醫(yī)保的條例和制度

制作人：XXX時(shí)間：20XX年X月目錄第1章醫(yī)保的概述第2章城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)第3章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)第4章新型農(nóng)村合作醫(yī)療第5章大病保險(xiǎn)第6章醫(yī)療救助制度第7章總結(jié)01第1章醫(yī)保的概述

醫(yī)保簡(jiǎn)介醫(yī)保是指政府和社會(huì)各界為了保障公民的健康而設(shè)立的社會(huì)保障制度之一。它的目的是為了讓公民在享受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高健康保障水平。

醫(yī)保的種類職工醫(yī)保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城居醫(yī)保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新農(nóng)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病醫(yī)保大病保險(xiǎn)醫(yī)保制度的發(fā)展歷程從單一制向多元化發(fā)展保險(xiǎn)形式的演變0103從城鎮(zhèn)職工到城鄉(xiāng)居民保障范圍的擴(kuò)大02從單位繳費(fèi)到社會(huì)統(tǒng)籌基金來(lái)源的變化世界各國(guó)醫(yī)保制度的比較醫(yī)保問題備受關(guān)注美國(guó)的醫(yī)保制度普及率較高加拿大的醫(yī)保制度國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系英國(guó)的醫(yī)保制度強(qiáng)制性醫(yī)保保障法國(guó)的醫(yī)保制度醫(yī)保的緣由醫(yī)保的出現(xiàn)是為了應(yīng)對(duì)人們?cè)卺t(yī)療方面的需求，并減輕人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)保制度成為了現(xiàn)代社會(huì)必不可少的一部分。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)適用于城鎮(zhèn)職工支付比例：個(gè)人繳費(fèi)8%，單位繳費(fèi)2%至12%報(bào)銷比例：普通門診70%至90%，住院費(fèi)用80%至90%保障范圍：生育、門診、住院、大病城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用于城鄉(xiāng)居民支付比例：個(gè)人和政府各付50%報(bào)銷比例：普通門診30%至60%，住院費(fèi)用70%至80%保障范圍：生育、門診、住院、大病

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別異同點(diǎn)繳費(fèi)方式相同保障對(duì)象不同保障范圍不同醫(yī)保制度的目的醫(yī)保制度的目的是為了保障公民的健康，在衛(wèi)生領(lǐng)域建立起公平、公正、可持續(xù)的保障機(jī)制。在保障公民健康的同時(shí)，也能夠促進(jìn)社會(huì)和諧、穩(wěn)定的發(fā)展。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)政府定額補(bǔ)助政府支持參保農(nóng)民和集體共同繳費(fèi)集體籌資基本醫(yī)療保障和大病醫(yī)療保障保障范圍以基層醫(yī)療服務(wù)為主醫(yī)療服務(wù)02第2章城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

歷史沿革1952年—1978年基本情況1988年—現(xiàn)在發(fā)展階段

醫(yī)保政策的變化自負(fù)比例的改變保險(xiǎn)費(fèi)用的調(diào)整門診、住院醫(yī)療保障的增加保障范圍的擴(kuò)大醫(yī)保支付方式的改變支付方式的改變

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

基金來(lái)源0103

基金使用02

基金管理監(jiān)管體系中央政府地方政府醫(yī)保監(jiān)管部門運(yùn)行效果參保人數(shù)報(bào)銷比例醫(yī)保基金的收支情況

醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行和監(jiān)管運(yùn)行機(jī)制醫(yī)?；鸸芾碇行尼t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保人群城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程可以分為1952年至1978年和1988年至現(xiàn)在兩個(gè)階段。前一時(shí)期的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)起步較早，但保障水平不高；后一時(shí)期隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和發(fā)展，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和水平逐步提高。

醫(yī)保政策調(diào)整的影響醫(yī)保政策的調(diào)整對(duì)參保人員和醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行產(chǎn)生了影響。保險(xiǎn)費(fèi)用的調(diào)整直接影響參保人員的負(fù)擔(dān)，而保障范圍和支付方式的變化則直接影響醫(yī)保基金的運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理城鎮(zhèn)職工和企業(yè)的繳費(fèi)基金來(lái)源醫(yī)?；鸸芾碇行呢?fù)責(zé)管理基金管理用于參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷基金使用

