第2章病例介紹2.1患者的一般資料患者男，20歲，吉林長春，現役軍人，在當地長期居住，無吸毒史，吸煙10年,約每日10支，現未戒煙，無飲酒史。現病史：患者于2021年9月無明顯誘因突然出現左耳耳鳴，呈蟬鳴音，并伴有聽力下降癥狀，頭暈頭痛，就診于當地醫院檢查頭部CT未發現異常，未行特殊治療。隨后患者自覺左耳耳鳴、聽力下降癥狀進行性加重，2022年5月開始出現左側面部、左舌麻木，于聯勤保障部隊980醫院邯鄲院區行MR(提示"左側橋小腦角區占位性病變考慮聽神經瘤”。2022-09-08，15：00門診以"左側聽神經瘤”收入神經外科醫學部二病區。既往史：既往2022年7月于聯勤保障部隊980醫院邯鄲院區行左耳后皮下腫物切除術，否認其他病史及手術史。2.2研究對象檢查項目體格檢查：體溫36.2℃，脈搏80次/分鐘，呼吸18次/分鐘，血壓126/79mmHg。患者自主體位，神志清醒，查體合作。左耳后有一長約3cm手術切口瘢痕。左面部麻木，額紋左側變淺，鼻唇溝左側變淺，示齒時口角向左側偏斜、舌前2/3味覺正常，伸舌右偏，聽力左側減退。實驗室檢查：磁共振(顱腦)檢查提示左側橋小腦角區有類圓形稍長/長TI稍長/長T2信號，DW1呈等信號，其內可見囊性長TI、長T2信號，增強掃描病變實質性部分有顯著的強化，囊性部分未見異常強化，病變大小約為17×17×17毫米（左右×前后×上下），左側聽神經增粗，左側內聽道未見異常強化，鄰近腦橋受壓。耳鼻喉聽力檢查提示左側聽力減退。2.3治療經過2022-09-08，患者以“左側聽神經瘤”收治入神經外科醫學部二病區，醫生查房后，在神經外科護理常規的基礎上采用快速康復護理，做了一系列檢查后，醫生發現患者的情況還算穩定。在沒有明確的手術禁忌證的情況下，我們于2022-09-15完成了一次右側臥位電生理監測下乙狀竇后入路的左耳聽神經腫瘤的切除。術后麻醉未醒，帶氣管插管返回監護室，給予神經外科專科監護治療，隔天返回神經外科二病區，該患者經過圍手術期嚴密觀察及快速康復護理后，術后10天出院，住院時間較短，恢復較快，無并發癥的發生。第3章快速康復護理措施3.1術前護理3.1.1癥狀護理頭暈：囑咐患者盡可能躺在床上；不能單獨外出，護理人員要履行護理職責，不要讓患者獨自一人；病房內應整潔、簡明，地板應干爽，防止患者摔倒、磕碰；不要劇烈晃動頭部，以免出現嚴重的眩暈癥狀，引起顱內壓升高。耳鳴，聽力下降：保持工作場所寧靜，降低或避開強噪音；關心和安慰患者，并與患者積極溝通；幫助患者認識到自身的聽力障礙，減少患者的心理壓力；與患者說話時要耐心，要盡可能的接近患者，并且要站在患者的健康耳旁邊，需要的時候要重復所說的話，這樣才能與患者正常的溝通。顱內壓增高：一定要對患者的病情進行密切的觀察，對意識、瞳孔、生命體征進行1次/1小時到1次/2小時的監測，如果出現了惡化的趨勢，就要及時向醫生匯報，盡早進行治療，這樣才能避免出現腦危象。在醫生的指導下，及時服用甘露醇降低顱內壓，保證每日的尿量不少于600ml；防止傷風、上呼吸道感染、避免劇烈咳嗽；需要在醫生指導下服用開塞露，避免出現嚴重的顱內壓升高，避免出現便秘的情況。3.1.2術前準備（1）術前禁食：護理人員應在術前告知患者改善術前營養的重要性，關注患者喜歡的食物，提供良好的飲食環境，促進食欲，盡量為其提供營養易消化、不易誤咽的糊狀飲食，改善患者的全身營養系統狀態，以提高病人對手術的耐受性；傳統的圍手術期護理常規禁食12h、禁飲6h，而快速康復理念中縮短術前禁食禁飲時間，術前不過早禁食禁飲，術前6h禁固體食物，術前2h可飲糖鹽水（5ml/kg，總量＜300ml）[15]。（2）術前宣教：在手術前，為了緩解患者緊張不安的情緒，需要給患者及家屬做好充分的術前宣教。給予患者聽神經瘤相關知識手冊，讓其了解疾病知識，每天通過在線平臺向患者解釋疾病知識，及時解答患者疑惑，或將有關的教學錄像錄下來，讓病人可以隨時收看，通過多媒體、現場等方式，著重介紹了麻醉、手術和術后康復等內容。術前讓患者戒煙以減少并發癥發生率和死亡率，提高患者各方面的機體功能。