危重病患者的血流動力學監測

focusonPiCCO危重病患者的血流動力學監測

focusonPiCCO血流動力學監測增加患者病死率ConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,ThomasC,HarrelFEJr,WagnerD,DesbjensN,GoldmanL,WuAW,CaliffRM,FulkersonWJJr,VidailletH,BrosteS,BellamyP,LynnJ,KnausWA.Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA1996;276(11):889-897血流動力學監測增加患者病死率ConnorsAFJr,S精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”危重病者血流動力學監測-ppt課件血流動力學監測為何不能改善預后不恰當的適應癥PAC的副作用或并發癥獲得數據的方法不正確儀器定標錯誤,或傳感器位置錯誤獲得的數據不能反映血流動力學狀態錯誤使用數據(對數據的解讀錯誤)作出治療決定前未考慮其他相關因素CXR,尿量,血清白蛋白采用的治療措施無效或有害無需血流動力學監測時未及時拔除PAC血流動力學監測為何不能改善預后不恰當的適應癥PAC的使用減少:Illinois,USAAppavuS,CowenJ,BunyerM.Theuseofpulmonaryarterycatheterizationhasdeclined.CriticalCare2005;9(Suppl1):P69(DOI10.1186/cc3132)PAC的使用減少:Illinois,USAAppavuPAC的使用減少:Illinois,USAAppavuS,CowenJ,BunyerM.Theuseofpulmonaryarterycatheterizationhasdeclined.CriticalCare2005;9(Suppl1):P69(DOI10.1186/cc3132)PAC的使用減少:Illinois,USAAppavu臨床評價vs.血流動力學目的:評價肺動脈導管(PAC)得到的血流動力學指標是否能夠改變患者的治療設計:前瞻性觀察患者:103例留置PAC的患者方法:插管前,請醫生對一些血流動力學指標的范圍,診斷及治療方案進行預測插管后,復習患者病例,記錄插管時及置管8小時內的血流動力學EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553臨床評價vs.血流動力學目的:評價肺動脈導管(PAC)臨床評價vs.血流動力學EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553臨床評價vs.血流動力學EisenbergPR,Ja臨床評價vs.血流動力學結 果留置PAC后計劃治療方案需要改變 58%應用未預計到的治療方案 30%EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553臨床評價vs.血流動力學結 果EisenbergPR,臨床評價vs.血流動力學結 論單純根據臨床表現難以準確預測血流動力學指標PAC監測數據通常能夠改變治療方案EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553臨床評價vs.血流動力學結 論EisenbergPR,血流動力學數據的解釋臨床場景(n=44)心臟外科術后 16ARDS 9全身性感染 9心源性休克 5其他情況 5SquaraP,FourquetE,JacquetL,BroccardA,UhligT,RhodesA,BakkerJ,PerretC.Acomputerprogramforinterpretingpulmonaryarterycatheterizationdata:resultsoftheEuropeanHEMODYNresidentstudy.IntensiveCareMed2003;29:735-741血流動力學數據的解釋臨床場景(n=44)SquaraP血流動力學數據的解釋SquaraP,FourquetE,JacquetL,BroccardA,UhligT,RhodesA,BakkerJ,PerretC.Acomputerprogramforinterpretingpulmonaryarterycatheterizationdata:resultsoftheEuropeanHEMODYNresidentstudy.IntensiveCareMed2003;29:735-741血流動力學數據的解釋SquaraP,FourquetE血流動力學數據的解釋SquaraP,FourquetE,JacquetL,BroccardA,UhligT,RhodesA,BakkerJ,PerretC.Acomputerprogramforinterpretingpulmonaryarterycatheterizationdata:resultsoftheEuropeanHEMODYNresidentstudy.IntensiveCareMed2003;29:735-741血流動力學數據的解釋SquaraP,FourquetE血流動力學參數改變治療決定SquaraP,BennettD,PerretC.Pulmonaryarterycatheter:doestheproblemlieintheusers?Chest2002;121:2009-2015血流動力學參數改變治療決定SquaraP,BennettICU患者的輸液治療輸液治療的決定因素臨床經驗中心靜脈壓或肺動脈楔壓BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的輸液治療輸液治療的決定因素BoldtJ,Le臨床判斷缺乏準確性:PAWP01015191915100預計PAWP(mmHg)測定PAWP(mmHg)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553NochangeinplannedtherapyaftercatheterizationChangeinplannedtherapyaftercatheterization臨床判斷缺乏準確性:PAWP01015191915100預0臨床判斷缺乏準確性:CO04.57.0預計CO(L/min)測定CO(L/min)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-5534.57.00臨床判斷缺乏準確性:CO04.57.0預計CO(L/m臨床判斷缺乏準確性EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553臨床判斷缺乏準確性EisenbergPL,JaffeAHowgoodareourclinicalskills?CardiacoutputWedgepressureConnors(NEJM‘83)ICUpts44%

