第十七章外科急腹癥病人的護理外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴重危害甚至死亡。

一、外科急腹癥的常見原因1.腹腔內臟器急性炎癥

如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。

2.胃腸急性穿孔

如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。

3.空腔臟器梗阻或擴張

如膽結石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結石等。

4.腹腔臟器破裂或扭轉

5.腹腔內血管病變

如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等。

如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉等。

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護理評估：方法：“十問，九查、八輔檢”十問：腹痛的誘因，發作的方式，部位，性質，程度，消化道伴隨癥狀，其他伴隨癥狀，診斷經過，月經史，既往史九查：一般情況，生命體征，腹部的視診、觸診、叩診，聽診，皮膚鞏膜，直腸指診，婦科檢查。八輔檢：實驗室、X線，B超，CT或MRI，內鏡，血管造影，腹腔穿刺或灌洗，腹腔鏡檢查。

身體評估二、腹痛的部位及范圍

1.腹痛開始的部位或最顯著的部位一般就是病變器官的部位，且范圍越大提示病情越重。但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當刺激波及壁腹膜時，疼痛才轉移到或反映到病變器官所在部位即轉移性腹痛，如急性闌尾炎的轉移性右下腹痛。腹臍闌尾炎的轉移性右下腹疼痛2.腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。

3.腹痛的同時其他部位也發生疼痛即牽涉痛。是某個內臟病變產生的痛覺信號被定位于遠離該內臟的身體其他部位。研究認為其原因是有關痛覺的內臟傳入纖維和牽涉痛區傳入纖維進入了脊髓的同一節段，并發生突觸聯系，從而使大腦判斷錯誤。如膽囊炎、膽石癥常表現有右肩或右肩胛下角處疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。腎、輸尿管結石向下腹、腹股溝區或會陰部的放射痛等。

4.外傷后腹痛，外力作用處或腹壁擦傷處可能就是損傷臟器所在處。三、腹痛的性質

持續性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續性刺激所致；潰瘍病穿孔可引起化學性腹膜炎而呈刀割樣銳痛；當空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征常是持續性疼痛，陣發性加劇。陣發性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等；但麻痹性腸梗阻以持續性脹痛為特征，膽道蛔蟲病常表現間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。

一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。多數疾病的腹痛與病情呈正相關，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發展嚴重，但腹痛表現不很明顯。

四、腹痛的程度

五、腹痛的伴隨癥狀

1.嘔吐2.腹脹3.大便4.其他

腹痛初起常因內臟神經末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發生了腸絞窄等情況。

腹脹逐漸加重，應考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發生了麻痹性腸梗阻。

肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型癥狀之一；腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或粘液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。

①發熱：腹痛后發熱，表示有繼發感染。②黃疸：可能系肝膽疾患或繼發肝膽病變。③血尿：應考慮泌尿系損傷、結石等疾病。六、腹部體征

1.注意觀察腹部形態及腹式呼吸運動，是否出現腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2.腹部壓痛處常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發病灶處。觸及腹部包塊時，注意部位、大小、形狀、質地、活動度等，并結合其他表現或檢查以區別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉、尿潴留等。

3.胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音；膈下感染于季肋區叩痛明顯。4.腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發生時腸鳴音減弱或消失。5.直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性粘液應考慮腸管絞窄等。

七、各科急腹癥的鑒別內科急腹癥特點肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牽涉痛；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。特點是：①常伴有發熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但一般先發熱或先嘔吐，后才腹痛，或嘔吐腹痛同時發生；②腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕。無明顯腹肌緊張；③查體或化驗、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。

婦科急腹癥特點①以腹部或盆腔內疼痛為主；②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經史、月經不規則，或與月經周期有關。如育齡婦女月經周期前半期可發生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發生黃體破裂出血；月經周期后延且本次血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發熱、白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉有腹部腫塊史，突發劇痛。③婦科檢查可明確疾病診斷。外科急腹癥特點①一般先有腹痛，后出現發熱等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③常可出現腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現。穿孔性病變八、病理變化的比較炎癥性病變出血性病變梗阻性病變絞窄性病變4/3/202425炎癥性病變:

常見于急性闌尾炎、急性膽囊炎等。

（1）一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續性。（2）體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增高。（3）有固定的壓痛點，可伴反跳痛和肌緊張。根據腹痛部位和性質，并結合病史和其他表現及輔助檢查等可明確診斷。4/3/202426穿孔性病變:腹內空腔臟器的穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔等