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的管理和支付醫(yī)?；鸸芾碇行?103享受醫(yī)保待遇的城鎮(zhèn)職工參保人群02負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)地方政府負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的籌集和分配管理醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管查處醫(yī)保違規(guī)行為保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系中央政府制定醫(yī)保政策制定醫(yī)?；鹗罩胶饽繕?biāo)統(tǒng)籌醫(yī)保制度03第3章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保政策的制定與實(shí)施如何解決醫(yī)保制度推廣中的瓶頸？初期經(jīng)驗(yàn)與問題新的醫(yī)保政策是否能更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需求？醫(yī)療保險(xiǎn)政策的更新與調(diào)整如何使醫(yī)保支付方式更加便利和高效？醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的方式

支付方式的改革如何使醫(yī)保支付方式更加便利和高效？醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的方式如何優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院制度，提高服務(wù)質(zhì)量？定點(diǎn)醫(yī)院制度的調(diào)整醫(yī)保支付方式的變革對(duì)醫(yī)保制度的發(fā)展有何影響？醫(yī)保支付方式的變革

醫(yī)療保障制度的完善如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)保保障范圍的擴(kuò)大，讓更多人受益？保障范圍的擴(kuò)大如何增加醫(yī)保保障內(nèi)容，滿足人民群眾多元化的需求？保障內(nèi)容的豐富未來(lái)醫(yī)保能否進(jìn)一步提高保障水平，緩解人民群眾看病難的問題？保障水平的提高

基金管理和監(jiān)管醫(yī)保基金的來(lái)源是否足夠廣泛，有沒有被濫用的情況？基金來(lái)源的廣泛性如何規(guī)范醫(yī)保基金管理，防止違規(guī)操作？基金管理的合規(guī)性如何提高醫(yī)保基金的監(jiān)管效果，保障基金的安全和合法性？基金監(jiān)管的有效性

初期經(jīng)驗(yàn)與問題城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障體系中的重要組成部分，其政策制定與實(shí)施需要共同的經(jīng)驗(yàn)與努力。然而，初期的推廣中也遇到了一些問題，例如：醫(yī)保政策不夠明確，定點(diǎn)醫(yī)院缺乏質(zhì)量保障，支付方式不夠便利等等。

醫(yī)療保障制度的完善2016年新發(fā)布的文件將新生兒和70周歲以上的老人納入醫(yī)保范圍保障范圍的擴(kuò)大01032018年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)比例下調(diào)0.5%，減輕了職工的負(fù)擔(dān)保障水平的提高022017年，醫(yī)保新政策將中成藥、西藥、植物提取物、生物制品等11個(gè)品種納入醫(yī)保報(bào)銷范圍保障內(nèi)容的豐富醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的方式醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷方式一直是醫(yī)保制度中的一個(gè)重要問題。在過去，多數(shù)地區(qū)采用的是“先付款，后報(bào)銷”的方式，導(dǎo)致很多人看病不敢就醫(yī)或者因?yàn)闆]有足夠的資金而耗費(fèi)時(shí)間尋找補(bǔ)貼。目前，采用“先報(bào)銷，后付款”的方式，根據(jù)醫(yī)院的診治記錄直接向醫(yī)院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，讓看病的人們少了很多負(fù)擔(dān)。服務(wù)質(zhì)量定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量和質(zhì)量是否能夠滿足人民群眾的需求？醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、規(guī)范性、人文性怎么樣？基層醫(yī)療的發(fā)展水平如何？保障水平醫(yī)保政策覆蓋的范圍是否夠廣？報(bào)銷比例和限額是否合理？醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)是否隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的提高而不斷提高？管理監(jiān)督醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)管是否規(guī)范、科學(xué)、有效？相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督是否嚴(yán)格？反腐敗機(jī)制是否健全、可行？城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施現(xiàn)狀基金充足性基金收入是否充足？資金使用是否透明？資金的穩(wěn)定性如何？定點(diǎn)醫(yī)院制度的調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院制度是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的一個(gè)重要組成部分，是貫徹醫(yī)保政策的重要途徑。通過制定嚴(yán)格的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量和質(zhì)量，可以保證看病人民群眾的合法權(quán)益，同時(shí)也可以切實(shí)維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)院的聲譽(yù)。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院制度進(jìn)行了一系列的調(diào)整和優(yōu)化，以保證其更好地為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?；饋?lái)源的廣泛性城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來(lái)源是多種多樣的，包括政府撥款、個(gè)人繳費(fèi)、城鄉(xiāng)居民救助、社會(huì)捐款等多種形式。為了保證基金來(lái)源的廣泛性，同時(shí)也避免基金被濫用、浪費(fèi)，相關(guān)政策、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)必須要嚴(yán)格制定和執(zhí)行。通過規(guī)范基金來(lái)源，讓基金的使用更加合理、穩(wěn)定、透明，可以有效保障醫(yī)保體系的健康和可持續(xù)發(fā)展。

