關于股骨頭壞死的診斷與治療及預防一、定義股骨頭缺血性壞死（avascularnecrosisofthefemoralhead），由于不同原因破壞了股骨頭的血液供應造成的結果。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭的正常解剖結構與血供第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭的血供①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養動脈升支③關節囊外動脈環：旋股內、外側動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環，是主要血液供給來源，2/3－4/5第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死（Osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH）是骨科常見疾病之一，可分為：成人股骨頭缺血壞死和兒童股骨頭缺血壞死。成人股骨頭缺血壞死分為：創傷性和非創傷性股骨頭缺血壞死。

分類第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病因創傷性ONFH

髖關節脫位、股骨頸骨折主要是股骨頭血液（旋股內側動脈、旋股外側動脈、股骨頭圓韌帶動脈、臀上動脈和臀下動脈）供應受到傷害，加上骨折復位不良和固定后穩定性不佳所致。

Barnes據1108例統計，GardenⅠ型ONFH發生率為16%，

GardenⅢ型、GardenⅣ型ONFH發生率27.6%.第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天非創傷性ONFH

酒精性、激素性是非創傷性ONFH主要病因。在國內非創傷性ANFH中，酒精引發的ANFH占第一位，北京積水潭醫院隨機收集調查了1996年～2000年的306例成人非創傷性ANFH，發現由于過量飲酒引起的139例，占46%，高于激素引起的34%。第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天女，71歲，口服多種藥物10多年，出現左側股骨頭壞死，經全髖置換術后

第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天男，72歲，外傷致股骨頸骨折，行半髖置換術后

第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天男，46歲，長期飲灑2O多年，經全髖置換術后

第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ONFH的分期與臨床表現

ONFH的分期ONFH的x線分期，自1980年以來國內外學者在文獻中報道的方法較多，如佐佐木（1986）四期分法、山本（1984）五期分法、松野（1984）六期分法、Bonnarens(1985)五期分法、Ficat（1985）六期分法、國內學者的三期分法等，各自均不完全一致，但在晚期基本統一為髖關節骨性關節炎。目前國內較通用的方法，在Ficat分期的基礎上分為五期。第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

0期：次期無臨床癥狀，X線片無異常所見，稱為:靜默髖。Ⅰ期：約50﹪的患者可出現輕微的髖痛、負重時加重、髖關節活動受限，以內旋活動受限最早出現。標準X線片可陰性，也可見散在骨質疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱ期：

Ⅱa期：臨床癥狀明顯，X線片示廣泛骨質疏松、散在性硬化或囊性變。

Ⅱb期：臨床癥狀較重，X線片示頭輕度變扁、塌陷在2mm以內、關節間隙正常。Ⅲ期：臨床癥狀較重，標準X線片示股骨頭輪廓中斷，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，頭變扁，關節間隙正常。Ⅳ期：臨床癥狀類似骨性關節炎表現，疼痛明顯，關節活動范圍明顯變小，X線片示頭塌陷、邊緣增生，關節間隙變窄，髖關節半脫位。第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天X線檢查與分期I期（軟骨下溶解期）：是X射線表現正常，或有輕度彌漫性骨質疏松，50％患者有疼痛和髖關節活動受限癥狀，MRI和骨掃描結果可能陽性；第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ期（股骨頭修復期）：X線片示廣泛的骨質疏松，有散在的骨硬化或囊性變，股骨頭的輪廓正常，髓芯活檢肯定有組織病理學的改變，臨床癥狀明顯第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ期（股骨頭塌陷期）：X線片示股骨頭內硬化、囊變，股骨頭塌陷大于2mm，關節間隙正常，臨床癥狀明顯加重；第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ期（股骨頭脫位期）：骨關節炎期，X片示股骨頭塌陷，關節間隙變窄，關節軟骨丟失，臨床癥狀疼痛明顯，髖關節各項活動明顯受限。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現一、癥狀：

