外。8加強工作責任心：必須嚴格執行查對制度，注射前做好急救準備，注射后觀察30分鐘，以防發生遲緩性過敏反應。過敏性休克教學查房過敏性休克的治療立即停藥患者體位急救用藥通氣循環1.立即停藥。2.更換輸液管。就地搶救，取平臥位，以利于腦部供血，并注意保暖。1.皮下注射腎上腺素0.5-1ml，小兒酌減，如癥狀不緩解可每隔半小時再皮下或靜脈注射0.5ml。1.吸氧。2.清理呼吸道。3.必要時配合氣管插管。4.心跳驟停時立即胸外心臟按壓。過敏性休克教學查房過敏性休克的治療輸液應用激素抗組胺藥緊密配合1.快速建立雙靜脈通道。2.快速輸液半小時林格500-100