關于產科出血的防治產科出血分類產前出血

胎盤早剝前置胎盤血管前置子宮破裂產后出血

宮縮乏力胎盤殘留產道損傷凝血異常第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天處理討論立即搶救孕婦休克,如胎兒已死可期待自然分娩搶救孕婦休克,盡快進行剖宮產終止妊娠立即人工破膜,加催產素靜點立即人工擴張宮口,剝膜,再加催產素靜點擴大宮口行碎胎術.▲

子宮卒中一定要切子宮嗎？第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天子宮卒中子宮肌層淤血，很少影響子宮收縮，不至于產生嚴重產后出血，不是切除子宮指征.溫鹽水紗布熱敷按摩子宮卒中區域漿肌層多點結扎第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天產后出血概述產后出血(postpartumhemorrhage,PPH)

仍然是目前產科主要的并發癥及孕產婦死亡的主要原因之一。成功地控制產后出血，降低其發病率及死亡率的關鍵，在于及早預防及制定適時、正確的治療方案。

第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天定義傳統的產后出血定義為胎兒娩出后24h內，陰道出血量超過500ml。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天產后出血的病因4T”記憶法

Tone（張力）：宮縮乏力70％Trauma（損傷）：宮頸、陰道及會陰的撕裂；盆腔血腫；子宮內翻；子宮破裂20％Tissue（組織）：組織殘留胎盤植入10％Thrombin（凝血酶）：凝血機制異常1％第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天產后出血的預防第三產程積極處理

使用縮宮素(10u肌肉注射)：胎肩娩出后夾閉臍帶：盡早，減少50%的出血?？煽刂菩缘貭恳殠?，持續性牽引臍帶并按壓宮底。第四產程處理

每15分鐘按摩一次子宮確保處于收縮狀態，直至產后2小時注意：這些措施可減少產后的出血量，但是不會杜絕它的發生。對于每一次分娩我們均需預防它的發生。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天產后出血的預防減少產后出血的其他預防措施排空膀胱防止產程延長和梗阻性難產避免常規性的會陰切開預防感染沒有指征的剖宮產，簽字要慎重。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天產后出血的基本治療及處理方法產后出血處理流程圖迅速判斷出血原因按摩子宮請求幫助給予縮宮素（1000ml乳酸林格氏中加縮宮素20U，靜脈點滴）確保胎盤沒有殘留導尿排空膀胱輸液維持血壓這一過程中應做到：正確估計出血量必要時及時轉診第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天產后出血的基本治療及處理方法判斷產后出血原因在胎盤娩出后，導致活躍出血最常見的原因是宮縮乏力。如果在子宮按摩和催產素后張力提高，但是重新出血后變軟，那么很有可能是由于宮縮乏力所造成的。檢查陰道和會陰有無撕裂

如果四大原因都排除，考慮是否有產道損傷引起的盆腔血腫。第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天產后出血的基本治療及處理方法判斷產后出血原因

如經按摩子宮、催產素靜脈滴注、麥角新堿肌內注射及迅速修補軟產道裂傷后，陰道仍繼續出血，需進一步確定是否有部分胎盤、胎膜殘留時，可用超聲掃描觀察宮腔內是否有殘留組織。必要時，需在麻醉及掃描指導下行宮腔探查或刮宮術。如經清理宮腔后仍出血不止，需采取進一步的處理措施。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天子宮收縮乏力的處理子宮按摩加使用宮縮劑使用子宮按摩，可以壓迫子宮肌層的血管并刺激宮縮。子宮按摩的步驟包括：1.一手置入陰道內，把宮體推向上。2.另一手放在子宮上，將子宮壓向陰道內的手。3.腹部的手按摩子宮的后壁，同時陰道內的手按摩子宮的前壁宮縮劑刺激子宮收縮的藥物包括合成催產素、麥角生物堿和前列腺素。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天宮縮劑催產素（Pitocin，Syntocinon）能刺激子宮上段有節律地收縮，減少子宮的血流量。催產素最好是肌肉內給藥或是稀釋后靜脈給藥，因為未稀釋的催產素靜脈給藥后可導致一過性的血管擴張和低血壓。具有抗利尿的作用。合理的劑量是在1升乳酸林格氏液中加入20u的催產素，以250毫升/小時的速度給藥。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天宮縮劑甲基麥角新堿（Methergine）和麥角新堿（Ergonovine）均是麥角生物堿，可使平滑肌產生廣泛地收縮，子宮肌層的上段和下段均產生強直性的收縮。這些藥物對于高血壓患者是禁忌。甲基麥角新堿通常是0.2mgIM給藥，麥角新堿是0.2mgIM。前列腺素：這些藥物通常是在子宮按摩、催產素或麥角不能控制產后出血的情況下使用。前列腺素最常用的一種是15甲基前列腺素，或卡前列素（Hemabate）。已發現卡前列素能控制86％其它方法無效的出血。

第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天常用前列腺素藥物卡孕栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續