1.疼痛為持續性或間歇性，但逐漸加重

2.髖關節活動受限表現為某一方向活動受限，特別是內旋，晚期髖關節強直

3.跛行

4.肌肉痙攣早期炎癥，疼痛反射

5.肌肉萎縮

6.肢冷第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、體征：

1.壓痛及叩擊痛腹股溝中點下2cm處，大轉子叩擊痛

2.活動受限外展、外旋受限或內旋受限

3.步態異常

4.“4”字試驗陽性

5.Trendlenburg試驗晚期陽性（患側單腿站立，骨盆下降低落，髖骨節疼痛

6.肌肉萎縮

7.腫脹第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ONFH的治療ONFH的早期治療原則是通過保守治療或手術避免股骨頭負重，改善股骨頭血運，增加股骨頭內的支撐，防止股骨頭塌陷，改善血液循環，使壞死骨得以更好的修復。ONFH的晚期治療相當一部分患者經過早期的治療，病情繼續發展，出現股骨頭塌陷，發生創傷性關節炎，往往需要接受人工關節置換。第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

ONFH的早期治療

Ficat分期Ⅰ期或者Ⅱ期早期患者方法：

1.關鍵在于去除病因。

2.避免負重。

3.藥物治療：復方丹參、潘生丁、阿司匹林等。

4.高壓氧、介入治療等。

5.髓心減壓。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天鉭棒+干細胞技術治療早期股骨頭壞死

傳代培養第八天（×100）

原代剛接種培養（×100）

鉭棒+干細胞技術治療早期股骨頭壞死第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死治療病人要遵循這樣的原則：能夠不吃藥恢復的最好不吃藥；能夠吃藥治好的就不要打針治療；能夠打針治好的就一定不要開刀做手術。也就是說能夠采取非侵入治療方法，就不要采取侵入性治療方法，但很多疾病必須采取破壞性治療方法才能徹底解決，才能擺脫疾病的困擾。股骨頭壞死治療同樣也分保守和手術治療兩種方法。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死治療保守治療:是指在無創傷的條件下利用一切有效措施進行治療,它主要包括三方面內容：其一為藥物治療。根據中醫辨證分型論治，擬定系列中藥，通過內服及外治法(敷、浴、熏、擦、熨等)兩條途徑進行治療。其二為采用一些電療、光療、針炙、推拿、運動療法等手段來進行系統化治療。其三為牽引與拐杖的應用。牽引與拐杖的合理應用減輕股骨頭的壓應力，減輕骨骼肌的痙攣，改善髖關節血運，雙髖病變中期，股骨頭囊性變多于硬化者，最好坐輪椅，為促進股骨頭的修復，提供一良好的條件。目前把介入療法、髓芯減壓、股骨頭內注射藥物等療法也列入為保守治療方法，因其創傷小，跟其它手術治療有著根本的區別。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死治療手術治療現代醫學認為股骨頭壞死中晚期患者治療方法是手術治療，這是徹底解決疾病的困擾是一種正確的選擇。手術治療在股骨頭壞死的各期，都有相應的手術治療方法。第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死手術治療的科學選擇股骨頭缺血性壞死的手術治療，方法很多，主要可分為保留股骨頭（保頭）和不保留股骨頭，即用人工假體股骨頭置換（換頭）的手術治療。國內外專家均主張早期手術采取姑息手術，即保留股骨頭，如：核心減壓、帶血管骨移植術、血管植人術等，即保留股骨頭的手術治療。第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死手術治療的科學選擇1.鉆孔減壓術，又稱中心減壓術：這種方法可以降低骨內壓，重建血液循環，促進修復過程。適用于早期患者，尤其對年輕病人極具意義，可延遲全髖置換術。對由于各種原因不適于進行較大手術的股骨頭嚴重損害的病人，也可行鉆孔減壓術，但只能作為減輕疼痛的姑息治療。有學者認為，鉆孔減壓術對減輕股骨頭壞死的疼痛癥狀有效，但對控制股骨頭壞死、塌陷與非手術治療并無差別。第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死手術治療的科學選擇2.植骨術：骨移植可刺激股骨頭內血管再生，促進修復和愈合，同時防止股骨頭塌陷，適用于年輕的股骨頭壞死Ⅱ期患者，可延緩病程發展和全髖置換的時間。若結合生長因子或電刺激等促進骨折愈合的方法，可望提高療效。對于鉆孔減壓效果較好的早期股骨頭壞死患者，亦可考慮同時植骨。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死手術治療的科學選擇3.帶血供的骨移植：其治療股骨頭壞死與單純骨移植相比，能更好地促進股骨頭內血管再生，移植骨能更好、更快地與受區骨質融合，較鉆孔減壓術的療效明顯為優，可保護股骨頭的功能，減輕疼痛，可推遲做人工全髖關節置換術。適用于嚴重的股骨頭壞死Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天帶血管蒂骨瓣轉移術帶旋股外側動脈升支髂骨瓣轉移術帶旋股外側動脈臀中肌支大轉子骨瓣轉移術帶帶旋股外側動脈橫支大轉子骨瓣轉移術帶臀上動脈髂骨瓣轉移術帶股方肌骨瓣轉移術帶血管蒂腓骨移植技術