42%Eisenberg(CCM‘84)ICUpts50%33%Bayliss(BMJ‘83)CCUpts71%62%Howgoodareourclinicalskil臨床判斷缺乏準確性ClinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatientsEisenbergPR,etal.CritCareMed1984;12:349Assessinghemodynamicstatusincriticallyillpatients:Dophysiciansuseclinicalinformationoptimally?ConnorsAF,etal.JCritCare1987;2:174TherapeuticimpactofPACintheICUSteingrub,etal.Chest1991;99:1451PACincriticallyillpatients:Aprospectiveanalysisofoutcomechangesassociatedwithcatheter-promptedchangesintherapyMimozOetal.CritCareMed1994;22:573Hemodynamicandpulmonaryfluidstatusinthetraumapatient:areweslipping?VealeWNJr,etal.AmSurg.2005;71:621臨床判斷缺乏準確性Clinicalevaluationc臨床判斷缺乏準確性醫生常常相信自己的判斷,但自信與準確性之間并無相關性與經驗較少的醫生相比,盡管有經驗的醫生更為自信,但他們的判斷并不準確醫生不應盲目根據自己對心臟功能的判斷,作為治療決策的依據DawsonNVetal.Hemodynamicassessmentinmanagingthecriticallyill:isphysicianconfidencewarranted?MedDecisMaking1993;13:258-266臨床判斷缺乏準確性醫生常常相信自己的判斷,但自信與準確性之臨床判斷血流動力學的準確性臨床判斷血流動力學的準確性臨床重要的血流動力學參數SquaraP,BennettD,PerretC.Pulmonaryarterycatheter:doestheproblemlieintheusers?Chest2002;121:2009-2015臨床重要的血流動力學參數SquaraP,Bennett心臟手術后患者的血流動力學監測問卷調查(39個問題)血流動力學監測容量替代正性肌力藥物/升壓藥物輸血德國的80個ICU主任問卷回收率69%KastrupM,MarkewitzA,SpiesC,CarlM,ErbJ,Gro?eJ,SchirmerU.Currentpracticeofhemodynamicmonitoringandvasopressorandinotropictherapyinpost-operativecardiacsurgerypatientsinGermany:resultsfromapostalsurvey.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2007;51(3):347-358.心臟手術后患者的血流動力學監測問卷調查(39個問題)Kast心臟手術后患者的血流動力學監測KastrupM,MarkewitzA,SpiesC,CarlM,ErbJ,Gro?eJ,SchirmerU.Currentpracticeofhemodynamicmonitoringandvasopressorandinotropictherapyinpost-operativecardiacsurgerypatientsinGermany:resultsfromapostalsurvey.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2007;51(3):347-358.心臟手術后患者的血流動力學監測KastrupM,Mark英格蘭與威爾士ICU的CO監測技術EsdaileB,RaobaikadyR.SurveyofcardiacoutputmonitoringinintensivecareunitsinEnglandandWales.CriticalCare2005;9(Suppl1):P68(DOI10.1186/cc3131)英格蘭與威爾士ICU的CO監測技術EsdaileB,Ra英格蘭與威爾士ICU的CO監測技術CO監測技術

