持續質量改進在重癥醫學科

院內感染控制中應用PDCA病例？重大醫院感染事件回憶

新生兒院內感染柯薩奇病毒B

宿州眼球事件2021年——山西省兩所醫院20名患者血液透析感染丙肝；——薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發生敗血癥，5名死亡。我們的反思感染管理的目的？是為誰？我們是怎么做的？對患者有好處嗎？我們有操作規程嗎？執行了嗎？我們督查了嗎？怎么查的？患者和醫院工作人員在醫院平安嗎？我們有應對突發公共衛生事件的預案嗎？有可操作性嗎？醫院有感染爆發的報告流程嗎？

我們醫院的感染監測是怎么做的？能發現流行、存在的隱患嗎？我們采取干預措施了嗎？有效嗎？我們的行動是

什么？這樣您可以做到制定有意義的干預措施做減少感染的工作改善患者的醫療護理持續質量改進應用案例1PDCA

與VAP控制PDCAVAP對預后的影響70%30%發現問題2021年1-6月ICU內VAP發生率較高，平均30.30‰，嚴重威脅到病人的平安.PLAN制定目標30.30‰<20‰PLAN頭腦風暴—尋找可能各種原因環境機器人材料方法發生VAP導管種類劣質消毒劑劣質敷料導管質量手消毒不標準氣囊充氣缺乏抗生素不合理使用未按標準吸痰固定方法不良醫生護士病人家屬空氣消毒機工作量大病房環境保潔員導管維護不標準

尋找可能原因

呼吸機中心吸引返流誤吸口腔清潔材料職能科室檢查各種檢查監測PLAN體位尋找主因根據魚骨圖排列所有原因，結合感染病例特點分析，質量改進小組成員對缺陷產生的主要可控原因進行投票，每人投4票，按得票上下，選出3個主要原因PLAN確定主因X1：無菌操作X2：口腔護理X3：返流誤吸PLAN制定方案

針對X1〔無菌操作〕手衛生培訓〔科主任負責〕人工氣道護理標準培訓〔護士長助理負責〕制定吸痰無菌操作流程〔護士長負責〕PLAN每天定期使用口泰清洗口腔〔所有護理班護士負責〕制定方案

針對X2〔口腔護理〕PLAN床頭抬高臥位持續聲門下吸引定期監測胃剩余量制定方案

針對X3〔返流誤吸〕PLAN手衛生培訓DODO吸痰培訓DO吸痰操作考核DO監測胃剩余量DO持續聲門下吸引體位DOVAP手衛生依從性提高氣道護理標準化無禁忌癥病人半臥位每4小時監測一次胃剩余量并記錄對估計需留置人工氣道>48小時患者使用可沖洗導管口泰每天2次清洗口腔CHECKC-有效降低VAPCHECK制度化ACT標準化預防VAP集束化措施〔bundle)集束化●半臥位●聲門下吸引●手衛生●洗必泰口腔護理ACT吸痰流程標準化轉入下一個PDCA循環，持續改進ACT持續質量改進應用案例2PDCA

與CRBSI控制PDCA流行病學在美國，不同醫療單位CVCs相關BSI發生率不同。例如在ICU，平均發生率為5.3例次/1000d，每年大約有80,000例。估計所有醫療單位每年發生CVCs相關BSI的患者人數大致為250,000例次。流行病學CRBSI發病率高,不但大大增加了住院時間及醫療花費,而且死亡率明顯增加，一般來講，CVCs相關BSIs患者歸因死亡率為12%～25%左右。因此,早期診斷CRBSI,采取有效的治療及預防措施是非常必要的。分析現狀2021年7-9月CRBSI發生率為5.1~6.8‰，10月份突然升高到16.3‰，嚴重影響危重病人預后PLAN目標16.3‰<10‰PLAN找原因—頭腦風暴Together環境機器人材料方法CRBSI不適當敷料劣質消毒劑劣質敷料導管質量手消毒不標準操作不良沒有標準消毒未按標準更換敷料固定方法不良醫生護士病人家屬空氣消毒機工作量大病房環境保潔員導管維護不標準留置時間插管部位無菌屏障PLAN尋找主因根據魚骨圖排列所有原因，結合對感染病例分析結果，質量改進小組成員對缺陷產生的主要可控原因進行投票，每人投4票，按得票上下，選出2個主要原因PLAN確定主因X1：無菌操作X2：導管留置時間PLAN制定方案

針對X1〔無菌操作〕手衛生培訓〔科主任負責〕置管時最大化無菌屏障〔操作醫生負責〕制定導管維護標準〔護士長負責〕PLAN每天評估導管留置必要性〔首席醫生和院感監控護士〕每天評估導管局部有無感染征象〔首席醫生和院感監控護士〕每天評估有無不能解釋全身感染表現〔首席醫生和院感監控護士〕制定方案

針對X2〔導管留置時間〕PLAN手衛生標準DO培訓提醒最大化無菌屏障

戴無菌手套和口罩帽子DO檢查CRBSI最大化無菌屏障手衛生依從性提高維護流程標準化每天評估制度CHECK評估結果CHECK制度化ACTCvc敷料更換流程素質要求核對醫囑備齊用物并檢查洗手，戴口罩核對，解釋穿刺部位在頸部，囑患者頭轉向對側順穿刺方向180°水平撕除舊敷料，觀察穿刺點有無異常快速手消毒液清潔雙手用消毒液自內而外螺旋式消毒皮膚3次，范圍直徑大于使用的敷料大小，并待干貼透明敷料在透明敷料標簽上注明更換時間，將標簽貼于敷料邊緣整理用物洗手，脫口罩記錄維護流程標準