2～3小時,術前放置！b.米索前列醇：200～400ug,口含或直腸給藥，過敏者禁用，高血壓、活動性心肝腎病時慎用。價格低廉，使用方便。c.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宮肌注射。3分鐘起作用，30分鐘達高峰，總量不超過2mg。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天在其它人員未到達之前，如反復的前列腺素注射治療子宮張力仍不高，那么仍需行雙手子宮按摩，考慮用無菌的紗布填塞子宮。一些作者建議紗布先用卡前列素或垂體后葉素浸泡。在獲得幫助行栓塞、動脈結扎或急診子宮切除術前，按壓腹部的主動脈也許可能會減慢出血。第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天催產素是機體自然產生的一種物質，作用更符合生理；但當受體位點飽和后，增加藥物劑量將不會起作用一般情況下催產素可作為一線預防用藥，起效快，但持續時間短，必須跟隨其他作用時間較持久、有效濃度維持時間較長之藥第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天當出血量超過血容量40%以上時凝血物質可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產后出血；且子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天產道損傷因分娩損傷產生宮頸或陰道的撕裂以及陰道血腫，可導致明顯的出血。在修補撕裂或側切時需適當地止血。小的血腫可密切觀察。如患者在補液后仍有血容量不足的表現時，或血腫增大時，就需要切開血腫，清除血塊。患區需沖洗，出血的血管需結扎。當有彌漫性的滲血時，分層縫合會有助于止血和消除死腔。嚴重的陰道裂傷應注意有無盆腔血腫形成第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胎盤滯留胎盤侵入的危險因素

剖宮產史前置胎盤史刮宮術史產婦高齡產次多胎盤滯留史第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胎盤滯留手取胎盤的方法：1．停止子宮按摩，使子宮松弛下來。三氟溴氯乙烷全身麻醉，硝酸甘油50mg靜脈推注，舒喘靈也可以用于松弛子宮。因為子宮松弛以后可發生大量失血，因此必須盡快將胎盤取出，使子宮復張。2．在子宮和胎盤間分清界限，將手指伸入此面中。3．將胎盤小葉托在掌中，如有可能，盡可能將胎盤完整娩出。4．檢查宮腔和胎盤，確保胎盤和胎膜完全取出，按摩子宮并給予催產素。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胎盤滯留5．如果分離面不要確定，或者部分分離不全，需準備手術取胎盤。6．要確保在患者給氧，建立了兩條大的靜脈通路并補液，麻醉充分的情況下開始手術，需有必要的手術設備和適當的醫療人員。用負壓吸引或者飩性刮除的方法將胎盤取出。7．用一大刮匙或大吸引器刮宮。要注意避免產后的軟子宮穿孔。8．用卵圓鉗抓住組織。9．如果上述方法不能控制出血，考慮行急診子宮切除第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天正面觀背面觀正面觀第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天子宮捆綁-B-Lynch縫合試用兩手加壓估計B-Lynch縫合將子宮前屈潛在的成功機會第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天一種簡單有效的控制產后出血的方法所需要的設備不多，一根硅膠的導尿管，一個避孕套，一根線就可以了，其它的器械（卵圓鉗、拉鉤、鹽水、無菌紗布）都是產科常用的設備。在發生產后出血的時候，將避孕套用線系在導尿管的前段，系緊后將尿管和避孕套插入到宮腔內，尿管近段接生理鹽水，注入250～500ml的生理鹽水，必要時也可注入500～1000ml，這樣形成一個膨大的球囊以填充宮腔以控制因為宮縮乏力導致的產后出血。在出血減少后，尿管遠端結扎封閉，固定于大腿內側。為防止球囊脫出，陰道內填塞無菌紗布。催產素維持6～24小時。24～48小時后取出避孕套。在球囊填充期間需要預防性使用抗生素。

第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天出血量的估計足月孕婦的血容量約為5000ml，當失血量超過20%或快速失血超過500~800ml時，就可能引起休克。如果合并貧血或內科疾病，很少量的出血，就會引起嚴重后果。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天出血量的估計方法（尚無金標準）目測法（常不準）稱重法：/1.05面積法:10CM2=5ml15CM2=10ml休克指數，早期不能來衡量。血色素：每下降1g約失血400～500ml根據休克指數預測出血量休克指數=脈率/收縮壓正常=0.5休克指數=1失血量20%~30%約1000~1200ml休克指數>1失血量30%~50%約1800~2000mlWHO產后出血技術小組提出：靠臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天評估休克的程度重度：丟失全血容量的35~45%（2000~3000ml）中度：丟失全血容量的25~35%（1.500~2000ml）輕度：丟失全血容量的15~25%（1000~1.500ml）代償：丟失全血容量的10~15%（500~1000ml）產后出血的治療及時補充血容量是關鍵補充血容量的種類：最好是晶體加全血補充的量：晶體量應是估計失血量的三倍第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天何種狀態下應該輸血出血量超過1000ml紅細胞比積（HCT）<30%血紅蛋白<8g注意點：是否輸血，不僅取決于紅細胞比積，還要根據有無進一步失血的可能性；紅細胞比積維持在30%以上是理想狀態，但測得的紅細胞比積滯后于患者的實際情況，最初的水平不能反映失血量。輸血時機越及時，越好，最好在失血后的第1~2小時補足失血量的50%。因為血容量補充越早，需要的血量越少。第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天輸血和輸液的量失血量在2000ml以上時應補充70%的血和2000ml的液體（乳酸林格氏液、生理鹽水、或5%葡萄糖）。失血在3000ml以上，應補充80%的血和2000ml的液體。庫存血和新鮮血的比例為3：1，每輸血8