關于社區慢性病病人的保健與護理慢性病概述慢性病人對個人、家庭和社會的影響慢性病人的自我健康管理社區慢性病人居家護理的應用第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天慢性病概述疾病的概念及分類慢性病的特征導致慢性病發生的各種危險因素慢性病的分類第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天疾病的概念及分類疾病：是機體在外在因素的作用下出現的一定部位的功能、代謝、形態或結構的改變，表現為機體內環境穩定狀態的破壞或偏離正常狀態。分類：急性病：起病急、潛伏期短、癥狀及體征明顯、病情發展快。慢性病：起病緩慢、潛伏期限長、病程遷延、持續時間長、且一般不能完全治愈。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天導致慢性病發生的各種危險因素不良生活習慣環境污染遺傳因素精神心理因素飲食因素：高鹽、高膽固醇以及腌制的食品。吸煙生活及工作壓力大眾媒體對有害品的宣傳經濟的誘惑社會對有害產品的支持第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天慢性病的特征病因復雜，潛伏期與患病時間長；發病初期的癥狀和體征不明顯；不可逆轉的病理變化，不易治愈；癥狀復雜多變，易產生并發癥，需要長時間的治療和護理。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天慢性病的特點發病期：早期發病癥狀體征不明顯，慢性病發病分急性發病和慢性發病。進展期：癥狀體征嚴重程度不斷進展，分快速進展和慢性進展期。緩解穩定期：癥狀體征得到基本控制，病情處于緩解、相對靜止的狀態。復發惡化期：穩定期后，病情突然惡化。第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天慢性病的分類致命性慢性疾病可能威脅生命的慢性疾病非致命性慢性疾病第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天慢性病的流行病學特點慢性病的危險因素日益流行

慢性病相關的醫療費用上升第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天社區衛生服務機構開展慢性病管理的意義有利于利用慢性病的自身特點，提高治療效果有利于降低成本，增強社區居民的健康有利于發揮社區衛生服務機構的優勢，更好地利用衛生資源有利于降低醫療費用第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天社區慢性病管理原則強調在社區及家庭水平上降低最常見慢性病的共同危險因素，進行生命全程預防三級預防并重，采取以健康教育、健康促進為主要手段的綜合措施全人群策略和高危人群策略并重新型慢性病保健模式發展加強社區慢性病防治的行動建立以政策及環境改變為主要策略的綜合性社區行為危險因素干預項目第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天慢性病社區防治策略環境層次：通過政策和監管干預措施共同和中間危險因素的層次：通過人群生活方式干預疾病早期和已明確階段的層次：通過對全人群、高危個體、患者進行臨床干預第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第二節

常見慢性病患者的社區護理與管理第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、高血壓患者的社區護理與管理

高血壓病的流行病學特點患病率逐年升高致殘率和病死率高知曉率、治療率和控制率偏低第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天高血壓病的危險因素不可改變因素遺傳、種族、年齡和性別可改變的危險因素超重和肥胖、膳食高鈉低鉀、吸煙、飲酒、缺少體力活動及心理因素第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

高血壓診斷標準

高血壓的水平也是根據臨床及流行病學資料認為界定的。目前，我國采用國際上統一的標準，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓。根據血壓增高的水平，可進一步分為高血壓第1、2、3級。

高血壓的診斷必須以非服用藥物狀態下2次或2次以上非同日多次重復血壓測定所得的值為依據.。

第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天高血壓的分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天其他危險因素和病史高血壓分級1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素高危高危很高危靶器官損害高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危高血壓患者心血管危險水平分層第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的社區管理高血壓病患者的社區管理內容高血壓篩查建立健康檔案高血壓患者隨訪分類干預實施健康教育方案健康體檢

第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天高血壓篩查流程圖第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者隨訪流程圖第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的健康指導生活方式指導藥物治療的指導直立性低血壓的預防和處理指導血壓監測指導第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、糖尿病患者的社區護理與管理糖尿病的流行病學特點糖尿病已成為發達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性病我國糖尿病的發病特點：城市高于農村；患病率隨年齡增長而升高，女性發病高峰在60歲組，男性發病高峰則在70歲組；近些年的發病有年輕化的趨勢，中年人糖尿病的發病率增長最為迅速，可能與不健康的生活方式有關第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的危險因素不可改變的危險因素遺傳年齡先天的子宮內營養環境不良

可改變的危險因素不良生活方式生物源和化學因素

第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天糖尿病臨床診斷1、有糖尿病癥狀，并且任意血糖≧11.1mmol/L。

2、空腹血糖≧7.0mmol/L。

3、糖耐量試驗2小時血糖≧11.1mmol/L。符合上述標準之一的患者，在另一天重復上述檢查，若仍符合三條標準之一者即診斷為糖尿病。

第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者常見健康問題糖尿病癥狀：無明顯癥狀，僅于健康檢查時發現高血糖；也可表現為典型的“三多一少”癥狀，即多食、多飲、多尿和體重減輕急性并發癥：低血糖、酮癥酸中毒慢性并發癥：心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的社區管理糖尿病患者的社區管理內容糖尿病篩查病人登記分類干預設計\實施干預方案糖尿病患者隨訪生活重建健康體檢復查效果評價第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者社區管理流程第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的健康指導飲食指導運動指導藥物治療指導自我監測與檢查指導足部護理指導低血糖的預防指導心理調適指導第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第三節社區臨終關懷第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、臨終關懷概念臨終關懷（hospicecare）是指通過控制癥狀，給患者提供生理、心理、社會的全面照顧，提高患者的生活質量，在有限的生存期間內保持其舒適和尊嚴，并幫助他們平靜地接受死亡。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、臨終關懷的目標緩解疼痛和其他痛苦癥狀肯定生命并把死亡視為生命的一部分既不加速也不延緩死亡提供生理、心理、社會的全面照顧，支持患者積極、安詳地度過生命的最后一刻幫助家屬度過悲傷期第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、臨終關懷的原則在護理過程中以患者和家屬為單位，并強調患者和家屬的參與強調對患者的全方位的整體照顧，強調多學科協作共同解決問題有效地控制癥狀是臨終關懷的首要工作臨終關懷小組成員應連續評估患者和家屬的需求并提供幫助第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四、臨終關懷的常見模式居家照護模式：終末期患者住在家里，由家屬提供基本的生活照顧，由醫療機構定期巡診，提供幫助住院機構模式：醫院的專科醫生、護士、咨詢師、志愿者等多學科工作人員提供照顧第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天五、臨終患者的健康需求有效控制疼痛保持安全舒適滿足求知心理堅強精神支持死亡準備教育第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天六、臨終患者的常見癥狀及護理疼痛惡心嘔吐躁動呼吸道分泌物排尿異常便秘壓瘡第36頁,共39頁，2024年2月25日