關于老年肺炎的經驗性治療引起老年人死亡的主要原因第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天肺炎的發病率和死亡率第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天老年人與青年人肺炎病原菌的變化第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

第一部分社區獲得性肺炎(CAP)的經驗治療第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天影響經驗性治療的綜合因素考慮當地、當時病原菌流行情況根據臨床資料判斷可能的病原菌對病情嚴重性的判斷考慮有無基礎疾病第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天社區獲得性肺炎病原學肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌革蘭陰性腸桿菌金黃色葡萄球菌厭氧菌病毒非典型病原菌肺炎支原體肺炎衣原體軍團菌混合感染第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天影響經驗性治療的綜合因素考慮當地、當時病原菌流行情況根據臨床資料判斷可能的病原菌對病情嚴重性的判斷考慮有無基礎疾病第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1、肺炎鏈球菌肺炎CAP最常見病原體，占30%到70%。典型的表現為肺實變、寒戰，體溫>39.4℃，多汗和胸膜疼痛。老年患者臨床表現隱匿、常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎X線表現為肺葉、肺段的實變。第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

2、

流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%-20%，老年人和COPD患者常為高危人群。發病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發病者有發熱、咳嗽和咳痰。COPD患者起病較為緩慢，表現為原有咳嗽癥狀的加重。聽診：散在或局限的干、濕啰音，大片實變體征者少見。胸部X線表現：3/4呈支氣管肺炎的改變，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天重癥CAP的一個重要病原體，發生率為1%～5%；流行性感冒時金葡菌感染的發生率達25%。呼吸困難和低氧血癥較常見，死亡率30%，住ICU的金葡菌CAP患者，死亡率為64%；機械通氣者，死亡率可達90%。胸片：為多發性肺段性浸潤或大葉性炎癥改變。初期為片絮狀陰影，隨后密度增高，出現蜂窩狀透亮區或空洞，炎癥陰影周圍出現一個或多個肺氣囊，出現空洞，也可累及胸膜。3、金黃色葡萄球菌肺炎第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天4、革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中，革蘭氏陰性菌感染約占20%；病原菌包括：肺炎克雷白桿菌、不動桿菌屬、變形桿菌、沙雷菌屬；肺炎克雷白桿菌所致的CAP較為危重。易發生于洶酒者、慢性呼吸系統疾病患者和衰弱者。有明顯中毒癥狀，典型膠凍狀痰不多見。胸片：多變，右肺、雙下肺和上葉后段為好發部位，早期為小葉浸潤，后期迅速擴展為大葉實變和膿腫形成，因其炎性滲出液多粘稠而重，故葉間裂常常呈弧形下垂，葉間隙可膨出。第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原有心肺疾病、糖尿病和腎衰者的危險性增加。有短暫的不適、發熱、寒戰和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困難。肺外癥狀：胃腸道癥狀顯著，惡心和腹痛多見，可有腹瀉和黃疸。急性精神神志變化。急性腎衰、腎小球腎炎。心肌炎、心包炎。50%有低鈉血癥；胸片：肺泡型、斑片狀、肺葉段狀分布或彌漫性肺浸潤，難以與ARDS區別。胸腔積液相對較多。可發生進行性呼吸衰竭，約15%病例需機械通氣。5、軍團菌肺炎第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天6、肺炎衣原體肺炎（1）占CAP的5％～15％，肺炎衣原體感染所致的病例相對較輕，死亡率較低。臨床表現為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。主要癥狀：發熱、咳嗽，肺部濕羅音。反復感染常見，常與其它病原菌發生混合感染，特別是肺炎鏈球菌。第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，可為致死性的。可能參與COPD發病。重癥COPD的肺炎衣原體感染百分比為71％，中等程度COPD衣原體感染為46％。肺炎衣原體培養、DNA檢測、PCR、血清學可提示肺炎衣原體感染存在。最佳的診斷方法為恢復期較急性期血標本抗體滴度升高4倍，有PCR或培養的證據。6、肺炎衣原體肺炎（2）第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天7、肺炎支原體肺炎（1）老年CAP患者中占2％～30％不等。有發熱、寒戰、頭痛和咽痛等前驅癥狀，后有干咳或粘液樣痰。咳嗽夜間為重。肺外表現：溶血性貧血、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹及多種神經性綜合征。第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天7、肺炎支原體肺炎（2）實驗室檢查：支原體培養、血清學檢查、PCR。IgM、IgG滴度在多數病例中升高，抗體反應常常出現在癥狀出現后7～10日，約3周達高峰。胸部X線變化線形態多樣，可呈模糊的羽毛狀或均勻的陰影，近肺門區陰影濃密，向肺野外逐漸變淺，邊緣不清，可呈游走性。少部分病變呈多發的斑片狀陰影，X線陰影約2周左右開始消退。第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天影響經驗性治療的綜合因素考慮當地、當時病原菌流行情況根據臨床資料判斷可能的病原菌對病情嚴重性的判斷考慮有無基礎疾病第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CAP患者需要住院治療的指標（1）年齡＞65歲有基礎疾病COPD、支氣管擴張、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、營養不良、腦血管疾病、脾切除術后等。第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CAP患者需要住院治療的指標（2）體檢發現呼吸頻率≥30次/分；舒張壓≤60mmHg或收縮壓＜90mmHg；脈搏≥125次/分；體溫＜35或≥40℃；神志改變；肺外部位感染的證據。第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CAP患者需要住院治療的指標（3）實驗室檢查包括白細胞數＜4×109/L或＞30×109/L或白細胞絕對計數＜1×109/L。PaO2＜60mmHg或Pco2＞50mmHg。有腎功能異常的證據，Cr＞1.2mg/dl或BUN＞20mg/dl。有預后不好的胸片提示如有2或2個以上的肺葉受累；出現空洞；病變迅速的擴展和出現胸腔積液。紅細胞壓積＜30%或血紅蛋白＜9mg/dl。有膿毒血癥或臟器功能不全的表現如代謝性酸中毒或凝血機制異常。第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天呼吸頻率>30次/分；低氧血癥：PaO2