2種69%首選經食道多普勒監測CO41%常規監測ScvO220%EsdaileB,RaobaikadyR.SurveyofcardiacoutputmonitoringinintensivecareunitsinEnglandandWales.CriticalCare2005;9(Suppl1):P68(DOI10.1186/cc3131)英格蘭與威爾士ICU的CO監測技術CO監測技術2種EsdAreWeUsingPACCorrectly?AreWeUsingPACCorrectly?PAWP測定中的技術問題MorrisAH,ChapmanRH,GardnerRM.Frequencyoftechnicalproblemsencounteredinthemeasurementofpulmonaryarterywedgepressure.CritCareMed1984;12(3):164-170PAWP測定中的技術問題MorrisAH,ChapmanPAWP測定中的技術問題MorrisAH,ChapmanRH,GardnerRM.Frequencyoftechnicalproblemsencounteredinthemeasurementofpulmonaryarterywedgepressure.CritCareMed1984;12(3):164-170WPinitial–WPconfirmed=116mmHgRange(-13,+22)PAWP測定中的技術問題MorrisAH,ChapmanPAWP測定中的技術問題MorrisAH,ChapmanRH,GardnerRM.FrequencyofwedgepressureerrorsintheICU.CritCareMed1985;13(9):705-708PAWP測定中的技術問題MorrisAH,ChapmanPAWP測定中的技術問題MorrisAH,ChapmanRH,GardnerRM.FrequencyofwedgepressureerrorsintheICU.CritCareMed1985;13(9):705-708PAWP測定中的技術問題MorrisAH,ChapmanICU醫生缺乏PAC的相關知識目的:評價歐洲國家ICU醫生對PAC相關知識的了解程度設計:調查問卷背景:86個歐洲大學及非大學醫院ICU對象:從兩個歐洲危重病醫學會目錄中選取134個ICU.其中86個ICU的535名醫生參加問卷調查干預:在每個ICU中,所有醫生均被要求同時完成一項調查問卷,包括31個多選題,涉及床旁留置PAC的所有方面GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220ICU醫生缺乏PAC的相關知識目的:評價歐洲國家ICU醫生ICU醫生缺乏PAC的相關知識GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220ICU醫生缺乏PAC的相關知識GnaegiA,FeihlICU醫生缺乏PAC的相關知識GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220ICU醫生缺乏PAC的相關知識GnaegiA,FeihlICU醫生缺乏PAC的相關知識GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220ICU醫生缺乏PAC的相關知識GnaegiA,FeihlICU醫生缺乏PAC的相關知識GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220ICU醫生缺乏PAC的相關知識GnaegiA,FeihlICU醫生缺乏PAC的相關知識GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220ICU醫生缺乏PAC的相關知識GnaegiA,FeihlIsThereanEasyAlternativetoThisDilemma?IsThereanEasyAlternativetCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200CentralvenouscatheterInjectaPiCCO的技術原理PiCCO技術由下列兩種技術組成,用于更有效地進行血流動力和容量治療,使大多數病人不必使用肺動脈導管:a.經肺熱稀釋技術b.動脈脈搏輪廓分析技術PiCCO的技術原理PiCCO技術由下列兩種技術組成,用于心輸出量的測定:經肺熱稀釋技術中心靜脈內注射指示劑后,動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線通過分析熱稀釋曲線,使用Stewart-Hamilton公式計算得出心輸出量(CO)Tb注射t心輸出量的測定:經肺熱稀釋技術中心靜脈內注射指示劑后,動心輸出量的測定:經肺熱稀釋技術經肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內注射冷(<8

C)或室溫(<24

C)生理鹽水中心靜脈注射右心左心肺PiCCO導管如插在股動脈內心輸出量的測定:經肺熱稀釋技術經肺熱稀釋測量只需要在中心靜熱稀釋法測定CO:PiCCOvs.PACPCCO動脈熱稀釋測量位置靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常規熱稀釋測量位置[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射熱稀釋測量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數熱稀釋法測定CO:PiCCOvs.PACPCCO動脈熱動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波型的形狀獲得連續的每搏參數通過經肺熱稀釋法的初始校正后,該公式可以在每次心臟搏動時計算出每搏量(SV)t[s]P[mmHg]SV動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波型的形狀獲得連連續心輸出量測定:PiCCO壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?

SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動脈順應性參數心率與病人有關的校正因子t[s]P[mmHg]PCCOisdisplayedaslast12smean連續心輸出量測定:PiCCO壓力曲線下面積壓力曲線型狀PC心輸出量的測定:PiCCOvs.熱稀釋心輸出量的測定:PiCCOvs.熱稀釋PiCCO的技術原理PiCCO技術由下列兩種技術組成,用于更有效地進行血流動力和容量治療,使大多數病人不必使用肺動脈導管:a.經肺熱稀釋技術b.動脈脈搏輪廓分析技術PiCCO的技術原理PiCCO技術由下列兩種技術組成,用于PiCCO容量參數全心舒張末期容積 GEDV胸腔內血容積 ITBV血管外肺水 EVLW通過對熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數lnc(I)注射At再循環MTtte-1DStc(I)PiCCO容量參數全心舒張末期容積 GEDVlnc(I全心舒張末期容積(GEDV)全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個腔室內的血容量全心舒張末期容積(GEDV)全心舒張末期容積(GEDV)是心胸腔內血容積(ITBV)胸腔內血容積(ITBV)是心臟4個腔室的容積+肺血管內的血液容量胸腔內血容積(ITBV)胸腔內血容積(ITBV)是心臟4個腔血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內含有的水量,可以在床旁定量判斷肺水腫的程度血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內含有的水量容量的測量原理lnc(I)注射At再循環的影響MTtte-1DStc(I)

MTt:Meantransittime平均傳輸時間

≈halfoftheindicatorpassedthepointofdetection DSt:Downslopetime下降時間≈exponentialdownslopetimeofTDcurve容量的測量原理lnc(I)注射At再循環的影響MTtte容量的測量原理Vall=

V1+V2+V3+V4

=MTtxFlowMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容積 =DStx

FlowNewmanetal.Circulation.1951指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時間MTt由兩點間的總容積決定下降時間DSt由其中最大的腔室決定(比其它腔至少大20%成立!)flowV3V4V2V1注射檢測容量的測量原理Vall=V1+V2+V3+胸腔內的容積組成GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺內熱容積,在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內總熱容積,從注射點到測量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV =全心舒張末期容積=ITTV–PTV胸腔內的容積組成GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLV容量的測量原理RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積(ITTV)ITTV=COxMTtTDa肺內總熱容積(PTV)PTV=COxDStTDa全心舒張末期容積GEDV=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV容量的測量原理RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDVITBV的測量原理Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]r=0.96ITBVTD(ml)GEDVST(ml)GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsITBV的測量原理Sakkaetal,IntensivITBV準確性的臨床驗證Sakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000n=209r=0.97Bias = -7.6ml/m2

SD = 57.4ml/m2ITBVISTvs.ITBVITDin209intensivecarepatientsITBV準確性的臨床驗證Sakkaetal,Inten容量測量小結ITTV=COxMTtTDaPTV=COxDStTDaITBV

=1.25xGEDVGEDV

=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV容量測量小結ITTV=COxMTtTDaPTV=PiCCO前負荷指標在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面,已經證實ITBV和GEDV不但優于CVP及PAWP,也優于RVEDVITBV和GEDV最主要的優點是不受機械通氣的影響而產生錯誤,因此能夠在任何情況下提供前負荷情況的正確信息經由GEDV和SV計算得到的全心射血分數(GEF),在一定程度上反映了心肌收縮功能GEF=4xSV/GEDVPiCCO前負荷指標在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面,容量負荷反應組與無反應組的CVP容量負荷反應組與無反應組的CVP擴容治療前的肺動脈楔壓?p<0.05擴容治療前的肺動脈楔壓?p<0.05擴容治療前的右室舒張末容積指數擴容治療前的右室舒張末容積指數擴容治療前的右室舒張末面積?p<0.05擴容治療前的右室舒張末面積?p<0.05CVP/PAWP不能預測擴容反應

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147CVP/PAWP不能預測擴容反應Lichtwarck-AsITBV能夠更好地反映前負荷