詳細指導患者適量活動、術前呼吸訓練、咳嗽排痰，為術后全麻后肺部恢復創造有利條件，并訓練床上翻身、抬臀運動、踝泵運動、上下肢運動、離床時的活動和注意事項等，并告知患者關于術后床上早期功能鍛煉、早期進食及早期下床活動的好處。得益于詳細的術前培訓，患者對手術的恐懼進一步減少，患者以平和的心態接受手術，更好的配合術后治療，縮短住院時間。（3）體位：取頭高位，床頭抬高15°～30°。（4）頭皮處理：剃發后，須以肥皂水及熱水沖洗，并以酒精作消毒劑，防止手術后的傷口及頭部受到感染。（5）手術前的準備工作：摘下可摘的假牙，將有價值的東西放好，并引導患者做好排泄工作；術前30分鐘給予藥物；準備手術所需的藥物，交叉配血單，核磁共振和CT片，病歷等。3.2術中護理快速康復護理認為手術中需注意保溫及優化麻醉方法，避免低體溫導致相關機體應激反應的發生，根據患者具體情況選擇合適的麻醉方案。術后，要與病區護士做好對接工作。在器械護士方面，要與主刀醫生進行密切的合作，要對手術方式、步驟及器械的使用方法了如指掌，及時、準確地傳遞手術器械，術中嚴格遵守無菌操作[16]。在手術過程中，通過對面神經的連續監測，更好的保護病人的神經功能，從而改善病人的生活質量[17]；術中應注意止血，防止手術后傷口出血、血腫形成及對神經的壓迫；預防性應用抗菌藥物，降低手術后感染率[18]。3.3術后護理3.3.1早期進食傳統經口進食理念是需要患者排氣之后，而快速康復理念提倡早期進食。清醒4h后未見惡心、嘔吐等癥狀可嘗試少量多次飲水，由5~10ml開始，每次加量5ml，單次最大量不超過30ml，刺激胃腸功能恢復，術后６~12h進食流質飲食，再到軟食，48h后飲食可基本恢復正常。3.3.2早期活動早期下床活動是快速康復理念中的一部分，術后4h即可進行簡單的床上運動。大部分病人在術后會因為頭暈、傷口疼痛，或者是做完手術后需要靜養，因為心里害怕會碰到傷口，所以不敢進行早期的康復治療。這樣就會出現一些術后并發癥，從而影響病人的恢復速度。所以我們護理人員應幫助患者克服生理及心理方面的原因，為患者每天制定相應的活動計劃：比如指導患者先在床上進行小幅度的肢體主動運動如雙下肢屈曲、踝泵運動、翻身、伸直等[15]。使患者頭偏向健側，取平臥位，在生命體征平穩的情況下可將床頭抬高15度到30度之間，鼓勵病人自行進餐，給予病人支持，讓病人一直手拿支持物，在護士幫助下在床邊做小范圍的運動，可以根據病人每日的生理狀況，進行適當的調節和遞增。3.3.3導管護理快速康復理念指出早期拔出導尿管既可減輕患者留置導尿管的痛苦，緩解患者緊張不適的情緒，也可降低尿路的感染風險。在留置尿管期間做好會陰部的清潔，并在患者清醒后夾閉尿管，待患者有尿意后開放尿管，反復訓練患者膀胱功能，待6h后拔除留置導尿管，拔除尿管后協助其床上使用便盆及尿壺，第二天在協助指導下，可就近上房間內衛生間小便。未按常規留置顱內引流管。3.3.4早期停止輸液快速康復理念提倡不宜輸入過多液體，因為在采用快速康復護理時，強調縮短禁食禁飲的時間，所以不會造成體液失衡，所以在手術中和術后都要嚴格控制體液，同時要注意尿量和血容量的監測，并結合病人的身體狀況，及時調整補充體液的方法。患者術后第三天情況穩定，體溫正常，停用抗生素、止血藥。術后第四天，根據病情減少脫水用藥量。3.3.5潛在并發癥護理（1）面癱[19-20]：觀察患者是否能完成蹙眉、抬額、閉眼、露牙、鼓腮幫等行為。同時，要注意對雙側顏面是否對稱進行觀察，如果患者出現了口角歪斜、流口水等面癱相關的癥狀，患者很容易產生焦慮、緊張、煩躁等情緒，我們要做好耐心的解釋和安撫工作，盡量減輕患者煩躁緊張的心理狀態；不要用涼水沖洗面部，也不要讓空氣直接進入室內；為了促進血液循環，可以用溫濕毛巾對面癱一側進行熱敷，每天2-3次；做好口腔衛生工作，可鼓勵患者嚼口香糖，鍛煉面部肌肉；指導病人進行自我按摩，表情動作訓練，以促進神經功能恢復。（2）腦脊液漏：患者可能出現腦脊液耳漏或傷口處皮下積液等癥狀。負責護理的護士在枕頭下預先鋪上消毒敷料，并隨時更換敷料，以保持敷料的清潔和干燥。