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第第頁附件1臨床輸血1600ml以上審批表患者姓名性別年齡科室床號病案號申請日期年月日時上/下午預(yù)定輸血日期年月日時上/下午臨床診斷輸血目的補(bǔ)充紅細(xì)胞補(bǔ)充血小板補(bǔ)充凝血因子其他既往輸血史有無既往輸血不良反應(yīng)史有無妊娠史孕產(chǎn)預(yù)定輸血品種及血量全血：mlRCC：U血漿：ml其他：受血者情況血型：HbHct申請醫(yī)師簽名科主任簽名血庫會診意見：血庫主任（負(fù)責(zé)人）簽名：時間：年月日時分醫(yī)務(wù)科意見：醫(yī)務(wù)科簽章：時間：年月日時分備注：請醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，于輸血日期前送至血庫，急診用血事后應(yīng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。
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