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147ITBV能夠更好地反映前負荷Lichtwarck-Asch預測擴容反應:PAWP/CVPvs.ITBV1.MichardF,BoussatS,ChemlaD,AnguelN,MercatA,LecarpentierY,RichardC,PinskyMR,TeboulJL.RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:134-138.2.RexS,BroseS,MetzelderS,HunekeR,SchalteG,AutschbachR,RossaintR,BuhreW.Predictionoffluidresponsivenessinpatientsduringcardiacsurgery.BrJAnaesth2004;93:782-788預測擴容反應:PAWP/CVPvs.ITBV1.Mi前負荷指標與SV/CI的相關性Goedjeetal,EurJCardiothoracSurg1998;13(5):533-539;discussion539-540前負荷指標與SV/CI的相關性Goedjeeta心輸出量和全身循環阻力由于脈搏輪廓分析連續測量每搏量和動脈壓,可以如下計算得到心輸出量(CO)和全身循環阻力(SVR):CO=每搏量x心率SVR=(平均動脈壓–中心靜脈壓)/CO心輸出量和全身循環阻力由于脈搏輪廓分析連續測量每搏量和動脈壓每搏量變異(SVV)對于沒有心律失常的機械通氣患者SVV反映了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷周期性變化的敏感性SVV可以用于預測擴容治療是否會使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV(30秒)=SVmean每搏量變異(SVV)對于沒有心律失常的機械通氣患者SVmax對擴容反應的預測性:CVPvs.SVVSensitivity1–SpecificityBerkenstadtetal,AnesthAnalg2001;92:984-989---CVP__SVV對擴容反應的預測性:CVPvs.SVVSensitiv血管外肺水的測定:EVLW放射影像學(radiology)指示劑稀釋技術(indicatordilutiontechnique)顯像技術(imagingtechnique)重力測定技術(gravimetrictechnique)血管外肺水的測定:EVLW放射影像學(radiology)氧合與肺水腫靜水壓升高引起肺水腫CMVFiO20.4ScilliaP,DelcroixM,LejeuneP,MelotC,StruyvenJ,NaeijeR,GevenoisPA.Hydrostaticpulmonaryedema:evaluationwiththin-sectionCTindogs.Radiology1999;211:161-168氧合與肺水腫靜水壓升高引起肺水腫ScilliaP,Del血管外肺水與氧合MartinGS,EatonS,MealerM,MossM.Extravascularlungwaterinpatientswithseveresepsis:aprospectivecohortstudy.CritCare2005;9:R74-R82(DOI10.1186/cc3025)血管外肺水與氧合MartinGS,EatonS,Me血管外肺水與病死率Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139血管外肺水與病死率Sturm,In:Practical血管外肺水的測定當EVLW增加>100%時,胸片才會發生改變BongardFS,Surgery1984胸片對EVLW的改變并不敏感HelperinBD,Chest1984確定患者是否符合ARDS影像學表現時,醫生之間存在非常明顯的差異Rubenfeldetal,Chest1999血管外肺水的測定當EVLW增加>100%時,胸片才會發生容量測量小結ITTV=COxMTtTDaPTV=COxDStTDaITBV

=1.25xGEDVEVLW=ITTV–ITBVGEDV

=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量測量小結ITTV=COxMTtTDaPTV=EVLW:PiCCOvs.重力法測定Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW:PiCCOvs.重力法測定Sturm,In血管外肺水的臨床驗證Sakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000Bias = -0.2ml/kg