如果頭上的繃帶出現滲水現象，要立即向醫生匯報，并予以更換，以免發生感染。要求病人躺在床上，仰臥15~30度，頭部傾斜，直到腦脊液滲漏停止3~5天。（3）肺部感染：因為腫瘤會侵犯到舌咽，所以術后患者的呼吸功能會受到影響，有較高的誤吸風險，還會導致肺炎。護理：要求患者采取健側的臥位，應該經常幫助病人拍打背部，讓病人吐出痰，如果可以的話，可以每2小時幫助病人翻身一次，進行叩背護理，促使病人吐出痰；在醫生的指導下實施霧化吸入護理，稀釋痰液，促進患者咳出痰液[21]。（4）吞咽障礙：腫瘤向下增長時，會壓迫腦神經，在手術中的牽扯會引起損害，使病人在手術后出現吞咽障礙。護理措施：幫助病人采取側臥位，防止誤吸，給病人喂食易消化的食物。對患者的吞咽功能恢復情況進行觀察，在吃飯的時候要為患者采取半坐位，要堅持攝入糊狀食物，并叮囑患者要慢慢進食，預防嗆咳[22]。3.4心理護理3.4.1術前護理因聽神經瘤患者術前聽力下降、耳鳴、頭暈等已經存在較長時間，在就診前患者已有恐懼、焦慮等負面情緒。當得知診斷后，這種不良心理狀態更是繼續惡化。再加之是開顱手術，患者的心理上難免會受到創傷，患者情緒低落，不愿與家屬及醫護人員多交流，術前焦慮。所以進行個體化詳細的術前宣教并且及時給予適當的心理疏導，可以優化患者術前心理狀態，增加患者及家屬圍手術期治療的依從性和積極性。護理人員積極與病人進行溝通，了解病人的焦慮、恐懼，及時進行疏導，關心其睡眠、飲食等情況，同時耐心向病人解釋手術的必要性，介紹手術的可行性及成功案例，鼓勵病人配合手術，指導家屬共同解除病人的思想顧慮及悲觀不安心理，提高依從性。指導患者進行心里自我調節，如聽輕音樂及肌肉放松訓練等。3.4.2術后護理及時告知病人手術效果及腫瘤病理性質，傳達有利信息，以增強康復的信心，固定的管床醫生和責任護士每天到病房有針對性地觀察患者病情變化以及切口情況，并與患者及家屬隨時溝通交流。應多巡視病房，隨時與患者交流術后恢復情況以及后續康復鍛煉流程使患者知曉自身情況，促進患者的積極配合，促進預后進程。3.5健康宣教及出院指導建議病人多吃高熱量、高蛋白、富含纖維素和維生素的食物，多吃一些清淡的食物。適當康復鍛煉，傷口繼續無菌敷料包扎保持傷口干燥清潔，外耳道避免進水，預防感染，待痂自然脫落后再水洗。注意休息，避免劇烈運動，3個月之內禁止乘坐飛機，避免潛水。告知患者病區電話以及每周出診醫生，按時復診，3個月后返院復查頭顱MRI，病情變化或不適，及時來院就醫。發放出院后指導手冊，指導患者用藥、隨訪、居家康復訓練。邀請患者加入聽神經瘤患者互聯網溝通平臺，可以線上及時解答患者疑惑，并通過平臺進行線上病情交流以及電話隨訪并評估術后恢復情況。待患者出院時進行掃碼線上答題，以便記錄患者對此圍術期快速康復護理措施的認可、滿意度及依從性。

第4章快速康復護理對聽神經瘤患者治療效果分析快速康復護理在聽神經瘤及其并發癥的防治中有廣泛的應用前景。通過對患者進行圍術期的一系列的綜合性護理措施。病人可以提前下床活動，減少術后并發癥，加速病人的康復過程，從而提升病人的生活質量，增加病人的順應性和滿意度。4.1快速康復護理術前準備的效果分析在術前，利用健康宣教的方式，向患者解釋與疾病有關的內容，以及對術后的康復治療的安排等，這樣可以讓患者的焦慮、迷茫等不良情緒得到緩解，提高患者的心理狀態，讓患者能夠順利地完成有關的術前準備工作。將術前的禁食禁飲時間縮短，在術前不能過早地進行禁食禁飲，在術前長時間的禁食禁飲，不僅會使患者產生口渴、饑餓等主觀不適感，而且還容易導致胰島素抵抗，血糖紊亂，器官功能下降，術后并發癥增多。已有研究證明縮短開顱手術患者術前禁食禁飲時間，并在術前2h口服一定量碳水化合物可有效改善上述癥狀，縮短住院時間[23]；監督患者禁煙禁酒，可以提高患者術前身體機能。4.2快速康復護理術后護理措施的效果分析在手術后的早期進食可以刺激胃腸道蠕動，讓病人的饑餓感得到顯著的緩解，與此同時，還能夠讓病人的胃腸道功能得到恢復，并且還能夠讓病人得到更多的營養，從而提升身體的免疫力，降低感染和并發癥的發生[24]；快速康復護理宗旨是術后早期床上與下床活動，早期活動可以預防深靜脈血栓形成，促進機體功能恢復；盡快拔出并最少化使用導管，以減少發生感染和其他并發癥的危險。