04第4章新型農(nóng)村合作醫(yī)療

發(fā)展歷程2003年走出困境2005年-2017年加快發(fā)展

基本保險(xiǎn)制度2003年-2005年建立和改進(jìn)2006年-至今保障和完善

支付方式的變革由先付后報(bào)改為先報(bào)后付住院費(fèi)用支付方式0103采用網(wǎng)上報(bào)銷、自助報(bào)銷等方式創(chuàng)新報(bào)銷方式02由三級(jí)審核改為二級(jí)審核報(bào)銷程序簡(jiǎn)化效果評(píng)估與問題分析2009年以來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民全面實(shí)現(xiàn)覆蓋醫(yī)保支付比例逐步提高，覆蓋范圍逐步擴(kuò)大有效提高保障水平異地就醫(yī)、大病保險(xiǎn)等問題待解決問題和挑戰(zhàn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的未來(lái)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的重要制度之一，為了更好地保障農(nóng)民的健康，未來(lái)需要加強(qiáng)和完善制度建設(shè)，解決當(dāng)前存在的問題，使制度更加健全、可持續(xù)。05第5章大病保險(xiǎn)

歷史沿革1989年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于實(shí)行城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的通知》起步階段1998年頒布《城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)條例》等文件，逐步覆蓋城鄉(xiāng)居民深入推進(jìn)

大病保險(xiǎn)政策制定和實(shí)施2003年《國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》設(shè)計(jì)和完善政策2007年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》推進(jìn)政策實(shí)施

大病保險(xiǎn)政策的完善和調(diào)整2016年國(guó)務(wù)院決定將大病保險(xiǎn)納入醫(yī)保體系，逐步將保障范圍擴(kuò)大到所有城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民保障范圍的擴(kuò)大2018年國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》強(qiáng)化保障內(nèi)容2019年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平的意見》提高保障水平

大病保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)管建立了中央和地方兩級(jí)大病保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)，并加強(qiáng)了基金管理和監(jiān)管基金管理和監(jiān)管體系建設(shè)基金來(lái)源包括個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼、社會(huì)捐贈(zèng)等，基金主要用于大病保險(xiǎn)賠付和管理基金來(lái)源和使用加強(qiáng)基金效果評(píng)估，逐步實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)覆蓋全民、保障水平穩(wěn)步提高的目標(biāo)基金運(yùn)行效果評(píng)估

大病保險(xiǎn)的好處為參保人員提供了一項(xiàng)重要的醫(yī)療支出保障，減輕了大病醫(yī)療的負(fù)擔(dān)減輕負(fù)擔(dān)0103大病保險(xiǎn)的推廣和覆蓋，對(duì)于醫(yī)院的建設(shè)、設(shè)備更新等也有一定的促進(jìn)作用，對(duì)于提高醫(yī)療水平也有一定的幫助提高醫(yī)療水平02大病保險(xiǎn)對(duì)于疾病的巨大費(fèi)用支出，提供了一種更加穩(wěn)妥的保障，增強(qiáng)人們的安全感增強(qiáng)安全感商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍廣，可覆蓋一些門診治療和住院治療費(fèi)用保障金額較少，賠償比例一般在50%左右按月繳費(fèi)，保障期限靈活公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是指企業(yè)職工和公務(wù)員的醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍相對(duì)廣泛，包括門診和住院等多方面基本不用繳費(fèi)，全額由企業(yè)或政府負(fù)擔(dān)社會(huì)救助由政府提供的救助措施主要面向一些困難群體，覆蓋范圍有限賠償金額相對(duì)較少，有一定的局限性大病保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)的比較大病保險(xiǎn)主要面向大病特藥、罕見病等高額費(fèi)用，保障范圍窄保障水平較高，賠償比例高達(dá)80%以上按年度統(tǒng)計(jì)，保費(fèi)相對(duì)較低大病保險(xiǎn)的未來(lái)發(fā)展隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的不斷完善，大病保險(xiǎn)將會(huì)發(fā)揮更加重要的作用。未來(lái)，大病保險(xiǎn)可能會(huì)面臨更多的挑戰(zhàn)，但是也將為人們的健康提供更加全面和保障性的服務(wù)。

