感染性心內膜炎的護理查房主講人：主要內容1病史簡介2護理問題與措施3健康宣教目錄Contents11病史簡介基本情況：姓名：XXX

性別：女職業：農民民族：漢年齡：51歲床號：21

病史陳述者：患者本人及家屬主訴：房缺修補術后半年，咳嗽咳痰一月余。病史患者于一月前開始因受涼出現咳嗽伴白色粘痰，伴發熱，無黃膿痰、咯血，未重視。2016-2-24提示白細胞大于20x109/L伴輕度貧血。CT提示左下肺占位伴縱隔淋巴結腫大。患者出現活動耐力下降，活動后氣喘。門診“先天性心臟病、房缺術后、心功能不全、肺部感染”入院。發病來睡眠可，無二便失禁等，食納下降，二便正常。現病史既往史：否認高血壓、2型糖尿病、腦梗塞“。先天性心臟病，房間隔缺損，否認其他病史。個人史、婚育史等病史無特殊既往史ECG（2016-2-27本院）：竇性心動過速，ST-T改變胸部CT：左肺下葉占位伴肺不張，雙肺局灶性感染伴間質性改變，縱隔及左側腋窩見多發淋巴結影輔助檢查心功能分級I-II附表1壓瘡評分22分（感覺4潮溫4活動力3移動營養3摩擦力和剪切力）3墜床/跌倒評分2分（特特殊藥物1分身體虛弱1分）營養篩查評分0分生活自理能力（中度依賴）附表2特殊護理評估附表1心功能分級I級患者患有心臟病，但活動不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛II級體力活動輕度受限，休息時無癥狀，平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。附表2生活自理能力評估評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助

0評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協助在協助下和適當的時間內，能完成部分梳洗活動完全需要幫助

0評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協助，在適當的時間內完成部分穿衣完全需要幫助

0評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經常失禁，在很多提示和協助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助

0評分01510（5）活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助5評分01510總評分5

體格檢查：T36.5℃P100次/分R20次/分BP130/70mmHg發育正常，營養中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常頸靜脈不怒張，胸骨正中見長約15cm手術瘢痕，雙肺呼吸音粗，雙下肺峽部可聞及濕羅音，未聞及哮鳴音。心率100次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。體格檢查診斷：先天性心臟病、房缺術后、三尖瓣成形術后心功能不全、心功能I-II級（NYHA）肺部感染診斷與治療治療方案：臥床休息建立靜脈通道，及時遵醫囑用藥動態觀察心電圖和實驗室檢查結果記錄出入量低鹽、低脂、高熱量、高蛋白飲食利尿-速尿20mg螺內酯20mgB受體阻滯劑-美托洛爾維生素-葉酸、琥珀酸亞鐵片神經系統-甲鈷胺診斷與治療2-28患者仍有心悸氣喘，咳白色粘液痰，體溫最高達39.3℃：給予阿司匹林泡騰片解熱，繼續給予控制心率、利尿、抗凝、抗炎、化痰治療。2-29

患者仍有心悸氣喘，較前有所減輕，夜間高枕臥位。體溫恢復正常。查血常規無異常，FT3偏低，FT4及TSH均正常。3-1

患者仍發熱，復查血象較前繼續升高：比阿培南及左氧氟沙星治療感染效果不佳，加用萬古霉素聯合比阿培南治療。3-2

患者體溫上升至40℃，給予“安乃近”解熱后逐漸下降，復查血常規提示：白細胞40.4x10^9/L.診療經過3.3患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續給予“安乃近”解熱。復查血常規白細胞27.4x10^9/L.3.6患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續給予“安乃近”解熱后恢復正常。復查血常規白細胞29.9x10^9/L，腎功能無異常。3-9~3-15患者仍有高熱，給予“安乃近”解熱后逐漸恢復正常。3-18患者昨日開始常規使用“地塞米松5mg”靜滴后全天無發熱。體溫最高37.2℃。血常規白細胞25.2x10^9/L。診療經過22護理問題與措施護理問題營養失調：低于機體需要量低蛋白血癥潛在并發癥：猝死的可能、栓塞焦慮、知識缺乏舒適的改變：胸悶、氣喘與心輸出量減少有關自理能力下降與病情危重及醫源性限制有關體溫過高與心肌炎癥有關存在問題措施：遵醫囑準確及時應用抗感染藥物，如青霉素、環丙沙星等；積極完善血培養+藥敏等相關檢查，以進一步確定感染細菌，針對性用藥；按時測量體溫，監測體溫變化；指導患者多飲水、溫水擦浴；囑患者夜間注意保暖。體溫過高與心肌炎癥有關措施：遵醫囑準確及時用藥，護理操作輕柔，減輕病人痛苦及不適感；協助取舒適體位，保持病室適宜的溫濕度，告知絕對臥床休息的重要性，減少心肌耗氧；避免誘發因素，保持情緒穩定，加強巡視，及時詢問病人的主訴；指導病人低鹽低脂低熱量飲食，少食多餐，保持大便通暢。舒適的改變：胸悶、氣喘

