1例2型糖尿病酮癥酸中毒伴心衰患者的護理【摘要】總結1例2型糖尿病酮癥酸中毒伴心衰患者的護理體會。通過對2型糖尿病酮癥酸中毒伴心衰患者的病情觀察、補液、糾正酸中毒、維持酸堿度及電解質平衡，飲食及藥物指導、血糖監測，出院指導等措施來討論如何掌控快速補液與急性心衰之間存在的矛盾點有著重要意義?！娟P鍵詞】2型糖尿??；酮癥酸中毒；心衰糖尿病酮癥酸中毒（DKA）發病急促，可由多種因素誘發，為內科常見的急危重癥，老年人更為多見。該病發作時酮體急速產生，遠超過機體清除能力，導致大量酮體在體內蓄積，引起嚴重的內環境紊亂，致死率高。目前認為快速大量補液為治療DKA的基本療法，但是對于合并心衰患者，大量補液易加重心臟負擔，造成嚴重后果[1]。因此，對于DKA伴心衰患者的臨床補液療法尚存在爭議。此例患者入院后經降糖、補液、控制感染、糾正電解質及酸堿平衡紊亂等綜合治療后，酮體逐漸轉陰，心衰癥狀得到改善，給予個體化指導及健康教育，取得良好效果[2]?，F將病例匯報如下：1.病例介紹【一般資料】患者?！痢粒行?，48歲，住院號：202134943，因“胸悶氣喘伴活動無力2月余，加重4天”于2021年12月10日收治入院。診斷：1、心力衰竭心功能III級2、2型糖尿病酮癥酸中毒3、2型糖尿病4、高鉀血癥5、竇性心動過速6、孤立性肺結節【現病史】患者2月余前因無明顯誘因出現胸悶氣喘、咳嗽咳痰伴活動無力，以活動后明顯，經休息后可逐漸緩解，活動耐量進行性下降，咳白色痰液，痰液易咳出，曾在外院就診，診斷為“心力衰竭”，在當地醫院予以輸液治療（具體治療不詳），病情可緩解。4天前患者再次出現咳嗽、咳痰及胸悶氣喘，咳少量白痰，痰液易咳出，在當地診所予以輸液治療（具體治療不詳），效果欠佳。家屬為求進一步治療，隨后由“120”送至我院急診就診，急診查血糖：28.6mmol/l、血氣分析：乳酸：7.13，血鉀：6.04mmol/L，急診予以開放靜脈通路、補液等對癥治療。因病情危重，急診擬“心力衰竭”收住ICU繼續治療。病程中患者有咳嗽、咳痰、胸悶氣喘，無畏寒、發熱，無惡心、嘔吐，無胸痛、咯血，無腹瀉、腹脹，無四肢抽搐等不適?；颊哂?2-12日由ICU轉入我科繼續治療?！炯韧贰考韧小疤悄虿　辈∈?年余，口服“格列齊特治療”，血糖控制情況一般，已接種新冠疫苗。【個人史】生長于原籍，無吸煙飲酒史。【婚育史】適齡婚配，子女體健，家庭和睦?！炯易迨贰繜o家族遺傳病。【實驗室及器械檢查】實驗室檢查輔助檢查報告血常規（12-12）白細胞：15.18