在麻醉清醒后6小時內拔掉導尿管，這樣可以緩解病人的痛苦，減少術后泌尿系統感染的幾率。討論快速康復護理模式是通過在圍術期開展一系列的綜合護理干預，使得患者在手術后可以實現的目標是：縮短圍術期住院時間，減少相關并發癥的發生，最大程度的減輕患者的痛苦，加快患者的康復速度。相對于傳統的護理方式，快速康復護理模式是一種更加全面的護理措施，該模式主要以患者為中心，從術前、術中以及術后等多個方面對患者進行綜合性的護理措施。快速康復護理中的術前護理，能夠有效的提高患者對于病癥情況以及相關治療的熟悉程度，對患者和家屬進行心理疏導以及細致的解釋和安慰，能夠改善患者的焦慮、緊張、不安等不良情緒，可以給予患者極大的心理安慰，并教導、陪伴患者進行術前的各項準備工作，對手術有一定的幫助。術中護理中做好相關麻醉監測、控制術中補液量、控制好手術室的溫度，并要求手術室相關人員按照術中護理框架指標實施全面的術中護理及觀察。在進行了術后護理之后，可以對患者的飲食進行有效地指導，為患者提供身體所需的營養，同時還可以積極地配合相關的早期康復鍛煉，從而讓患者的功能鍛煉和各項機體功能的快速恢復。并可以做好各項并發癥的預防工作，以此來降低患者術后并發癥的發生率，進一步提高患者的康復治療效果以及生存質量。聽神經瘤患者術后并發癥的發生風險較高，且患者多因耳鳴、聽力下降、眩暈等癥狀來醫院就診，這些癥狀在入院檢查前就已經使患者心情低沉、焦慮等，并嚴重影響患者的生活質量，對患者的基本日常生活也造成了一定影響。其次，患者對疾病相關醫學知識的不了解，對手術治療的恐懼和對術后恢復情況的疑惑進一步加劇了心理應激反應，引起自主神經功能紊亂，增加術后并發癥的發生，影響術后康復[25-26]。所以對患者進行圍繞圍術期的綜合性快速康復護理是有一定效果的。通過研究這個病例，體現了“快速康復護理”的理念，充分說明了護理在疾病的預防和術后快速康復中的重要性。我們可以得知影響患者康復的因素有很多，不僅僅是用對藥以及手術的成功與否，而且患者術前的心理活動以及護士和醫生的全面護理也是非常重要的。作為護理人員，我們要對病人給予重視，根據患者不同身體、病癥情況，制訂不一樣的個體化護理措施。在護理過程中，要隨時觀察患者病情變化，預防并發癥的發生，并及時觀察是否存在相關并發癥，在并發癥出現時做好相關處理措施。結論本文從選題背景、國內外研究進展以及聽神經瘤患者圍繞圍術期應用快速康復護理的治療經過、護理措施以及應用效果分析等方面進行報道。通過醫生和護士的有關術前宣教，再加上患者及家屬的配合，術前患者的情緒良好；術中醫生、麻醉師和護士的配合默契，手術完成順利；術后嚴密監測患者病情變化，無相關并發癥的發生。再加上對患者制訂并采用了有關術前、術中以及術后的個體化快速康復護理措施，患者康復良好并短時間內出院。在出院一個月電話隨訪中，患者主述狀態良好，無不良癥狀的發生。本研究旨在分析快速康復護理理念在聽神經瘤圍術期護理中的應用效果，為FTS在神經外科領域臨床實踐中的推廣提供參考。不同的病人制訂不同的個體化快速康復護理方案，確保快速康復護理的正確有效實施。現研究證明，對聽神經瘤患者實施快速康復護理相比較常規護理模式可以使病人盡快恢復健康，降低并發癥的發生率，縮短住院時間，從而提升病人的生活質量。通過報道聽神經瘤患者圍術期的快速康復護理的個案護理，增強了人們對聽神經瘤以及快速康復護理的理解，并為聽神經瘤及神經外科方面的護理工作提供了借鑒。目前國內臨床實施FTS護理范圍有限，在神經外科區域的應用報道下，它在圍術期護理中具有廣闊的應用前景，是今后神經外科圍術期護理發展的一個趨勢和努力方向。 參考文獻[1]陳凜,陳亞進,董海龍,等.加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)[J].中國實用外科雜志,2018,38(1):1-20.[2]施秋桃,覃燕.快速康復理念在臨床外科中的研究進展[J].