第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死手術治療的科學選擇不保留股骨頭的手術治療：即晚期人工關節置換術治療方法，較常用的有兩種，其一是單純人工股骨頭置換術，是用人工股骨頭假體取代壞死的股骨頭。因使用壽命有限，目前只適用于部分高齡或身體條件較差的患者。其二是人工全髖關節置換術，即用人工假體取代整個髖關節。療效確切，是目前治療股骨頭壞死的常規手術。術后可緩解疼痛，獲得滿意的功能，尤適用于雙側壞死者。但適應癥選擇較嚴格。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死晚期，需接受人工關節置換人工股骨頭表面置換術人工全髖關節置換術人工股骨頭置換術第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死手術治療的科學選擇對于股骨頭壞死，究竟該“保頭”還是“換頭”？這取決于股骨頭壞死的病期，Ⅰ期和Ⅱ期這兩期股骨頭壞死，一般不影響髖關節功能，無論采用藥物或手術治療，絕大多數能夠保住股骨頭。股骨頭壞死發展到Ⅲ期，盡管髖關節功能受到一定程度的影響，如能及時、恰當治療，使骨壞死不再發展，可以保留髖關節大部分功能，保住股骨頭的希望是很大的。如果股骨頭壞死繼續發展，就進入Ⅳ期，髖關節功能會受到嚴重影響，甚至導致髖關節僵直，完全喪失活動能力，到了這種地步，多需“忍痛割愛”，全髖置換術是最佳選擇，人工關節置換術就很難避免了。當然，股骨頭壞死的分期，并非是“保頭”和“換頭”的惟一標準。除身體條件和經濟承受能力外，年齡也是重要因素。因為目前人工股骨頭置換后，其壽命是有限的。有些人在術后7～15年，不得不“二進宮”，這對一個普通百姓而言，無論從心理上和經濟上都是難以承受的。所以對50歲以下的中青年，除特殊情況外，一般不考慮“換頭”或人工全髖關節置換術治療。第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死療效判斷治愈：股骨頭骨密度數值恢復至正常值范圍。

臨床治愈：股骨頭骨密度數值恢復至正常值的70％～90％。

有效：股骨頭骨質高密度區的骨密度數值下降，低密度區的骨密度數值上升。

無效：股骨頭的骨質密度無改善第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死療效判斷金標準是利用X線骨密度掃描檢查，用數字證明股骨頭壞死治療前與治療后改變。這一科學研究改變了股骨頭壞死沒有數字評價的歷史，為股骨頭壞死診斷與治療研究作出貢獻。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死癥預防股骨頭壞死癥預防不難，在日常工作和生活中，或在某些疾病的治療用藥上多加小心注意就行，一般要做到以下幾個方面：1、一定要加強髖部的自我保護意識，走路時要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。在體育運動之前，要充分做好髖部的準備活動。在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活。髖部受傷后應及時治療、切不可在病傷未愈情況下,過多行走，以免反復損傷髖關節。第39頁,共43頁，2024年2月