10*9/L，中性粒細胞：12.9810*9/L（12-13）白細胞：13.22

10*9/L，中性粒細胞：11.7710*9/L（12-18）白細胞：11.15

10*9/L，中性粒細胞：8.32

10*9/L（12-20）白細胞：9.50

10*9/L，中性粒細胞：7.0

10*9/L尿常規（12-12）酮體3+，葡萄糖4+，隱血2+（12-13）酮體1+，葡萄糖4+，隱血2+，白細胞+-（12-14）酮體-，葡萄糖4+，隱血3+血氣分析（12-12）PH：7.45，二氧化碳分壓：30mmHg，氧分壓：67.7mmHg，鉀：4.40mmol/L，葡萄糖：23.20mmol/L，碳酸氫根：17.40mmol/L，標準堿剩余：-7.80，實際堿剩余：-6.50（12-13）PH：7.49，鉀：3.30mmol/L，葡萄糖：16.3mmol/L，碳酸氫根：27mmol/L生化（12-12）降鈣素原：2.099ng/ml，肌鈣蛋白定量：0.67ng/ml（12-13）葡萄糖：17.24mmol/L，高敏肌鈣蛋白定量：1.56ng/ml（12-17）高敏肌鈣蛋白定量：0.3ng/ml，鉀：4.20mmol/L（12-20）降鈣素原：0.297ng/ml

（12-22）高敏肌鈣蛋白定量：0.03ng/ml血凝（12-17）血漿D-二聚體測定：1.00mg/l（12-20）血漿D-二聚體測定：0.76mg/l腦鈉肽（12-11）ICU查：1337pg/ml（12-20）167pg/ml胸部CT兩肺支氣管擴張伴感染，兩肺小結節心電圖完全性右束支傳導阻滯，ST段改變心臟彩超左房增大，二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），左室舒張功能減弱新冠核酸陰性治療經過入科第1-2天，患者神志清，精神萎，（12-11）ICU查腦鈉肽：1337pg/ml，入科第一天血常規：白細胞：15.1810*9/L，中性粒細胞：12.98

10*9/L，尿常規：酮體3+，葡萄糖4+，隱血2+，血氣分析：PH：7.45，二氧化碳分壓：30mmHg，氧分壓：67.7mmHg，鉀：4.40mmol/L，葡萄糖：23.20mmol/L，碳酸氫根：17.40mmol/L，標準堿剩余：-7.80，實際堿剩余：-6.50，生化：降鈣素原：2.099ng/ml，肌鈣蛋白定量：0.67ng/ml，入科第二天血常規：白細胞：13.2210*9/L，中性粒細胞：11.77

