胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中

心跳驟停一例胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第1頁(yè)病史患者，男，50歲，身高175cm，因“間斷胸痛六個(gè)月入院。既往史：高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，自服長(zhǎng)壓敏降壓治療，血壓控制尚可，無(wú)藥品過(guò)敏史，否定糖尿病、冠心病病史。胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第2頁(yè)術(shù)前訪視患者普通情況可，間斷咳嗽、咳痰，咳中量白色粘痰，痰易咳出，伴胸悶、氣短，伴乏力，伴盜汗，伴潮熱，體溫正常，聽(tīng)診：心臟聽(tīng)診律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙肺聽(tīng)診音清，未聞及干濕啰音試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血生化、血常規(guī)、凝血功效、血?dú)夥治鼍Ｐ呐K彩超、肺功效檢驗(yàn)均正常心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩(56)該患者為ASAI級(jí)，心功效I級(jí)。胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第3頁(yè)影像學(xué)資料CT示前上縱隔可見(jiàn)一大小約6.5x3.4cm類(lèi)圓形軟組織腫塊影，其內(nèi)密度均勻，縱隔及大血管受推擠移位.診療：1、前上縱隔占位性病變，多考慮侵襲性胸腺癌伴縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，請(qǐng)結(jié)合臨床。2、兩肺間質(zhì)性改變，右肺上葉陳舊病灶，縱隔及支氣管旁組多發(fā)增大淋巴結(jié)。胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第4頁(yè)麻醉過(guò)程8:30患者入室，血壓160/105mmHg，心率58bpm，血氧飽和度93%，平靜后血壓140/85mmHg，開(kāi)始誘導(dǎo)。

8:50靜脈注射咪唑安定4mg,依靠咪酯12mg、舒芬30ug、順阿12mg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管順利，機(jī)械通氣，吸入純氧。9：10行左側(cè)橈動(dòng)脈和右側(cè)頸靜脈穿刺。術(shù)中維持用藥：七氟烷1%-2%瑞芬太尼0.3ug/kg.min?右美托咪啶0.3ug/kg/h胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第5頁(yè)10:10手術(shù)開(kāi)始10:20右側(cè)人工氣胸Vt400mlF16bmpPEEp20cmH2OI:E1:1.5SPO2維持95-98%，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)因腫瘤大，粘連重，于13:40改開(kāi)放，失血量200ml,入晶體液1200ml，膠體液500ml。(胸骨正中切口）13：50患者先出現(xiàn)氧飽和度下降至76%，隨即監(jiān)護(hù)示心律由70-80次/分逐步下降，至約35次/分后停跳，即刻行心臟按摩，腎上腺素1mg靜推，1分鐘后心電監(jiān)護(hù)示室速，即給于利多卡因100mg靜推，2分鐘后轉(zhuǎn)為竇速，心率150次/分.觀察心律穩(wěn)定在120次/分后進(jìn)行手術(shù)，期間偶發(fā)室早。胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第6頁(yè)約14：40，患者心率突然由120次/分左右降至80次/分，偶發(fā)室早消失。15：30手術(shù)結(jié)束，帶管送ICU，共計(jì)6小時(shí)手術(shù)，失血量約1000ml,紅Cell4u，血漿700ml，總計(jì)液體量5000ml。胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第7頁(yè)胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第8頁(yè)轉(zhuǎn)歸1.返回病房后現(xiàn)有體動(dòng)及嗆咳反射，繼續(xù)鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)維持治療。2.術(shù)后第二天拔管。胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第9頁(yè)

討論什么原因引發(fā)術(shù)中心臟驟停？搶救辦法是否得當(dāng)？胸科手術(shù)存在哪些麻醉風(fēng)險(xiǎn)？人工氣胸對(duì)呼吸循環(huán)影響？胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第10頁(yè)胸腔手術(shù)麻醉特點(diǎn)：①麻醉處理與管理要求高。因?yàn)槭中g(shù)開(kāi)胸影響呼吸（肺）、心臟大血管功效和縱隔豐富神經(jīng)反射，要求對(duì)胸腔解剖，呼吸、循環(huán)生理有深刻認(rèn)識(shí)，而且對(duì)麻醉中發(fā)生異常情況能及時(shí)識(shí)別加以排除。②開(kāi)胸手術(shù)麻醉對(duì)原來(lái)器官功效影響更為加重。原有急性病變，如肺損傷、氣胸，慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾患（COPD）及限制性肺疾患（RPD）、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌等病人都有不一樣程度低氧，心肺功效影響，營(yíng)養(yǎng)障礙，肝腎功效損害等。③術(shù)前預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備主要性。充分考慮麻醉期與麻醉后機(jī)體狀態(tài)及可能發(fā)生危險(xiǎn)性。胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第11頁(yè)開(kāi)胸對(duì)機(jī)體生理病理影響