與心輸出量減少有關措施：鼓勵患者進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化清淡食物，少量多餐，多食新鮮果蔬，合理搭配食物；告知患者增加營養的重要性；定時復測白蛋白及紅細胞情況，必要時靜脈通道給予；提供舒適的進食環境，協助患者就餐。營養失調：低于機體需要量

低蛋白血癥措施：晨晚間護理，濕掃床bid，四送到床頭；教會患者使用床頭鈴，常用物品放于病人伸手可及之處；留陪客一人，加強看護；定時巡視病房，及時了解患者的的需求，及時解決所需；積極治療原發病，盡早解除醫源性限制，恢復患者正常活動。自理能力下降

與病情危重及醫源性限制有關措施：除顫儀及搶救設備處于備用狀態建立靜脈留置通道。保證輸液通暢，確保急救藥品及時、準確輸入體內；密切觀察病情變化，Q1/2H巡視病房，注意傾聽患者主訴，留陪客一人，加強看護；囑患者絕對臥床休息，協助患者完成基礎生活護理；遵醫囑按時給藥，送藥到手，看藥入口；積極完善相關檢查，如定期復查心電彩超。潛在并發癥：猝死的可能措施：正確、及時應用抗生素；囑咐患者絕對臥床休息，防止贅生物的脫落造成新的栓塞；密切觀察病情變化，檢測有無栓塞征象；遵醫囑按時給藥，送藥到手，看藥入口。潛在并發癥：其他部位栓塞措施：評估患者焦慮的原因，程度；介紹疾病相關知識，告知患者配合治療及護理的重要性；多與患者交流，鼓勵家屬多與患者溝通，建立戰勝疾病的信心，以減輕焦慮情緒；合理安排治療護理操作時間，減少對病人的打擾；定時評估反饋患者心理情況，加強健康教育，爭取家庭社會支持。焦慮

與病情危重及擔心疾病預后有關措施：評估患者的文化水平，了解其對疾病的了解程度；多與患者溝通，向患者及家屬說明疾病、飲食、用藥及活動的注意事項，告知配合的重要性；及時反饋及評估患者對疾病飲食及用藥了解情況。知識缺乏

