2024年DRGs醫保付費相關知識培訓1目錄DRGs醫保付費概述DRGs分組與編碼規則數據采集、報送與審核流程醫保付費核算方法改革2目錄監管機制完善與風險防范措施總結回顧與展望未來發展3DRGs醫保付費概述014DRGs（DiagnosisRelatedGrou…DRGs是一種將具有相似臨床特征和資源消耗的疾病進行分類的方法，旨在通過統一的分組標準實現醫療資源的合理配置和費用控制。要點一要點二發展歷程DRGs起源于美國，經過多年的發展，已成為國際上廣泛應用的醫療管理工具。近年來，我國也開始引入DRGs，并在醫保付費等領域進行探索和應用。DRGs定義與發展歷程5傳統的醫保付費方式存在諸多弊端，如按項目付費容易導致過度醫療、費用控制不力等問題。因此，需要引入更加科學、合理的付費方式來優化醫療資源配置，提高醫保基金使用效率。改革背景實施DRGs醫保付費方式改革，有利于實現醫療資源的合理配置、控制醫療費用不合理增長、提高醫療服務質量和效率，同時也有助于推動公立醫院改革和醫保制度的可持續發展。改革意義醫保付費方式改革背景及意義6DRGs在醫保付費中應用價值實現精細化管理DRGs通過對疾病進行分類和分組，實現了對醫療資源的精細化管理，有助于提高醫?；鸬氖褂眯屎凸芾硭?。控制醫療費用不合理增長DRGs付費方式通過設定合理的付費標準，有效控制了醫療費用的不合理增長，減輕了患者和社會的經濟負擔。促進醫療機構服務質量提升DRGs付費方式鼓勵醫療機構提高服務質量和效率，減少不必要的檢查和治療，從而提高了患者的滿意度和信任度。推動公立醫院改革實施DRGs醫保付費方式改革，有助于推動公立醫院內部管理、運行機制等方面的改革，促進醫院向精細化、專業化方向發展。7DRGs分組與編碼規則028010203將臨床過程相似的疾病歸為一組，便于評估和管理。臨床過程相似性原則同一組內的疾病應具有相似的資源消耗，如檢查、治療、藥品等。資源消耗相近性原則分組應考慮醫療機構的實際情況，確保分組具有可操作性。分組具有可操作性原則疾病診斷相關分組（DRGs）原則903統一編碼標準制定統一的編碼標準，確保不同醫療機構之間的數據可比性和交換性。01采用國際疾病分類（ICD）編碼DRGs分組采用國際通用的ICD編碼，確保與國際接軌。02細化到亞目級別編碼應細化到亞目級別，以更準確地反映疾病的臨床特點和資源消耗。編碼規則及標準10

常見誤區與注意事項避免過度分組應避免將臨床過程差異較大的疾病歸入同一組，以免影響評估的準確性。注意編碼的準確性編碼人員應具備專業的醫學知識，確保編碼的準確性。關注數據的質量和完整性醫療機構應建立完善的數據質量管理體系，確保數據的質量和完整性。同時，應關注數據的動態變化，及時調整分組和編碼規則。11數據采集、報送與審核流程0312包括患者的基本信息、疾病診斷、手術操作、藥品使用、檢查檢驗、醫療費用等全方位的醫療數據。采集范圍確保數據的完整性、準確性、及時性和一致性，以支持DRGs醫保付費的精準測算和決策分析。數據要求數據采集范圍及要求13通過指定的醫保信息系統或數據交換平臺，實現醫療機構與醫保部門之間的數據報送和共享。醫療機構應按照規定的時限要求，及時完成數據采集、整理和報送工作，確保數據的時效性和準確性。報送途徑及時限規定時限規定報送途徑14審核標準制定統一的數據審核標準，包括數據的完整性、準確性、合規性等方面，以確保數據質量符合DRGs醫保付費的要求。審核流程建立多級審核機制，包括醫療機構自查、醫保部門初審、專家復審等環節，確保數據的真實性和可靠性。同時，建立問題反饋和整改機制，對審核中發現的問題及時進行處理和改進。數據審核標準與流程15醫保付費核算方法改革0416服務質量參差不齊由于按項目付費只關注單個項目的價格，缺乏對醫療服務整體質量的考量，容易導致服務質量參差不齊，影響患者就醫體驗。