一、開(kāi)胸后呼吸生理改變（一）開(kāi)胸側(cè)肺萎陷原因：開(kāi)胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷。影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約正常面積50%），肺循環(huán)阻力增加。無(wú)氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開(kāi)胸側(cè)通氣/灌注（V/Q）百分比失調(diào)，繼而造成低氧血癥、呼吸性酸中毒，進(jìn)而影響循環(huán)功效。（二）縱隔移動(dòng)及擺動(dòng),縱隔移動(dòng)原因：開(kāi)胸側(cè)胸腔由負(fù)壓變成正壓，推使縱隔向健側(cè)移位。吸氣相：①健側(cè)胸腔負(fù)壓更增加，促使縱隔更向健側(cè)推移。②健側(cè)肺內(nèi)壓轉(zhuǎn)為負(fù)壓，而開(kāi)胸側(cè)萎陷肺仍保持正壓，開(kāi)胸側(cè)肺內(nèi)氣體流向健側(cè)，深入使縱隔移向健側(cè)。呼氣相：①健側(cè)肺內(nèi)壓從負(fù)壓轉(zhuǎn)為正壓，肺內(nèi)氣體壓向開(kāi)胸側(cè)肺。②健側(cè)胸膜腔負(fù)壓值減小，促使縱隔移向開(kāi)胸側(cè)。概念：如此隨呼吸兩相變動(dòng)致縱隔向左右往返擺動(dòng)，稱(chēng)為縱隔擺動(dòng)（Mediastinalshift）。縱隔擺動(dòng)幅度與呼吸動(dòng)度及肺組織彈性和順應(yīng)性相關(guān)。縱隔擺動(dòng)造成呼吸困難與低氧，心腔大血管扭曲致靜脈回流受阻，回心血量降低，心排血量降低。在氣管內(nèi)插管人工控制呼吸下能夠消除。胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第12頁(yè)

（三）反常呼吸及擺動(dòng)氣

概念：開(kāi)胸引發(fā)縱隔擺動(dòng)，亦產(chǎn)生肺內(nèi)氣體擺動(dòng)。吸氣時(shí)有部分氣體從開(kāi)胸側(cè)肺被"吸"入健側(cè)肺，呼氣時(shí)有部分氣體從健側(cè)肺"呼"入開(kāi)胸側(cè)肺，此種情況稱(chēng)為反常呼吸（ParadoxicalRespiration）。來(lái)往于兩側(cè)肺之間氣體稱(chēng)為"擺動(dòng)氣"。擺動(dòng)氣特點(diǎn)：為無(wú)效腔氣體（不參加交換），氣流量多少取決于呼吸道內(nèi)阻力及自主呼吸強(qiáng)度，氣體量增加時(shí)可造成缺氧和二氧化碳蓄積。聲門(mén)外呼吸阻力大于開(kāi)胸側(cè)支氣管呼吸阻力程度決定反常呼吸嚴(yán)重程度。（四）肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比率異常

開(kāi)胸側(cè)肺泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機(jī)制減弱或受抑制而未能對(duì)應(yīng)降低，使V/Q小于0.8，靜脈分流增多。SpO2下降及CO2蓄積，其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功效狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)處理。開(kāi)胸后呼吸生理改變

胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第13頁(yè)開(kāi)胸后對(duì)循環(huán)功效影響

（一）心排血量降低

原因：①胸膜腔負(fù)壓消失致腔靜脈回流降低，右室前負(fù)荷降低。②心臟隨縱隔擺動(dòng)，腔靜脈入口處扭曲，妨礙腔靜脈回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量降低，左室前負(fù)荷降低。④V/Q百分比失調(diào)。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄積影響肺血流量。⑥手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管。

（二）心功效與心律失常

原因：①心排血量降低，血壓下降影響心肌血供。②呼吸紊亂致低氧二氧化碳蓄積。③手術(shù)操作對(duì)心臟或大血管直接刺激，壓迫、牽拉。室上性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)，嚴(yán)重者有室性心律失常，甚至心跳驟停。胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第14頁(yè)開(kāi)胸后其它病理生理改變

1、

開(kāi)胸后胸膜腔及肺內(nèi)壓改變及手術(shù)操作對(duì)肺門(mén)等部位刺激造成呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌功效障礙。2、體熱和體液大量散失

胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論第15頁(yè)體位對(duì)呼吸影響（一）胸腔手術(shù)病人多被置于側(cè)臥位，腹內(nèi)臟器將膈肌推向胸內(nèi)，使之上升約4cm，兩肺功效余氣量（FRC）各降低約0.8L。（二）清醒時(shí)，下胸側(cè)通氣量（V）大于上胸側(cè)；受重力影響其血流量（Q）也大于上胸側(cè)，所以?xún)煞蜼/Q比值無(wú)大改變，氧合功效也無(wú)大改變。（三）全麻使側(cè)臥位病人FRC深入降低0.4L。肌松藥應(yīng)用及重力影響使上側(cè)肺通氣好，血流不足；而下側(cè)肺因體位及縱隔下移及重量壓