/FiO2

<250mmHg;需要機械通氣支持；胸部X線顯示多個肺葉的浸潤影；休克：收縮壓<90mmHg,舒張壓<60mmHg;需要血管加壓藥物支持>4小時以上；少尿。重癥CAP的臨床定義第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天影響經驗性治療的綜合因素考慮當地、當時病原菌流行情況根據臨床資料判斷可能的病原菌對病情嚴重性的判斷考慮有無基礎疾病第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天基礎疾病與病原菌（1）青霉素耐藥和耐藥肺炎球菌：年齡>65歲，3月內有β-內酰胺類藥物治療史，慢性酒精中毒史，免疫缺陷疾病（包括應用皮質激素治療），多種內科疾病史，有日間監護中心內兒童接觸史。第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天基礎疾病與病原菌（2）革蘭氏染色陰性腸道細菌：養老院病人，潛在的心肺疾病，多種內科疾病，近期抗生素治療史。銅綠假單胞菌：結構性肺疾病（支氣管擴張），皮質激素治療（潑尼松>10mg/日），近一月廣譜抗生素治療>7天，營養不良。第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CAP患者分入4組I組：門診病人，無心肺疾病，無修正因子。II組：門診病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIA組：輕-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIB組：輕-中度住院病人，無心肺疾病，無修正因子。IVA組：重度住院病人（ICU），無銅綠假單胞菌危險。IVB組：重度住院病人（ICU），有銅綠假單胞菌危險。

第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第一組：門診患者，無心肺疾病，無危險因素第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第二組：門診患者，伴心肺疾病，有/無危險因素第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第三組：住院患者，未住入ICU第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第三組：住院患者，未住入ICU第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第四組：住入ICU的患者第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第四組：住入ICU的患者第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天是否患有肺炎？是否應用CAP指南不適用CAP指南考慮其它診治方法，如COPD估計病情嚴重程度是否適合門診治療？輕度肺炎中度住院治療重度需住ICU抗生素經驗治療病原學確定治療后改善無改善或出現并發癥CAP診療流程圖第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第二部分醫院內獲得性肺炎的經驗性治療第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天院內獲得性肺炎病原菌革蘭陰性腸桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷白桿菌金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌厭氧菌病毒軍團菌卡他莫拉氏菌B組鏈球菌第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天醫院獲得性肺炎(NP)的病原菌

(39thICAAC,1999)有危險因素：（腹部手術、誤吸〕 上述菌＋厭氧菌有危險因素：

(昏迷、頭部創傷、糖尿病、腎功衰)—G＋，金葡菌無危險因素：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MRSA大腸桿菌克雷伯菌腸桿菌屬其它腸桿菌科第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天NP的病原菌