SD = 1.4ml/kgn=209r=0.96EVLWISTvs.EVLWITDin209intensivecarepatients血管外肺水的臨床驗證Sakkaetal,Intensi減少血管外肺水:臨床試驗Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992減少血管外肺水:臨床試驗Mitchelletal,A血管外肺水血管外肺水(EVLW)通過經肺熱稀釋法得到,已被染料稀釋法和重量法證實已證實血管外肺水(EVLW)與ARDS的嚴重程度,病人機械通氣的天數,住ICU的時間及死亡率明確相關,其評估肺水腫遠遠優于胸部X線肺血管通透性指數(PVPI)一定程度上反映了肺水腫形成的原因PVPI=EVLW/PBV血管外肺水血管外肺水(EVLW)通過經肺熱稀釋法得到,已被隱匿性肺水腫的檢測隱匿性肺水腫的檢測原發性與繼發性ARDS/ALI的鑒別患者人群(n=10)原發性ARDS/ALI(n=4):肺炎,誤吸繼發性ARDS/ALI(n=6):全身性感染評價指標ITBVIEVLWIPVPI(EVLW/ITBV)MorisawaK,TairaY,TakahashiH,MatsuiK,OuchiM,FujinawaN,NodaK.DothedataobtainedbythePiCCOsystemenableonetodifferentiatebetweendirectALI/ARDSandindirectALI/ARDS?CriticalCare2006,10(Suppl1):P326(doi:10.1186/cc4673)原發性與繼發性ARDS/ALI的鑒別患者人群(n=10)原發性與繼發性ARDS/ALI的鑒別MorisawaK,TairaY,TakahashiH,MatsuiK,OuchiM,FujinawaN,NodaK.DothedataobtainedbythePiCCOsystemenableonetodifferentiatebetweendirectALI/ARDSandindirectALI/ARDS?CriticalCare2006,10(Suppl1):P326(doi:10.1186/cc4673)原發性與繼發性ARDS/ALI的鑒別MorisawaK,SIRS及ARDS:肺血管通透性與肺水腫TagamiT,KushimotoS,AtsumiT,MatsudaK,MiyazakiY,OyamaR,KoidoY,KawaiM,YokotaH,YamamotoY.InvestigationofthepulmonaryvascularpermeabilityindexandextravascularlungwaterinpatientswithSIRSandARDSunderthePiCCOsystem.CriticalCare2006;10(Suppl1):P352(doi:10.1186/cc4699)SIRS及ARDS:肺血管通透性與肺水腫TagamiT,血管外肺水的測定胸片,氧合障礙及PAWP與EVLW之間的相關性很差床旁測定EVLW為危重病患者的診斷,隨訪及治療評估提供了新的方法血管外肺水的測定胸片,氧合障礙及PAWP與EVLW之間的相PiCCO技術問題PiCCO技術問題熱稀釋法測定心輸出量目的:確定熱稀釋法一次測定心輸出量是否準確方法:回顧分析18名神經外科ICU患者共417次測定,1465次操作ANOVA分析WolfS,PlevD,SchürerL,LumentaC.Therepeatabilityoftranspulmonarythermodilutionmeasurements.CriticalCare2004;8(Suppl1):P57(DOI10.1186/cc2524)熱稀釋法測定心輸出量目的:確定熱稀釋法一次測定心輸出量是否熱稀釋法測定心輸出量WolfS,PlevD,SchürerL,LumentaC.Therepeatabilityoftranspulmonarythermodilutionmeasurements.CriticalCare2004;8(Suppl1):P57(DOI10.1186/cc2524)熱稀釋法測定心輸出量WolfS,PlevD,Schü熱稀釋法測定心輸出量目的:確定熱稀釋法測定心輸出量時2次測定與3次測定的準確性方法:回顧分析2年期間PiCCO監測的所有數據共25名感染性休克患者共249次心輸出量測定比較前2次(M1)與3次測定心輸出量(M2)的平均值AlayaS,AbdellatifS,NasriR,KsouriH,BenLakhalS.PiCCOmonitoring–aretwoinjectionsenough?CriticalCare2007;11(Suppl2):P293熱稀釋法測定心輸出量目的:確定熱稀釋法測定心輸出量時2次測熱稀釋法測定心輸出量AlayaS,AbdellatifS,NasriR,KsouriH,BenLakhalS.PiCCOmonitoring–aretwoinjectionsenough?CriticalCare2007;11(Suppl2):P29343%熱稀釋法測定心輸出量AlayaS,Abdellatif熱稀釋法測定心輸出量結 論采用PiCCO進行監測時,2次熱稀釋法顯然不足以可靠地測定心輸出量AlayaS,AbdellatifS,NasriR,KsouriH,BenLakhalS.PiCCOmonitoring–aretwoinjectionsenough?CriticalCare2007;11(Suppl2):P293熱稀釋法測定心輸出量結 論AlayaS,Abdellat中心靜脈插管部位的影響SchmidtS,WesthoffTH,HofmannC,SchaeferJ-H,ZidekW,ComptonF,vanderGietM.Effectofthevenouscathetersiteontranspulmonarythermodilutionmeasurementvariables.CritCareMed2007;35:783-786頸內靜脈vs.