四川省護理質量控制中心

醫療護理員管理質量評價標準醫院/科室： 檢查者： 檢查日期：檢查項目醫院結果科室及結果I-1組織領導II-1專職部門和人員負責管理II-2分管部門負責人定期召開會議、聽取意見I-2規范管理II-3有陪護服務機構的管理制度II-4有醫療護理員管理制度II-5有健全醫療護理員監管機制II-6有護理員護理規范并定期修訂II-7有護理員服務收費標準，且收費合理、規范II-8有護理員投訴管理制度及流程II-9根據工作量和患者需求科學配置護理員數II-10持證上崗率達100%11-11建立崗位責任制，明確護理員崗位職責、工作標準、服務質量考核標準II-12建立完善的醫療護理員培訓體系（師資體系、培訓計劃、培訓大綱、考核評價）II-13定期對護理員進行在職培訓及培訓效果評價II-14定期對護理員的工作量、服務質量、患者滿意度等要素進行綜合考評II-15對護理員服務質量考核結果有數據統計與分析整改，體現持續質量改進II-16建立護理員信用記錄I-3優化服務II-17細化病患陪護等級的分級標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示并遵照落實II-18患者的陪護等級與患者的病情、自理能力及患方需求相符合II-19按照合同（協議）履行生活服務、臨床輔助照護服務、溝通等工作職責II-20定期開展患者及家屬滿意度評價及分析，體現持續改進II-21定期開展醫護人員對護理員的滿意度評價及分析，體現持續改進II-22公示投訴渠道、投訴電話II-23專人負責處理投訴II-24對投訴事件進行自查、講評、總結、改進I-4信息管理II-25有統一的投訴管理記錄，記錄完整、規范，定期歸類整理II-26陪護服務機構管理文件保存完整，一個合同周期結束后2年內可查II-27建立護理員人事檔案息-28建立服務過程中的管理檔案（如服務合同/協議、滿意度評價表、服務質量評價表等）II-29信息管理規范，確保患者及家屬，醫院相關信息不外泄I-5措施保障II-30落實《勞動法》中規定的護理員合法權益II-31建立穩定的護理員隊伍II-32病患服務陪護機構或醫療機構應減少護理員從事非陪護服務工作內容指標計算公式：持證上崗率（％）=考核合格持證護理員數/考核培訓總護理員數*100%四川省護理質量控制中心住院患者壓力性損傷預防與管理質量評價標準文件編號：ZLBZ-TA004護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門： 受檢科室： 檢查日期： 檢查人：檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.有效落實預防壓力性損傷的制度流程2.選擇合適的評估工具進行風險識別3.對每位患者進行壓力性損傷風險評估4.按風險程度及病情變化進行動態評估5.風險評估分值與患者實際病情相符6.高風險,^有警示標識7.配備預防壓力性損傷的設備材料8.醫護人員能正確選用預防壓力性損傷的設備材料9.有風險的患者每日皮膚檢查，尤其是受壓區域10.至少每2小時翻身一次11.保持床單位平整、干燥、無屑12.做好失禁和潮濕管理12.1使用PH弱酸性/中性清洗液12.2皮膚清潔干燥12.3使用皮膚屏障產品13.加強營養管理13.1個體化營養指導13.2壓力性損傷高風險患者有營養相關指標監測14.患者/家屬知曉壓力性損傷預防相關知識15.每次換藥時對壓力性損傷的愈合進行評估16.對壓力性損傷風險管理有檢查、分析與反饋17.有住院患者壓力性損傷發生率數據指標收集分析與改進落實率接受檢查者簽名一、檢查說明.符號意義：“J”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及..檢查頻率：根據醫院及科室的實際情況決定檢查頻率。.樣本量：（1）根據醫院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統計學相關要求2；）（依次抽取危重患者、一級護理患者、活動受限患者。二、指標計算公式.患者入院時壓力性損傷風險評估率=入院8小時內完成風險評估人數/抽查總人數X100%。.住院患者院內壓力性損傷發生率（％）=同期住院患者壓力性損傷新發病例數/統計周期住院患者總數X100%。.壓力性損傷管理落實率（）;檢查完全正確（或完整）項目數總、的檢查項目數不適用項目數*100%。.單項正確或完整率％）:各單項檢查結果正確（或完整）人數（總的檢查人數不適用人數）X100%。