中外醫學研究,2022,20(11):174-177.[3]KURUCZP,BARANYL,BUCHFELDERM,etal.Endoscopeassistedminimallyinvasivemicrosurgicalremovalofamediumsizedacousticneuroma(T3a)througharetrosigmoidminicraniotomywithpreservationofhearing[J].JournalofNeurologicalSurgeryPartB:SkullBase,2019,80(Suppl3):S276-S278[4]ZanolettiE,MazzoniA,D′AvellaD.Hearingpreservationinsmallacousticneuroma:observationoractivetherapy?Literaturereviewandinstitutionalexperience[J].ActaNeurochir(Wien),2019,161(1):79-83.[5]WuJ,ZhangW,ChenJ,etal.ApplicationofandClinicalResearchonEnhancedRecoveryAfterSurgeryinPerioperativeCareofPatientsWithSupratentorialTumors[J].Frontiersinoncology,2021,11:697699.[6]LochteBC,CarrollKT,HirshmanB,etal.SmokingAsaRiskFactorforPostcraniotomy30DayMortality[J].WorldNeurosurgery,2019,127:e400-e406.[7]馬玉霞.加速康復外科對聽神經瘤患者圍手術期應激反應及臨床價值的研究[D].福州:福建中醫藥大學,2022.[8]王佳峰,葛明華.甲狀腺癌與ERAS:轉變理念,重視技術[J].腫瘤學雜志,2019,25(6):489-491.[9]高玉蘭,耿黎霞,張倩.快速康復外科理念在顱內腫瘤患者圍手術期護理中的應用效果[J].國腫瘤臨床與康復,2019,26(5):617-620.[10]王永媛,魏青.快速康復外科理念下的多模式健康教育在肝膽外科圍術期護理中的應用效果[J].國際護理學雜志,2022,41(13):2451-2455.[11]張凌,李冬青.基于跨學科護理團隊的快速康復護理對全髖關節置換患者術后康復?并發癥及生活質量的影響[J].國際護理學雜志,2022,41(12):2275-2279.[12]李利平.快速康復護理模式在腹腔鏡治療子宮肌瘤圍手術期應用價值分析[J].中華腫瘤防治雜志,2019,26(S):242-244.[13]齊玉.快速康復護理在視網膜脫離患者圍手術期的應用效果研究[D].長春:長春中醫藥大學,2020.[14]陳立華,徐如祥,李運軍,等.微創手術治療聽神經瘤的研究進展[J].中華神經創傷外科電子雜志,2018,4(4):238-242.[15]李成聰,胡兵兵,程宏偉.加速康復外科護理在預防聽神經瘤術后創傷后應激障礙中的應用[J].山西醫藥雜志,2019,48(10):1245-1247.[16]石艷麗.乙狀竇后徑路聽神經瘤切除術圍術期綜合護理的臨床體會[J].全科護理,2017,15(21):2627-2629.[17]ChunhanLiu,YageShen,DongyiHan,DiAnalysisofRelatedFactorsAffectingFacialNerveFunctionafterAcousticNeuromaSurgery[J].ArticleID5194566,6pages.[18]何毅,陶晶晶,肖彬彬等.ERAS理念下的全程導向性管理在聽神經瘤患者圍術期的應用[J].中國醫師雜志,2020,22(8):1126-1129.[19]李雪玲,李京連,付小雪,等.自創面肌操在聽神經鞘瘤術后患者