10*9/L，尿常規：酮體1+，葡萄糖4+，隱血2+，白細胞+-，血氣分析：PH：7.49，鉀：3.30mmol/L，葡萄糖：16.3mmol/L，碳酸氫根：27mmol/L。生化：葡萄糖：17.24mmol/L，高敏肌鈣蛋白定量：1.56ng/ml，遵醫囑予以一級護理，病重，低鹽低脂糖尿病飲食，氧氣吸入，心電監測；補液；小劑量胰島素靜脈泵入；監測血糖；止咳平喘（氨溴索靜推、布地奈德混懸液+乙酰半胱氨酸溶液+異丙托嗅胺溶液予以霧化、多索茶堿靜滴），活血化瘀（香丹），消炎（莫西沙星），營養心肌（環磷腺苷葡胺）以及抗凝（低分子肝素鈉），擴血管（硝酸甘油）等藥物應用。中醫治療：強心貼穴位貼敷治療，貼敷于虛里、擅中、心俞（雙側）、腎俞（雙側）、厥陰俞（雙側）、內關（雙側），每次貼敷6-8小時；耳穴壓豆治療，貼敷于神門、心、肺、交感、內分泌等，每日一次；雷火灸治療，取穴：膻中、肺俞、定喘等。入科第3天，患者神志清，精神一般，尿常規：酮體-，葡萄糖4+，隱血3+，酮體轉陰，遵醫囑予以補液，胰島素泵應用，繼續監測血糖變化。入科第6-7天：患者神志清，精神一般，胸悶氣喘、咳嗽咳痰癥狀較前緩解，生化：高敏肌鈣蛋白定量：0.3ng/ml，血凝：血漿D-二聚體測定：1.00mg/l，血常規：白細胞：11.1510*9/L，中性粒細胞：8.3210*9/L，遵醫囑予以抗生素控制感染（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉），遵醫囑予以停病重，停心電監測，繼續監測血糖變化。入科第9天：患者神志清，精神一般，生化：降鈣素原：0.297ng/ml血凝：血漿D-二聚體測定：0.76mg/l。腦鈉肽：167pg/ml，遵醫囑停胰島素泵改甘舒霖R、甘精胰島素皮下注射，繼續監測血糖變化。入科第13天：患者神志清，精神一般，入科第十二天查生化：高敏肌鈣蛋白定量：0.03ng/ml，患者血糖控制平穩，心功能Ⅱ級，病情好轉出院。護理評估生理評估：神志清，精神萎，T36.3℃,P118次/分，R20次/分，BP123/85mmHg，體重：65kg，身高：170cm,BMI:22.4kg/m2，隨機血糖：24.8mmol/L。各項評分：跌倒墜床評分35分，壓瘡評分16分，疼痛評分：0分，導管評分：4分，自理能力評分40分，Cabrini評分4分。心理及社會評估：患者血糖控制一般，對于高血糖危害的認識存在不足，家庭經濟情況一般。自我管理評估：患者平時喜食米面類食物，未規律監測血糖。護理問題P1氣體交換受損與左室舒張功能減弱有關P2活動無耐力與心輸出量減少有關P3營養失調低于機體需要量與胰島素分泌不足，導致體內代謝紊亂有關P4水電解質紊亂與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質代謝紊亂有關P5知識缺乏糖尿病自我管理相關知識缺乏P6潛在并發癥低血糖、心律失常、感染性休克護理難點與重點護理難點-補液時間補液量（ml）尿量（ml）胰島素應用血糖(mmol/L）PH尿酮體脫水癥狀心率次分血壓mmHg第1天18301200胰島素靜脈泵入16.7-25.67.453+皮膚黏膜正常108130/80第2天18501340胰島素靜脈泵入6.6-21.97.491+皮膚黏膜正常102122/74第3天17841000胰島素泵持續皮下輸注7.5-26.8陰性皮膚黏膜正常99120/761.補液時兼顧心衰及DKA的治療原則，避免導致病情加重。①選擇個體化補液速度，以達到快速降酮而不加重心衰的目的。具體以40～45滴／min為宜，控制補液總量，原則上不超過5000ml，血糖每小時下降速度：2.8-4.2mmol/L，血糖≤11.1mmol/L時，須補充5%葡萄糖并繼續胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制，同時積極抗感染治療，糾正心衰，動態監測患者的血壓、尿量及病情變化，同時結合患者癥狀體征，避免過度利尿，加重酸中毒[3]。②選擇合適利尿劑，呋塞米20mg靜脈推注，依據患者病情合理選擇強心劑（毛花苷C0.4～0.8mg）和血管擴張劑（硝酸甘油，首次以10μg／min開始，維持收縮壓90～100mmHg）。