（1）腹痛突然，呈刀割樣持續性劇痛。（2）迅速出現腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著。（3）有氣腹表現：如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。（4）有移動性濁音，腸鳴音消失。依據病史，選擇腹腔穿刺等有助于診斷。4/3/202427出血性病變:腹內實持臟器破裂出血或腸系膜血管出血。如外傷性肝、脾破裂或腸系膜血管破裂等

（1）多在外傷后迅速發生，也見于肝癌破裂出血。（2）以失血表現為主，常導致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。（3）腹腔積血在500ml以上時可叩出移動性濁音。（4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時給予腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查將有助于診斷。4/3/202428梗阻性病變:腹內臟器的空腔管道梗阻。如腸梗阻、膽道或輸尿管梗阻等（1）起病較急，以陣發性絞痛為主。（2）發病初期多無腹膜刺激征。（3）結合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征，以及有關輔助檢查。將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計。4/3/202429絞窄性病變:腹內臟器發生動脈血供障礙時稱絞窄。如腸扭轉、腸套疊或腸系膜血管栓塞（1）病情發展迅速，常呈持續性腹痛陣發性加重或持續性劇痛。（2）容易出現腹膜刺激征或休克。（3）可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現。（4）根據病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確診斷。4/3/202430外科常見急腹癥的鑒別方法病名

癥狀

查體肝破裂有外傷史，右季肋部持續疼，右肩牽扯性疼痛右上腹壓痛，肌緊張，出血嚴重可致休克脾破裂有外傷史，左上腹痛，出血多致腹膜炎，可呈休克狀態腹部壓痛，肌緊張，出血嚴重可致休克急性闌尾炎開始上腹部或臍周痛，數小時后轉移到右下腹痛(轉移性右下腹痛）右下腹有壓痛，反跳痛。急性胰腺炎突然發病，左中上腹劇烈疼痛，持續性加重，向左肩或腰背部放射左上腹壓痛呈帶狀，血及尿淀粉酶升高4/3/202431急性梗阻性化膿性膽管炎有Reynolds五聯征：

Charcot三聯+神志改變+休克劍突下或右上腹部可有不同程度壓痛或腹膜刺激征。胃、十二指腸穿劇烈刀割樣持續痛，以上腹為主，嚴重者呈休克狀態全腹壓痛、反跳痛，板樣腹，肝濁音界消失腸梗阻陣發性腹痛，伴惡心嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣腹部膨隆，腸鳴音改變，全腹壓痛，有時摸到腫塊泌尿系結石陣發性絞痛于腹直肌外側緣向下腹部放射患側深壓痛4/3/202432膽道蛔蟲病劍突下陣發性鉆頂樣絞疼。間歇期可平息如常劍突下偏右有時有深壓痛（體征輕微）急性膽囊炎常在脂餐或飽餐后右上腹持續性疼痛，并向右肩部背放射早期Murphy征陽性膽管結石及急性膽管炎有典型的Charcot三聯征：腹痛、寒戰高熱和黃疸劍突下偏右有深壓痛，腹膜刺激征不明顯。糞色變淺，尿呈茶色等。處理原則1非手術治療①嚴密觀察生命體征和腹部體征的變化②禁食，胃腸減壓，糾正水電解質失衡③解痙及抗生素治療④動態檢測各項輔助檢查結果2手術治療4/3/202434常見護理診斷1、焦慮或恐懼：與突然發病、劇烈疼痛、緊急手術、擔心預后等因素有關2、疼痛：與腹腔炎癥、出血、穿孔、梗組或絞窄等因素有關3、體溫過高：與腹腔器官炎癥或腹腔感染等因素有關4、有體液不足的危險：與禁飲食、嘔吐、胃腸減壓等因素有關5、潛在并發癥：腹腔膿腫、低血容量性休克或感染性休克。4/3/202435護理措施1、嚴密觀察病情變化：2、半臥位3、禁飲食4、胃腸減壓：急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者須行胃腸減壓5、輸液或輸血：防治休克，維持體液平衡，糾正營養失調。6、抗感染：遵醫囑使用抗生素。7、疼痛護理：8、心理護理：9、做好急癥術前準備10、做好護理記錄生命體征及神志變化；腹部癥狀與體征變化；動態實驗室檢查結果及特殊檢查結果；記錄液體出入量；注意：外科急腹癥患者在沒有明確診斷之前，應嚴格執行四禁