股靜脈中心靜脈插管部位的影響SchmidtS,Westhoff中心靜脈插管部位的影響SchmidtS,WesthoffTH,HofmannC,SchaeferJ-H,ZidekW,ComptonF,vanderGietM.Effectofthevenouscathetersiteontranspulmonarythermodilutionmeasurementvariables.CritCareMed2007;35:783-786中心靜脈插管部位的影響SchmidtS,Westhoff中心靜脈插管部位的影響SchmidtS,WesthoffTH,HofmannC,SchaeferJ-H,ZidekW,ComptonF,vanderGietM.Effectofthevenouscathetersiteontranspulmonarythermodilutionmeasurementvariables.CritCareMed2007;35:783-786中心靜脈插管部位的影響SchmidtS,Westhoff中心靜脈插管部位的影響SchmidtS,WesthoffTH,HofmannC,SchaeferJ-H,ZidekW,ComptonF,vanderGietM.Effectofthevenouscathetersiteontranspulmonarythermodilutionmeasurementvariables.CritCareMed2007;35:783-786中心靜脈插管部位的影響SchmidtS,Westhoff中心靜脈插管部位的影響SchmidtS,WesthoffTH,HofmannC,SchaeferJ-H,ZidekW,ComptonF,vanderGietM.Effectofthevenouscathetersiteontranspulmonarythermodilutionmeasurementvariables.CritCareMed2007;35:783-786中心靜脈插管部位的影響SchmidtS,Westhoff中心靜脈插管部位的影響GrundlerS,MacchiavelloL.Femoralcentralvenouscatheter(CVC)versusinternaljugularCVCforassessmentofhaemodynamicparametersbytranspulmonarythermodilutionusingpulsecontourcardiacoutput.CriticalCare2005;9(Suppl1):P64(DOI10.1186/cc3127)中心靜脈插管部位的影響GrundlerS,Macchia腎臟替代治療對PICCO測定的影響24名危重病患者(男性15名,女性9名)血流動力學監測5-F股動脈插管(PV2015L20;PulsionMedicalSystems)腎臟替代治療12-F股靜脈血透插管(TrilyseExpert;Vygon)(n=12)12-F上腔靜脈血透插管(n=12)測定部位:上腔靜脈插管(CertofixTrio;Braun,Melsungen)測定時間:RRT過程中,終止RRT即刻,重新開始后即刻SakkaS,HanuschT,ThuemerO,WegscheiderK.Influenceofveno-venousrenalreplacementtherapyontranspulmonarythermodilutionmeasurements.CriticalCare2006;10(Suppl1):P355(doi:10.1186/cc4702)腎臟替代治療對PICCO測定的影響24名危重病患者(男性15腎臟替代治療對PICCO測定的影響SakkaS,HanuschT,ThuemerO,WegscheiderK.Influenceofveno-venousrenalreplacementtherapyontranspulmonarythermodilutionmeasurements.CriticalCare2006;10(Suppl1):P355(doi:10.1186/cc4702)腎臟替代治療對PICCO測定的影響SakkaS,Hanu腎臟替代治療對PICCO測定的影響在腎臟替代治療過程中CI降低 (平均改變-0.1L/min/m2,P<0.01)ITBVI降低 (平均改變-18ml/m2,P=0.02)EVLWI不變 (平均改變+0.1ml/kg,P=0.42)SakkaS,HanuschT,ThuemerO,WegscheiderK.Influenceofveno-venousrenalreplacementtherapyontranspulmonarythermodilutionmeasurements.CriticalCare2006;10(Suppl1):P355(doi:10.1186/cc4702)腎臟替代治療對PICCO測定的影響在腎臟替代治療過程中Sak腎臟替代治療對PICCO測定的影響MasonN,FroudeA,HolstB,SaaymanA,FindlayG.Theeffectofcontinuousveno-venoushaemofiltrationonPiCCO?haemodynamicparameters.CriticalCare2005;9(Suppl1):P65(DOI10.1186/cc3128)腎臟替代治療對PICCO測定的影響MasonN,Frou胸穿對PICCO指標的影響目的:了解胸穿對容量指標(ITBVI,EVLWI,PVPI)的影響對象:8名ICU患者,年齡66.0

7.9歲APACHEII評分22.5

12.5,SAPSII評分50.1

16.8,MODS評分4.6

3.2,SOFA評分7

4.6胸穿14次,平均1.80.7,胸水量765330mlDeerenD,DaelemansR.LinsR,MalbrainML.EffectofthoracocenthesisonvolumetricindicesinmixedICUpatients.33rdCriticalCareCongress,Orlando,Florida,USA.胸穿對PICCO指標的影響目的:了解胸穿對容量指標(ITB胸穿對PICCO指標的影響DeerenD,DaelemansR.Lins