(39thICAAC,1999)有危險因素：（長期在ICU、長期抗生素治療)

MRSA多重耐藥的G－b有危險因素：

(大劑量激素治療)綠膿桿菌軍團菌第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天院內獲得性肺炎病人分類:(1)無特異性危險因素、輕中度肺炎，發病時間不論早晚；(2)有特異性危險因素，輕中度HAP，(3)嚴重HAP伴危險因素；或無危險因素，晚期發病。第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天*入院后<5天起病的HAP，病原菌為流感桿菌、肺炎鏈球菌和對甲氧西林敏感的金葡菌。*≥5天，EGNB的比例提高。肺炎鏈球菌和流感桿菌占31%，革蘭氏陰性桿菌占24%，金葡菌10%。綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見的致病菌。1．輕度-中度HAP第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天①新近胸腹手術，氣道異物患者，除核心病原菌外，還有厭氧菌存在。此類病人的厭養菌培養陽性率達1/3。②在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。③長期住院，或用過大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐藥綠膿桿菌和不動桿菌。④糖皮質激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細胞下降等影響機體免疫力的因素會造成軍團病菌感染。2.輕度-中度HAP伴有危險因素第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天3.重度HAP：ICU易發生，特別是氣管插管病人(1)無危險因素重度HAP如發生于早期且無危險因素時，為核心致病菌感染。見于急診手術、急性嚴重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。核心致病菌是流感桿菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。隨著時間推移，EGNB感染上升。入院≥5天的重度HAP，病原體：為核心致病菌+高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌-綠膿桿菌和不動桿菌，及MRSA。第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

(2)存在危險因素①引起金葡菌感染的因素：年齡<25歲、近期創傷、糖皮質激素治療和昏迷。②易感染綠膿桿菌的因素有：用過糖皮質激素、營養不良、肺實質破壞性疾病（如支氣管擴張），長期住院和機械通氣等。③菌血癥性綠膿桿菌感染的HAP：機體免疫功能嚴重低下者-如腫瘤、化療引起的白細胞下降者中常見；④在通氣機相關肺炎的感染中，多種細菌混合感染占40%，已用過抗生素的病人更容易感染綠膿桿菌和不動桿菌。

第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

重度HAP指標

入住ICU呼吸功能衰竭-需機械通氣或需FiO2>35%以維持SaO2

>90%影像學進展迅速，多葉肺炎或肺浸潤性空洞嚴重低血壓性膿毒血癥和/或晚期臟器功能衰竭休克（收縮壓<90mmHg，或舒張壓<60mmHg）需用升壓藥>4小時尿量<20ml/小時或4小時內尿量<80ml（除非另有原因）需要血透的急性腎功能衰竭第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

HAP的經驗性抗生素治療疾病嚴重程度；危險因素；特殊病原體；HAP發生時間等來選擇。第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疾病嚴重程度危險因子HAP發生時間推薦處理方法輕～中度重度是否任何時間11～4天〉4天HAP否是任何時間任何時間ATS1ATS2ATS1ATS3ATS3HAP處理流程圖第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天表1：輕-中度HAP，無特殊危險因素，發病時間不定或早期嚴重的HAP

核心病原菌

核心抗生素腸桿菌科---革蘭氏陰性細菌-大腸桿菌-克雷白氏菌-變形桿菌-粘滯沙門氏菌·第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素-頭孢呋辛:1.5g,IVQ8h或-頭孢塞肟1～2g,IVQ8h或-頭孢唑肟1g,Q12h·第四代頭孢菌素(cefepime)·β-內酰胺十β-內酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦)若青霉素/頭孢菌素過敏對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌-氟喹諾酮類(如果不是肺炎鏈球菌，選用環丙沙星)或肺炎鏈球菌

-林可霉素/氨曲南聯合用藥流感嗜血桿菌第46頁,共50頁，2024年2月25日，星期天表2:輕一中度HAP，伴有危險因素，發病時間不限

核心病原菌+

核心抗生素厭氧菌（近期腹部手術、有胃內容物吸入）林可霉素600mg,IVq8h或β-內酰胺十β-內酰胺酶抑制劑：哌拉西林-他唑巴坦4.5g,IVQ6h-