關于壓瘡評估與預防相關理論概念原因預防及護理第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的分期分為四期Ⅰ期：瘀血紅潤期Ⅱ期：炎性浸潤期Ⅲ期：淺表潰瘍期Ⅳ期：壞死潰瘍期請記住我重難點第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡(pressureulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。在長期臥床、全身營養不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。定義第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天局部組織長期受壓血液循環障礙持續缺血、缺氧組織營養不良

組織發生潰爛、壞死概念解析，當堂背誦記住我吧！！第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡—發生率(國外有關資料統計)

住院老年人，發生率為10％～25％。急救醫院，發生率為9.2％。一般醫院的發生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復治療的截癱患者至少有一個部位發生壓瘡.壓瘡病人的護理量增加50%.第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡—轉變率如果事先做一個PU發生危險因素評估，凡認為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發生PU。采取措施的病人只有38.2%會發生PU。通過培訓病人體位擺放、減壓設施的應用、增加護理人力、新的制度指導原則，PU發生率可降至11.5%。有學者做了一項調查:已發生的PU中95%是可以預防的，而只有5%是屬于不可避免的。第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡發生的原因內源性因素外源性因素第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡發生的內源性因素感覺

感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養血清白蛋白每下降1g壓瘡的發生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態年齡體重體溫精神心理因素

神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發組織損傷。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡---外源性因素

目前公認的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力剪切力＝壓力＋摩擦力第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天預防剪切力的困惑應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！（＜30°，＜30′）蕎麥墊\海綿墊\自制水墊第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發生率和患病率的基數值；③新發壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預防和治療方面無論醫務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當的方法和手段。第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的預防措施護理目標評估1.易患人群的評估2.危險因素的評估3.易患部位的評估患者無壓瘡發生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天易患人群的評估1.神經系統疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人.>70歲3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激。9.發熱病人：排汗過多。10.使用鎮靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴格限制翻身;第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天入院病人壓瘡危險因素分析流程是否大于等于14歲入院及轉科、術前、術后、病情變化低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人建傷口單并在護理記錄單上記錄告知：患者及家屬并簽字報告：當班護理組長，12小時內報告護士長報告護理措施難免小于等于9壓瘡→第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡發生危險因素評估表

NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天BRADENSCALE感覺潮濕活動力移動力營養摩擦/剪力完全受限非常受限輕度受限未受限持續潮濕潮濕有時浸濕很少浸濕限制臥床可以坐椅子偶而行走經常步行完全無法行動嚴重受限輕度受限未受限非常差可能不足足夠非常好有問題有潛在問題無明顯問題分數：6-23分，越低越危險15-16=低危13-14=中危10-12=高危≦9分極度危險第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Braden評分表的應用第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天有危險（15-18）*

經常翻身最大限度的活動如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設備中度危險（13-14）*

使用翻身計劃表使用楔形海綿墊，保證30o側臥姿勢使用床面或椅面減壓設備最大限度的活動高度危險（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側臥姿勢最大限度的活動極高度危險（9或以下）*

采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設備，當患者有不可控制的疼痛時，或者翻身導致劇痛加重時，或有其他額外出現的危險因素第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天保護足跟潮濕管理營養管理摩擦力和剪切力管理第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓力所致壓瘡的多發部位壓瘡最多發生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天側臥位耳部肩峰肋部髖部內外踝部膝關節的內外側第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天坐位襄樊職業技術學院醫學院第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天預防措施定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進局部血液循環增進營養的攝入第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具支持身體擺放合適的體位經常更換體位第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天避免局部組織長期受壓－定時翻身第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑第34頁,共36頁，2024年