大病保險(xiǎn)的不足大病保險(xiǎn)的保障范圍有限，主要面向的是高額費(fèi)用的大病和特藥保障范圍有限目前，大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源單一，主要依靠個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼資金來(lái)源單一各地大病保險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)不一，可能會(huì)影響到參保人員的利益賠付標(biāo)準(zhǔn)不一目前，大病保險(xiǎn)的管理和監(jiān)管還存在一些不足，可能會(huì)影響到保障水平和資金的使用效率管理和監(jiān)管不足結(jié)語(yǔ)大病保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，針對(duì)大病和特殊疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用提供了有力的保障。然而，在大病保險(xiǎn)的發(fā)展中，我們也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到其中存在的一些問題和不足，并積極探索解決之道，為日益完善的醫(yī)療保障體系做出貢獻(xiàn)。06第6章醫(yī)療救助制度

歷史演變醫(yī)療救助政策的實(shí)施和醫(yī)療救助制度的完善是醫(yī)保制度發(fā)展的必然結(jié)果。從新中國(guó)成立到現(xiàn)在，我國(guó)醫(yī)療救助制度不斷完善，形成了一整套醫(yī)療救助體系，為有困難的人群提供了必要的救助和保障。

醫(yī)療救助的保障范圍困難群眾、低保家庭、農(nóng)村五保戶、烈士家屬等醫(yī)療救助的適用范圍包括醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)、診療費(fèi)等醫(yī)療救助的保障內(nèi)容符合救助條件、在救助范圍內(nèi)、繳納了醫(yī)保費(fèi)等醫(yī)療救助的申請(qǐng)條件

醫(yī)療救助的救助形式針對(duì)突發(fā)性疾病或意外事件，提供一次性資助臨時(shí)救助特殊情況下的重大疾病或醫(yī)療費(fèi)用較高的救助特別救助針對(duì)生活困難或長(zhǎng)期慢性病的醫(yī)療救助常規(guī)救助

醫(yī)療救助的資金來(lái)源財(cái)政預(yù)算撥款、社會(huì)捐贈(zèng)、醫(yī)?；鸾Y(jié)余等醫(yī)療救助基金的來(lái)源0103醫(yī)?；鹬饕糜趫?bào)銷參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助基金主要針對(duì)困難群體提供救助和保障醫(yī)保基金與醫(yī)療救助基金的區(qū)別02由當(dāng)?shù)孛裾?、醫(yī)保等部門共同管理和使用醫(yī)療救助基金的管理對(duì)于社會(huì)增強(qiáng)了社會(huì)保障體系的完善減輕了社會(huì)治理壓力提高了民生福祉對(duì)于國(guó)家體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)愛提升了國(guó)家形象和信譽(yù)促進(jìn)了國(guó)家可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)療救助制度的重要性對(duì)于個(gè)人提供了必要的醫(yī)療保障緩解了生活負(fù)擔(dān)促進(jìn)了社會(huì)公平結(jié)語(yǔ)醫(yī)療救助制度是醫(yī)保制度的重要組成部分，是保障社會(huì)公平、促進(jìn)民生福祉的重要舉措。未來(lái)，我們需要根據(jù)實(shí)際情況和需求，不斷完善醫(yī)療救助制度，讓它能夠更好地服務(wù)于人民群眾，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全面小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)。07第7章總結(jié)

醫(yī)保制度的優(yōu)點(diǎn)覆蓋范圍廣，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、新農(nóng)合等保障全面保障范圍廣制定國(guó)家藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，控制醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)用可控醫(yī)保卡和社?？ńy(tǒng)一管理，方便操作和管理操作簡(jiǎn)單

醫(yī)保制度的缺陷醫(yī)保報(bào)銷比例較低，難以滿足患者需求保障水平低醫(yī)保對(duì)藥品和治療方式限制過多，不利于新技術(shù)和新藥品的推廣不合理報(bào)銷