介入室醫療護理質量管理一質量持續改進小組、組長：組員：二、質控小組職責負責介入室醫療護理質量控制及持續改進。每周自查自評一次，針對存在問題進行討論、分析原因、根據討論結果提出整改意見、制定改進措施。每月總結采取改進措施后的效果，并做好記錄，以達到醫療護理質量持續改進的目的。三、具體分工全面負責介入室醫療護理質量管理及技術指導。負責介入室醫療質量管理。負責介入室護理質量管理。四、具體質控措施（一）醫療質量管理：另打印（二）護理質量管理：另打印.護士工作紀律：護士實行24h值班制。按周排班表安排進行值班，值班護士必須按照醫院統一要求著裝上崗，堅守護理崗位，認真履行崗位職責，遵守勞動紀律，不擅遲到、脫崗，調班須經護士長或代護士長同意。根據手術時間的長短決定下班時間，周工作時間控制在40h左右。非常規工作日護士24h帶手機值班，護士接到手術預約電話后，必須在手術前30min到位做好手術準備及迎接病人。.護理技術管理：由護士長或指定人員對新入科的護士進行技術培訓與考核。每月至少組織科內業務學習一次。遇有引進新儀器、器械及產品，必須經過培訓后方可使用。每年進行護理基礎及專科理論考核一次、進行專科護理操作。（三）登記本管理：有護理質量檢查記錄本、診療用品清潔消毒工作記錄本、消毒液更換及監測記錄本、空氣消毒記錄本、毒麻藥清點記錄本、毒麻藥使用記錄本、搶救車物品、藥品清點記錄本、護理不良事件記錄本、醫療廢物交接登記本、植入性醫療材料使用記錄本、醫療耗材請領記錄本、日用品請領記錄本、護士排班本。各登記本按要求登記、保存、備查。（四）耗材等物資管理每月統計物品、耗材使用量，并及時補充基數。每月檢查物品、耗材的有效期，保證無過期物品，減少浪費，保證病人醫療安全。（五）物價與工作量管理每月統計工作量并上報。隨時與物價部門取得聯系，保證及時準確執行物價政策。（六）醫療護理安全管理環境安全：物品固定放置，不影響病人行走；走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標志，防止病人滑倒，跌傷。向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作，落實手術床、平車、輪椅安全護理措施，并向病人做好解釋，防墜床，跌倒等意外事件發生。防火：室內一律不準吸煙，禁止使用酒精燈及點燃明火，以防失火。嚴格執行儀器操作規程，防止電器使用不當，電源短路。防火通道保持通暢，有明顯的標志，不堆、堵雜物。消防設施應完好齊全（如滅火筒等）。有火災應急預案。醫護人員能熟練應用消防設施和熟知走火通道。有停電的應急措施，病房應備應急燈或其它照明設施。有停電的應急預案。氧氣安全：氧氣裝備掛有“防熱、防火、防震、防油”標志，對用氧病人宣教，有停氧的應急預案。（七）設備、儀器保管使用設備儀器應執行“四定”制度，即額定數量、定位放置、定人負責、定期檢查。設保管員，每周負責檢查儀器設備的性能、數量、定點位置、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊。建立資料檔案，內容包括：原始的使用說明書及有關資料；原始操作方法的依據；操作程序；記錄使用重要儀器情況；記錄維修維護情況。使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。不熟悉機器性能者，不許隨便操縱儀器。如需對醫生、護士、實習生培訓等，須經科負責人同意，并在專職人員指導下方可使用。重要儀器設備做到班班清點，保持清潔、干燥、性能良好，需要維修的儀器有標識并及時送修，且須交接班，準備替代品。（八）急救物品、藥品管理：所有救器械專人保管，定期保養，保持性能良好。一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借，所有搶救設施處于應急狀態。藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。急救車內的急救物品、器材每日檢查一次，并記錄簽名，做到帳物相符。無菌物品須注明滅菌日期及有效期。搶救完畢做好物品清理消毒。急救物品、藥品的準備要適用于專科急救。（九）醫院感染管理：介入室分為無菌區、清潔區、污染區。手術間、無菌儲物間設在無菌區；辦公室、敷料室、洗滌室、器械室、復蘇室設在清潔區；內走廊為清潔區；外走廊、病人廁所為污染區。不同室間有門相隔。介入室消毒防護要求：進入介入室必須更換鞋、衣褲、帽，介入室內的鞋與外出鞋應分區放置。嚴格控制非本室工作人員進入，需要進入時必須更換室內鞋、戴口罩。嚴禁非手術人員進入操作室。醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。有呼吸道感染、手部外傷、皮膚病的醫務人員不宜參加手術。手術室器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒；血壓袖帶每周至少清潔一次。嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。環境清潔：每天第一臺手術前，濕擦去除所有平面上得灰塵；手術過程清除溢出物，收好感染性廢物；手術后，現場清潔手術臺等；一天手術結束，清洗所有儀器、器具、地板、墻壁等。治療臺每天治療開始與結束分別用0.5%含氯消毒劑擦拭消毒一次。介入室操作室地面應濕式清掃，至少每天2掃2拖，拖地用0.5%含氯消毒劑，遇血液或分泌物污染時及時予消毒劑消毒。各室專用拖布，標記明確，分開清洗和設置，定期消毒。介入室操作室每天07:00與19:00分別進行臭氧電子消毒機空氣消毒一次，每次30min；操作過程操作室連續換氣。每月進行操作室空氣細菌學監測一次。對特殊感染病人及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。導管儲存柜、無菌物品專柜放置，標識清楚，每周擦拭清潔一次。醫療廢物與生活垃圾應分開裝運；