費用控制困難傳統按項目付費模式下，醫院和醫生為了增加收入，可能存在過度檢查、過度治療等行為，導致醫療費用不斷上漲，醫?；鹬С鰤毫υ龃?。資源配置不合理傳統付費模式下，醫院和醫生更傾向于提供高利潤的服務項目，可能導致資源配置不合理，一些必要的醫療服務得不到充分保障。傳統按項目付費存在問題分析17DRGs（DiagnosisRelatedGroups）即疾病診斷相關分組，是一種根據病人年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入若干個診斷相關組，然后決定應該給醫院多少補償的方法。DRGs分組原理基于DRGs的預付制核算方法是以病例組合為基礎，通過科學測算制定出每一個病組的付費標準，醫保機構按照病人所屬病組向醫院支付費用。這種方法將醫療服務從“按項目付費”轉變為“按病組付費”，實現了醫保付費方式的精細化、科學化管理。預付制核算方法基于DRGs的預付制核算方法介紹18加強病案首頁質控確保病案首頁填寫完整、準確，為DRGs分組提供準確依據。優化病案管理流程建立高效的病案管理流程，確保病案及時歸檔、編碼和上傳至醫保系統。強化臨床路徑管理通過臨床路徑管理規范醫生的醫療行為，減少不合理收費和過度醫療現象的發生。加強成本核算與控制建立精細化成本核算體系，控制醫療成本不合理增長，提高醫院經濟效益和管理水平。預付制下醫院內部管理策略調整19監管機制完善與風險防范措施0520明確各級醫保監管部門的職責和權限，形成權責清晰、分工明確的監管體系。加強部門間協作，建立跨部門、跨地區的聯合監管機制，實現信息共享和協同行動。推動醫保監管部門與醫療機構、藥品供應企業等相關方的合作，共同維護醫?；鸢踩?。監管部門職責劃分及協作機制建立21

風險識別、評估和預警體系建設建立完善的風險識別機制，運用大數據、人工智能等技術手段，對醫?；鹗褂们闆r進行實時監測和分析。構建風險評估模型，對潛在風險進行量化評估，為風險處置提供依據。設立風險預警系統，對異常數據進行及時預警，防范欺詐騙保行為的發生。2201制定嚴格的違規行為處罰措施，對欺詐騙保等違法行為進行嚴厲打擊，形成高壓態勢。02加強典型案例的宣傳和剖析，發揮警示教育作用，提高醫療機構和參保人員的守法意識。03推動建立醫保領域信用體系，將違規行為納入信用記錄，實施聯合懲戒。違規行為處罰措施及典型案例剖析23總結回顧與展望未來發展0624DRGs醫保付費基本概念和原理01深入講解了DRGs（診斷相關組）醫保付費的定義、原理和實施意義，使學員對DRGs有了更全面的認識。DRGs醫保付費實施步驟和流程02詳細介紹了DRGs醫保付費的實施步驟和流程，包括病例分組、權重賦值、費率測算等關鍵環節，使學員對DRGs付費有了更清晰的了解。DRGs醫保付費的優缺點及挑戰03客觀分析了DRGs醫保付費的優缺點及面臨的挑戰，如數據質量、分組標準、醫療行為變化等問題，使學員對DRGs付費有了更深入的思考。本次培訓重點內容回顧25加深了對DRGs醫保付費的理解通過本次培訓，學員們對DRGs醫保付費的原理和實施步驟有了更深刻的理解，對DRGs付費的優缺點及挑戰也有了更清晰的認識。提高了實際操作能力通過案例分析和模擬演練，學員們掌握了DRGs醫保付費的實際操作技能，為今后的工作打下了堅實的基礎。增強了團隊協作意識在培訓過程中，學員們積極參與討論和交流，分享了各自的經驗和看法，增強了團隊協作意識和溝通能力。學員心得體會分享26未來發展趨勢預測未來，DRGs醫保付費將與其他支付方式如按病種付費、按人頭付費等相結合，形成多元化的醫保支付方式，以滿足不同醫療服務的需求