腎病綜合征江都人民醫院腎內科高菊梅2016-06Company

Logo分享內容1概述2臨床表現3輔助檢查4分類5并發癥6發病機制7病理分型8診斷要點9治療復習思考題

概述：腎病綜合征(nephmticsyndrome)是指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血癥〔血漿清蛋白<30g/L)、水腫、高脂血癥為臨床表現的一組綜合征。

腎病綜合征是一種常見病、多發病.與諸多腎臟疾病相關，而并非是獨立的疾病，是多種腎臟疾病可共同出現的表現。Company

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臨床表現1大量蛋白尿，尿蛋白>3.5g/d。2低蛋白血癥，血漿清蛋白低于30g/L，3水腫。水腫是腎病綜合征最突出的體征。4高脂血癥。以高膽固醇血癥最為常見。1與2必備Company

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常因上呼吸道感染、受涼及勞累起病，發病急緩不一，一般起病較急，也可緩慢或隱匿發病。大量蛋白尿是腎病綜合征中最關鍵的一個環節，腎病綜合征病人每日從尿中丟失大量蛋白質(大于3.5g/d），是導致低蛋白血癥的主要原因。另外，由于胃腸粘膜水腫引起蛋白質消化吸收障礙也可以是導致低蛋白血癥的原因之一。低蛋白血癥使機體營養不良，抵抗力顯著下降。

臨床表現

水腫是最常見癥狀，也是突出體征。其特點常為全身普遍性水腫，身體下垂部位明顯，即體位性水腫，屬于凹陷性水腫。若久臥或在清晨則以眼瞼、頭枕部或骶部為著。重者常合并胸腔、腹腔、心包等處的積液，并可因此出現呼吸困難、胸悶等相關癥狀。

臨床表現臨床表現低蛋白血癥可使肝臟合成脂蛋白呈代償性增加，同時由于脂蛋白的分解減少，使血液中膽固醇、甘油三酯等血脂含量升高，引起高脂血癥。長期高脂血癥易引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等動脈硬化性并發癥；高脂血癥增加血液和稠度，也促進腎小球硬化。

輔助檢查輔助檢查常有哪些異常發現？1尿液檢查：尿蛋白定性一般為+++一++++，24h尿蛋白定量超過3.5g。2.血液檢查：血漿清蛋白低于30g/L，血中膽固醇、甘油三醋、低及極低密度脂蛋白均可增高，血IgG可降低。3.腎功能檢查：內生肌酐清除率正常或降低，血肌酐,尿素氮可正常或升高。4.腎B超檢查：雙腎正?；蚩s小。5.腎活組織病理檢查可明確腎小球病變的病理類型，指導治療及判斷頂后。Company

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分類腎病綜合征可分為原發性和繼發性兩大類。原發性腎病綜合征是指原發于腎臟本身的腎小球疾病，急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎均可在疾病發展過程中發生腎病綜合征。繼發性腎病綜合征是指繼發于全身性或其他系統的疾病如系統性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜、腎淀粉樣變性、多發性骨髓瘤等。今天我們主要學習原發性腎病綜合征。Company

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并發癥(1)感染：為腎病綜合征常見的并發癥。其發生與蛋白質營養不良、免疫功能紊亂及應用腎上腺糖皮質激素治療有關。感染部位以呼吸道、泌尿道、皮膚感染最多見。(2)血拴、栓塞：由于有效血容量減少，血液濃縮及高脂血癥使血液粘稠度增加。(3)急性腎衰竭：因水腫導致有效循環血容量減少，腎血流量下降，可誘發腎前性氮質血癥。經擴容、利尿治療后多可恢復，少數可發展為腎實質性急性腎衰揭，表現為無明顯誘因出現少尿、無尿，經擴容、利尿無效。(4)其他：動脈硬化、冠心病、蛋白質營養不良。Company

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發病機制

原發性腎病綜合征的發病機制因各種病理類型的發病機制不盡相同，但從根本上講，都屬于免疫介導性炎癥疾病。免疫介導引起腎小球濾過血漿蛋白超過腎小管重吸收而形成大量蛋白尿，導致血漿清蛋白降低而引起水腫。低蛋白血癥刺激肝臟合成蛋白質時，脂蛋白合成也增加，加之脂蛋白分解下降，故出現高脂血癥。CompanyLogo腎臟疾病→腎小球濾過膜通透性增加↓大量蛋白尿↓高度水腫←低蛋白血癥↓刺激肝臟增加脂蛋白的合成高脂血癥←脂蛋白分解、利用減少