與知識來源受限有關加強與患者的溝通,了解患者的思想動態,安慰患者,穩定情緒向患者講解有關本病的知識,耐心向患者解釋病情

當患者臥床休息時,允許進行一些自我護理,如翻身、盥洗、進食及一些不費力的自娛活動當患者接受檢查時,護士應耐心解釋檢查的目的及注意事項,耐心解答患者提出的問題,配合醫生做好實驗檢查向家屬做好解釋工作,爭取他們的配合,共同為患者提供有效的心理支持。心理護理遵醫囑給予抗生素治療，觀察用藥效果告訴患者病原體隱藏在贅生物內和內皮下，需堅持大劑量全療程較長時間的抗生素治療才能殺滅嚴格按照時間點用藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護靜脈，可使用靜脈留置針，避免多次穿刺而增加患者的痛苦注意觀察藥物治療效果、可能產生的副作用和毒性反應，并及時報告醫師。用藥的護理33健康宣教指導病人吃一些高熱量、高維生素、高蛋白且偏重于清淡以及易消化的食物，盡量一天當中采取少量多餐的原則。向病人說明食物營養的攝入對治療的效果起很重要的作用。則應該限制鈉鹽以及水分的攝入量，但一定要注意維持水、電解質和酸堿之間的平衡，尤其是血鉀的調節，最好使血鉀控制在４mmol/L左右。1飲食指導告知病人本病的病因、發病機制，堅持足量長療程應用抗生素。在進行口腔手術、內鏡檢查、導尿等操作前，告知醫生心內膜炎史，以預防性應用抗生素。要注意飲食規律，均衡營養，適度活動，合理休息以增強機體的抵抗力保持口腔和皮膚清潔，定期牙科檢查，勿擠壓痤瘡等注意防寒保暖，避免感冒，加強營養，增強機體抵抗力，合理休息。教會病人自測體溫，定期門診隨訪。2出院指導小知識：血培養標本的采集意義：明確診斷是何種病原菌感染減少抗菌藥物的誤用和濫用大大地改善患者的預后降低患者的病死率，減少醫療花費血培養陽性是診斷本病最重要的依據時機：盡可能在抗菌藥物使用前。未經治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，共3次，如無細菌生長，第2日采血3次后，開始治療；急性者，于1-2h內采2-3次血后開始治療。已使用抗菌素者，停藥2-7天，無需在體溫升高時采血，而不應在血液中抗菌藥物濃度高峰時抽血，尤其不宜在輸入有抗生素藥物的液體時抽血，更不能從輸液通道中拔除皮管插入注射器抽血。寒戰和發熱初起時采血可提高培養陽性率。小知識：血培養標本的采集注意事項：感染性心內膜炎應在48-96小時內重復培養；確診IE，需同一病原體2次以上陽性結果；靜脈選擇，應選擇肘正中靜脈或股靜脈；血標本量要足；每次采血成人的標本量為8-10ml；血液注入培養瓶后，輕輕混搖培養瓶使血液與培養瓶內的抗凝劑混勻，防止血液在瓶內凝固；血培養標本的運送要求在兩小時內。小知識：血培養標本的采集感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時詠鵝鵝鵝鵝，曲項向天歌。白毛浮綠水，紅掌撥清波。15白鵝豐子愷（1898—1975），曾用名豐潤、豐仁，號子愷，浙江桐鄉人。中國畫家、文學家、美術和音樂教育家。他一生涉獵文學、繪畫、音樂、翻譯、書法等多個藝術領域，都取得了杰出的成就。主要作品有散文集《緣緣堂隨筆》《緣緣堂再筆》等，畫集《豐子愷漫畫》等。囂吠吭促頗奢侈茍侍窺伺供hánɡxiāofèikuīchǐɡǒusìshēpōcùɡōnɡshì字詞學習后鼻音翹舌音平舌音多音字。（看守）（看見）看kānkàn促頗劇茍譬侍附脾敏捷昂供吠館添吠，會意字。甲骨文＝＋（犬），表示犬發出叫聲。形聲字識記：促、劇、譬、附、供、侍、館。字源識記“吠”。書寫指導“脾”右邊的筆順為撇、豎、橫折、橫、橫、撇、橫、豎，中間的撇是從框內撇出的。即將姿態高傲狂吠京劇譬如侍候敏捷脾氣飯館附近空空如也昂首供養一絲不茍局促ɡōnɡpì自讀課文，碰到難懂的地方多讀幾遍，思考：白鵝給你留下了怎樣的印象？初讀課文好一個高傲的動物！中心句作者從哪幾個方面具體寫了白鵝的高傲？叫聲步態吃相你從哪里知道作者是從這三個方面來寫的？第2自然段承上啟下第2課時誰能用一個詞語說說白鵝給你留下的總的印象？高傲復習導入快速瀏覽課文，找一找，課文中還有哪些詞語與“高傲”的意思相近？傲慢、傲然、架子十足。豐子愷是從哪幾個方面來寫白鵝的“高傲”的？鵝的高傲，更表現在它的叫聲、步態和吃相中。解讀課文鵝的叫聲，音調嚴肅鄭重，似厲聲呵斥。它的舊主人告訴我：養鵝等于養狗，它也能看守門戶。后來我看到果然如此：凡有生客進來，鵝必然厲聲叫囂；甚至籬笆外有人走路，它也要引吭大叫，不亞于狗的狂吠。叫聲朗讀第3自然段，邊讀邊思考：白鵝的叫聲有什么特點？你是從哪些詞語感受到的？嚴肅鄭重、厲聲呵斥、厲聲叫囂、引吭大叫。你從這些詞語中感受到了什么？

白鵝聲音響亮，好像在教訓人。我是“鵝語”小翻譯：

鵝的叫聲，音調（），似（）。凡有生客進來，鵝必然（），好像在說：……甚至籬笆外有人走路，它也要（），好像在說：……嚴肅鄭重呵斥厲聲叫囂引吭大叫厲聲練習說話。見到生客，白鵝會大聲訓斥說：“你是誰？為什么不通報一聲就進來？沒禮貌的家伙！”

當籬笆外有人走路時，白鵝引吭大叫，一定是在說：“誰在外面走動？最好離這兒遠點！”鵝的叫聲不亞于狗的狂吠，你覺得鵝還有哪些方面不亞于狗？鵝的忠心、責任心。齊讀第3自然段，讀出作者對白鵝的喜愛之情。鵝的步態，更是傲慢了。大體上與鴨相似，但鴨的步調急速，有局促不安之相；鵝的步調從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場。它常傲然地站著，看見人走來也毫不相讓；有時非但不讓，竟伸過頸子來咬你一口。步態視頻欣賞：凈角出場表演朗讀，在表演中理解下列詞語。局促不安：形容舉止受約束，不自然、不安靜的樣子。從容：不慌不忙；鎮靜。思考：把鵝和鴨的步調進行比較，這樣寫有什么好處？生動形象地了解了白鵝步調從容的特點，使我們進一步感受到了它的高傲。但鴨的步調急速，有局促不安之相；鵝的步調從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場。自由讀第5—7自然段，找一找：作者用哪些詞語來形容鵝吃飯時所表現出的傲慢？三眼一板一絲不茍從容不迫大踏步厲聲叫罵昂首大叫架子十足吃相根據課文內容，選擇恰當的詞語填空。白鵝的食料并不奢侈，但它的吃法，（），（）。倘若水盆放在遠處，它一定（）地（）去飲水、吃草和泥。三眼一板一絲不茍