四川省護理質量控制中心預防中心靜脈導豺相關血流感染護理管理質量評價標準文件編號：ZLBZ-TA014護理質量評價標準制訂日期：2018.05修訂日期：第0次修訂檢查部門： 受檢科室： 檢查日期： 檢查人：檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.CVC/PICC置管1.1按CVC/PICC置管操作流程置管1.2嚴格執行手衛生1.3選擇正確的消毒劑進行皮膚消毒1.4最大化無菌屏障1.4.1醫生：①口罩②圓帽③無菌隔離衣④無菌手套1.4.2護士：①口罩②圓帽③無菌隔離衣④無菌手套1.4.3患者：無菌鋪巾從頭到腳全身覆蓋1.5選擇最佳穿刺部位1.6無菌敷料覆蓋穿刺部位2.CVC/PICC導管維護2.1按CVC/PICC導管維護流程維護導管2.2嚴格執行手衛生2.3每日評估留置導管的必要性2.4每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性2.5無菌敷料覆蓋穿刺部位2.6敷料無污染、潮濕或脫落2.7使用正確的消毒劑進行皮膚消毒2.8操作過程中嚴格執行無菌技術3.接觸/連接無針接頭前用酒精棉片/棉簽摩擦消毒接頭10-15秒4.有中心靜脈導管相關血流感染發生率統計分析與改進落實率查者簽接受檢名一、檢查說明.符號意義：“J”表示正確（或完整），各項完全相符；X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。.檢查頻率：根據醫院及科室的實際情況決定檢查頻率。3,樣本量：根據醫院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統計學相關要求。二、指標計算公式1,中心靜脈導管相關血流感染發生率（％=同期中心靜脈導管相關血流感染發生例次/統計周期內中心靜脈導管留置總日數*1000%。。2.預防中心靜脈導管相關血流感染護理管理落實=率檢查完全正確（或完整）項目數/（總的檢查項目數-不適用項 目數）X100%。3,單項正確或完整率（％）;各單項檢查結果正確（或完整）人數/（總的檢查人數-不適用人數）X100%。.CVC/PICC置管操作落實率（％）;檢查完全正確（或完整）項目數/CVC/PICC置管總的檢查項目數*100%。.CVC/PICC導管維護落實率（％）;檢查完全正確（或完整）項目數/CVC/PICC導管維護總的檢查項目數*100%。優質護理服務評價標準（總分200分，醫院00分，病房100分，總余醫院得分*50肌病房得分*50里）醫院名稱醫院級別編制床位數張實際床位 張全院護士總數人執業護士數（護理崗位工作的護士） 人全院執業醫生數 人全院護理單元總數個，其中開展優質護理的普通護理單元數個、特殊護理單元數（如手術室、供應室、門急診、血透室等）—檢查醫院護理部主任簽名： 聯系電話： 郵箱：評價對象評價項目評價內容分值得分評價方式醫院層面1.組織領導（9分）1.1成立以一把手院長任組長的“示范工程”活動領導小組3查看資料訪談院領導訪談護理部主（副）任1.2院領導定期進行行政查房、召開會議、聽取意見31.3院領導層面共同研究解決護理改革的有關問題32.工作計劃（7分）2.1將優質護理服務工作納入醫院護理工作年度計劃3查看資料+訪談護理部主（副）任+訪談科護士長、護士長、護士2.2有落實計劃的時間安排、具體措施和負責人，措施有效且可行43.規范管理（42分）3.1全面推行責任制整體護理，建立健全確保責任制整體護理有效落實的相關制度3查看資料3.2定期修訂完善各類疾病護理常規23.3定期修訂完善臨床護理服務規范標準23.4建立崗位責任制，明確各級各類護理崗位職責、工作標準、護理質量考核標準23.5結合醫院護理工作實際與特點，優化護理文書格式，簡化書寫23.6依據護理工作量和患者病情科學配置護士，病房實際開放床護比三1:0.42查看資料訪談護理部主（副）任3.7一級護理患者數量較多的病房，護士配置適當增加23.8護理部掌握全院護理崗位及護士分布情況并合理調配33.9有條件的醫院可以建立機動護士人力資源庫，保證應急需要和調配23.10科護士長、病房護士長在片區、病房層面合理調配護士2查看資料+訪談科護士長/護士長3.11績效考核辦法科學可行，體現多勞多得、優績優酬3查看資料訪談護理部主（副）任訪談護士3.12根據護士工作量、質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評33.13將考評結果與護士薪酬分配、晉升、評優等相結合43.14護士的薪酬分配向護理工作量大、風險較高、技術性強的崗位傾斜43.15建立分級質控體系，定期開展護理質控3杳看資料3.16對質控結果有數據統計與分析整改，體現持續改進3訪談護理部主（副）任4.