病理類型腎病綜合征的主要病理類型：微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節段性腎小球硬化

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診斷要點腎病綜合征的診斷步驟：

①首先確診腎病綜合征。

②確定其病因是原發、繼發或遺傳性疾病。

③明確是否有并發癥。腎病綜合征診斷標準為：

①大量蛋白尿，超過⒊5g/d。

②低蛋白血癥（血清清蛋白低于30g/L）。

③水腫。

④高脂血癥。

其中1、2條為診斷的必備條件。Company

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治療要點1一般治療強調絕對臥床休息以保持平臥體位,限制水鈉攝入，采用低鹽、優質蛋白質飲食。2利尿消腫3抗凝治療4糖皮質激素5免疫抑制藥物6環保素ACompany

Logo治療要點1一般治療2利尿消腫

⑴多數病人在應用腎上腺皮質激素治療1周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿劑。

⑵對激素效應差、水腫不能消退或尿量減少者，選用噻嗪類和保鉀尿劑并用，效果不佳時改用呋塞咪靜脈用藥或利尿酸鈉同時加用保鉀利尿藥，不宜過快過猛，用藥宜先從小劑量開始。

⑶補充血漿及血清清蛋白。3抗凝治療4糖皮質激素5免疫抑制藥物6環保素A治療要點1一般治療2利尿消腫3抗凝治療

⑴尤其血漿清蛋白低于20～25g/L時，易形成靜脈血栓。

⑵抗凝、溶栓藥常用：肝素、華法令、雙嘧達莫、阿司匹林、尿激酶等。中藥丹參等有一定抗凝作用。

4糖皮質激素5免疫抑制藥物6環保素A治療要點1一般治療2利尿消腫3抗凝治療4糖皮質激素

⑴其用藥原則是：起始足量、緩慢減藥、長期維持。

⑵常用激素有強的松、強的松龍、氟氫強的松龍、地塞米松等。目前多采用起始大劑量的方法進行治療，如強的松30～60mg/d。療程有長療程（平均20個月），短療程（＞14d）及間歇療法3種。

⑶應用激素治療時發生感染機會較多，應適當使用抗生素。5免疫抑制藥物6環保素A治療要點1一般治療2利尿消腫3抗凝治療4糖皮質激素5免疫抑制藥物

此類藥副作用較大，一般不宜作為首選藥物，也不宜單獨給藥，僅在腎上腺皮質激素無效時應用。常用藥物有環磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤等。

6環保素A治療要點1一般治療2利尿消腫3抗凝治療4糖皮質激素5免疫抑制藥物6環保素A

用于糖皮質激素和細胞毒類藥物治療無效的難治性腎病綜合征。復習思考題腎病綜合征的臨床特征？可引起哪些并發癥？答案答：腎病綜合征的臨床特征為:①大量蛋白尿；②低蛋白血癥；③高脂血癥；④水腫。

并發癥：①感染；②血栓和栓塞；③急性腎功能衰竭；④蛋白質及脂質代謝紊亂病例導入患者史美蘭、青年女性、43歲。因“反復下肢浮腫1月，加重1周”2016-05-06擬腎病綜合征、肝功能異常，收住入院。既往無特殊病史提供。門診查血提示：總蛋白：47.4g/L，白蛋白：21g/L，谷丙轉氨酶：89U/L，谷草轉氨酶：134U/L,尿常規：尿蛋白3+，紅細胞：15/ul，白細胞：15/ul。入院時T：36.2℃P:85次/分R:20次/分BP:130/70mmHg，入院后予保肝、降尿蛋白、活血化瘀等治療。入院后輔助檢查：血常規及糞便常規基本正常，尿常規：尿蛋白：2+，肝功能：直接膽紅素：2.4(umol/L)，總蛋白：48.0(g/L)，白蛋白：22.9(g/L)，球蛋白：25.1(g/L)，白蛋白:球蛋白：0.91，谷丙轉氨酶：62.00(U/L)，谷草轉氨酶：88.00(U/L)，谷草線粒體同工酶：15.4(IU/L)，r-谷氨酰轉肽酶：136(U/L)，腎功能及血電解質，血糖正常。風濕三項正常。血脂：甘油三脂：4.74(mmol/L)，總膽固醇：8.35(mmol/L)，甲狀腺功能正常。血沉：95.00(mm/h)（較高），甲胎蛋白：9.92(ng/ml)及CA125：74.08(U/mL)均較高，擬定期復查，CA199及CA153，CEA均正常。B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。2016-05-09行腎穿刺活檢術。05-13腎穿刺病理報告提示：膜性IgA腎病。05-14醫囑予甲強龍沖擊、雷公藤抑制免疫治療.05-20出院Company

Logo護理診斷/問題表Company

Logo護理記錄單日期時間內容簽名2016-05-0616:00P1體液過多與低蛋白血癥有關I1(1).評估水腫的部位、程度、特點。

(2).觀察尿量、體重的改變。

(3).監測生命體征，尤其是血壓。

(4).臥床休息，抬高雙下肢。

(5).限制水和鈉鹽（2--3g/d）的攝入，嚴重水腫者量出為入。

(6).講解水腫的原因，水腫與鈉、水儲留的關系。高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護理記錄單日期時間內容簽名2015-03-1916:00P2營養失調低于機體需要量與蛋白尿致蛋白丟失過多有關有關I2(1)觀察口唇、指甲、皮膚色澤。