③中醫治療：強心貼穴位貼敷治療，貼敷于虛里、膻中、心俞（雙側）、腎俞（雙側）、厥陰俞（雙側）、內關（雙側），每次貼敷6-8小時。護理重點-血糖管理日期血糖變化（mmol/L）護理措施入科第1天首次測血糖：24.3mmol/L遵醫囑予以NS50ml+胰島素50u靜脈泵入4u/h，測血糖q1h。第2小時測血糖：19.9mmol/L遵醫囑予以NS50ml+胰島素50u靜脈泵入3u/h，測血糖q1h。第3-6小時血糖波動范圍：22.3-25.6mmol/L遵醫囑予以NS50ml+胰島素50u靜脈泵入5u/h，測血糖q1h。第7-8小時血糖波動范圍：16.7-18.0mmol/L遵醫囑予以NS50ml+胰島素50u靜脈泵入3u/h，測血糖q1h。第9小時測血糖：10.3mmol/L遵醫囑停靜脈泵入，停測血糖q1h。血糖波動范圍：10.3-25.6mmol/L入科第2天血糖波動范圍：6.6-21.9mmol/L遵醫囑停測血糖q1h，改測血糖q2h。入科第3天血糖波動范圍：7.5-26.8mmol/L遵醫囑停測血糖q2h，改測7段血糖，予以胰島素泵持續皮下輸注，護理上予以胰島素泵相關性指導。入科第9天血糖波動范圍：6.3-13.4mmol/L遵醫囑停胰島素泵應用，改甘舒霖R、甘精胰島素皮下注射，監測患者7段血糖。入科第12天血糖波動范圍：8.0-12.9mmol/L患者病情好轉出院。近年來胰島素泵逐漸受到該病臨床治療的青睞，被稱之為“人工胰”，可對人體胰島素基礎分泌、進餐狀態下胰島素脈沖釋放進行有效模擬，提高胰島素釋放的生理性能，是目前最符合生理狀態的胰島素輸注方式。在糖尿病酮癥酸中毒伴心衰患者治療中使用胰島素泵，可持續以微量胰島素輸注到患者體內，對肝糖輸出進行有效抑制，有利于改善外周組織的基礎糖利用率，對脂肪、糖原分解產生阻斷作用，避免酮體大量生成；在患者攝入三餐前，結合患者的具體需求微量補充胰島素，可以有效減少胰島素的使用劑量，可減少患者用藥周期過長后出現高胰島素血癥的風險，有利于縮短患者的降糖周期，低血糖風險性較低。除此之外，泵入療法對胰島β細胞第一時相分泌有較好的改善效果，對患者機體代謝功能的恢復有較好的促進作用；不僅如此，泵入療法還能減少患者血液中的β-羥丁酸以及丙酮酸濃度，進而解除酮體，降低患者的血總膽固醇以及三酰甘油指標，增加高密度脂蛋白膽固醇濃度。胰島素泵治療較傳統治療方法更符合生理性，利用其方波功能可在設定的時間內向患者的皮下輸入所需的胰島素，使血糖在預想的時間內達到目標值[4]。住院期間血糖波動情況如下圖：NS50ml+胰島素50u靜脈泵入血糖變化圖胰島素泵治療血糖變化圖胰島素注射治療血糖變化圖6.出院指導首先強調飲食治療的重要性、目的和方法；回家后按照住院期間飲食搭配和量去做，給病人家庭膳食單，教會治療效果的觀察，并發放健康宣傳冊、胰島素注射輪換卡，注意保暖，預防感冒，定期復查。合理安排時間，并且留下電話隨訪及時發現問題。定期監測血糖，血糖為一般控制目標空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，餐后血糖控制在10.0-13.9mmol/L，糖化血紅蛋白小于7.5%。每三個月復診一次，監測肝腎功能，電解質及糖化。心臟彩超查看心臟大小。出院隨訪：出院后一周電話隨訪，患者已按要求監測血糖及正確胰島素注射，血糖控制在8.0-10.5mmol/L之間，暫未出現胸悶心慌、注射部位疼痛和低血糖發生等情況。7.護理體會DKA搶救的關鍵是快速補液，恢復血容量，快速降糖、降酮，維持內環境穩定，但是DKA存在大量誘發心衰因素，加之快速補液極易誘發或加重心力衰竭，因此，如何掌控快速補液與急性心衰之間的矛盾有著重要意義[5]。補液時需兼顧心衰和DKA，二者同時治療，可快速生效。補液時遵醫囑予以心電監護重點監測患者心率，血壓，呼吸，脈氧等生命體征，每1h監測1次，控制輸液速度，每日補液總量不超過5000ml。同時進行補液和利尿，并配合積極有效的抗炎治療，適當應用強心劑。應用胰島素降低血糖，動態監測血糖，根血糖波動情況隨時調整胰島素用量；補鉀及補堿以糾正電解質及酸堿平衡失調，嚴防腦水腫、腎衰竭、惡性心律失常等嚴重并發癥發生[6]；積極尋找和消除誘因，并給予其良好的護理，按時清潔口腔、皮膚，預防繼發感染。因此，合理