優化服務（28分）4.1建立日間護理模式，制定工作流程和標準，開展日間手術5查看資料+現場查看4.2開展出院患者隨訪，出院患者隨訪率至少達到50%5查看資料4.3建立完善的護理員管理制度，嚴格限定崗位職責3查看資料+訪談護士長+訪談護理員（如無護理員，止匕2項直接得分）4.4護理員須經專業培訓，僅能協助護士從事非技術性護理工作34.5定期開展出院患者滿意度調查，調查內容客觀，調查資料可信度高2查看資料訪談護士長訪談護士4.6對出院患者滿意度調查進行統計分析，制定并采取可持續改進措施24.7出院患者滿意度不斷提高24.8定期開展護士滿意度調查，調查內容客觀，調查資料可信度高24.9對護士滿意度調查結果進行統計分析，制定并采取可持續改進措施24.10護士滿意度不斷提高25.措施保障（14分）5.1落實《護士條例》中規定的護士合法權益，同工同酬4查看資料現場查看訪談護士5.2充實并穩定臨床一線護士隊伍，臨床護士占全院護士比例》95%45.3減少病房護士從事非護理工作，為患者提供直接護理服務35.4護理信息化助力醫院臨床護理和護理管理工作3

檢查對象檢查項目檢查內容分值得分評價方式病房層面1.病房管理（8分）1.1病房環境安靜、整潔、安全、有序4現場查看1.2不依賴家屬陪護或自聘護工，陪護率逐步下降42.服務公示（10分）2.1細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示并遵照落實52.2患者的護理級別與病情和自理能力相符53.責任制整體護理（28分）3.1落實責任制整體護理，每名患者均有相對固定的責任護士對其負責7現場查看訪談患者訪談護士訪談護士長3.2患者知曉自己的責任護士73.3履行基礎護理、病情觀察、治療、溝通、健康指導和心理支持等工作職責73.4臨床護理充分體現專科特色，注重人文關懷74.護士使用（28分）4.1病房實際開放床護比三1:0.46查看資料訪談護士訪談護士長4.2每名責任護士平均負責患者數量不超過8個54.3兼顧臨床護理工作需要和護士意愿，合理排班64.4對護士進行分層使用，排班體現能級對應64.5護士排班有利于責任護士為患者提供全程、連續的責任制護理55.文書書寫（8分）5.1結合專科護理工作特點，設計表格式護理文書、簡化書寫4現場查看5.2護士每班書寫時間不超過30分鐘46.滿意度（18分）6.1定期開展出院患者滿意度調查，調查內容客觀，調查資料可信度高3查看資料訪談護士長訪談護士6.2對出院患者滿意度調查進行統計分析，制定并采取可持續改進措施36.3出院患者滿意度不斷提高36.4定期開展護士滿意度調查，調查內容客觀，調查資料可信度高36.5對護士滿意度調查結果進行統計分析，制定并采取可持續改進措施36.6護士滿意度不斷提高3優質護理開展情況★醫院取得了哪些成效？★醫院存在哪些問題和困難？檢查者簽名： 檢查時間：

四川省民營醫院護理管理指導調研表醫院名稱（蓋章）醫院級別編制床位數張實際床位張全院護士總數人 有執業資格人數:人執業護士數（護理崗位工作的護士）人全院執業醫生數人醫護比（1:X）醫院床護比（1:X）實際護患比（1:X）醫院使用護理質量評價標準來源于：口醫院自行制定標準□四川省2014或2018版護理質量評價標準口國家標準DJCI標準護理質量敏感指標采集（國家12項指標）：□是口否項目結果存在問題有無口部分護理管理組織體系護理工作規劃及年度工作計劃護理質量與安全管理委員會院-科-病區護理質量與安全管理小組護理質量與安全管理工作計劃護理質量檢查標準及質量檢測指標每月對護理質量與安全管理自查、分析、整改護理工作制度、常規和操作規程依法執業，特殊護理崗位人員資質符合要求護理人員在職繼續教育計劃護理人員在職繼續教育培訓實施并