(2).監測血紅蛋白濃度和血清蛋白濃度。(3)給予優質蛋白飲食，根據腎功能調整蛋白質的攝入量，供給足夠的熱量注意維生素及鐵、鈣的補充。供給足夠的熱量。（4）觀察記錄進食情況，及時調整不合理飲食。

（5）遵醫囑使用促進胃消化、吸收的藥物。（6）必要時遵醫囑行靜脈營養治療。高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護理記錄單日期時間內容簽名2016-05-0616:00P3焦慮與擔心疾病預后有關I3（1）向病人及家屬講解疾病病因，發展及預后.（2）鼓勵病人及家屬正確對待疾病，樹立戰勝疾病的信心。（3）指導家屬耐心安慰病人高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護理記錄單日期時間內容簽名2015-03-1916:00P4知識缺乏：與缺乏腎病綜合癥相關知識有關I4(1)評估病人對自身疾病的認知狀態.(2).講解疾病的病因、誘因、治療過程.(3).講解飲食知識：低鹽優質蛋白、供給足夠的熱量和各種維生素.量出為入，控制飲水量的重要性

(4).指導注意保暖，避免受涼、感冒，注意個人衛生，預防感染..高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護理記錄單日期時間內容簽名2016-05-0716:00P5知識缺乏：與缺乏腎穿刺相關知識有關

I5（1）指導家屬耐心安慰病人講解腎穿刺檢查的目的和方法（2）教會病人憋氣，訓練床上排尿（3）告知術后需臥床休息24小時，前6小時必須平臥，不可翻身（4）指導多飲水，以免血塊堵塞尿路高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護理記錄單日期時間內容簽名2016-05-0916:00P6潛在并發癥：出血I6（1）加強巡視，密切觀察生命體征尤其是血壓的變化，觀察尿色，神志（2）告知術后需臥床休息24小時，前6小時必須平臥，不可翻身（3）指導多飲水，以免血塊堵塞尿路（4）及時留取尿標本送檢（5）強調絕對臥床休息的重要性

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Logo護理記錄單日期時間內容簽名2016-05-0616:00P7潛在并發癥：應激性潰瘍

I7（1）加強巡視，密切觀察生命體征尤其是血壓的變化（2）觀察病人有無腹脹、腹痛，嘔吐物的顏色、量、性質及大便的顏色。（3）指導病人正確服用激素：時間、方式、劑量，告知激素的副作用。（4）按醫囑使用胃粘膜保護劑。（5）及時留取標本送檢。（6）指導病人自我調節，保持樂觀情緒。高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護理記錄單日期時間內容簽名2015-03-2016:00P8有感染的危險與抵抗力下降、應用激素和免疫抑制劑有關

I8（1）監測生命體征，尤其體溫變化。（2）觀察有無咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象。（3）保持環境清潔：定時開窗通風，定期空氣消毒，減少探視，保持溫度和濕度合適（4）加強口腔、皮膚護理。（5）加強營養，增強抵抗力。（6）寒冷季節注意保暖。（7）講解預防感染的重要性。

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Logo科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014護理記錄單日期時間內容簽名2016-05-0716:00O1患者四肢水腫減輕、體重65㎏。24小時尿量1400ml。O2患者血紅蛋白140g/l，肝功能示白蛋白：22.9(g/L).O3患者情緒穩定。O4患者能說出腎病綜合征的病因、臨床表現、休息的重要性?？苿e腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護理記錄單日期時間內容簽名

2016-05-0816:00O1患者四肢水腫減輕、體重64㎏，24小時尿量1200ml。O2患者血紅蛋白140g/l，肝功能示白蛋白：22.9(g/L).O3患者焦慮減輕，能正確對待疾病。O4患者能說出腎病綜合征水腫的原因及注意事項。O5患者能說出腎穿刺的目的、配合注意事項。高菊梅Company

Logo科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014護理記錄單日期時間內容簽名2016-05-0916:00

O1患者四肢水腫減輕、體重64.5㎏.24小時尿量1200ml。O2患者血紅蛋白140g/l，肝功能示白蛋白：22.9(g/L).O3患者焦慮減輕，能正確對待疾病。O4患者能說出腎病綜合征飲食注意事項。O5患者能說出腎穿刺的并發癥、及憋氣的方法。高菊梅Company

Logo科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014日期時間內容簽名2016-05-1016:00O5患者能說出腎穿刺活檢術后24小時臥床的重要性。O6患者生命體征平穩，尿液顏色呈淡黃色，腎穿刺處敷料外觀清潔干燥、無滲血。

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Logo科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014護理記錄單護理記錄單日期時間內容簽名2016-0