外科護理目錄Postoperativenursingplan顱腦損傷病人的護理第十一章顱腦疾病病人顱腦損傷病人的護理三.了解顱腦損傷的分類。四.運用所學知識能評估顱腦疾病病人病情的異常變化；能及時采取護理措施。一.掌握顱腦損傷病人護理評估、護理措施。二.顱腦損傷的病因及處理原則。學習目標顱腦損傷

顱腦損傷約占全身損傷的15-20%，僅次于四肢損傷，傷殘率和死亡率均居首位。分類：頭皮損傷；

顱骨骨折；

腦損傷。顱腦損傷病人的護理顱腦損傷病人的護理Nursingcareofpatientswithcraniocerebralinjury第一節頭皮損傷病人的護理頭皮損傷病人的護理顱腦損傷病人的護理骨膜下血腫帽狀腱膜下血腫皮下血腫頭皮裂傷頭皮血腫頭皮損傷頭皮撕脫傷頭皮層次頭皮損傷病人的護理頭皮血腫皮下血腫：多由鈍器傷所致。位于皮膚層和帽狀腱膜之間。此層內的血腫不易擴散、范圍較局限。局部腫脹、張力高、壓痛、質軟，觸之有凹陷感。身心狀況頭皮血腫帽狀腱膜下血腫：傾斜暴力致頭皮發生劇烈滑動。位于帽狀腱膜和骨膜之間。帽狀腱膜下層疏松，出血易擴展散，可蔓延至全頭部，廣泛且波動感明顯。出血量多可達數百毫升，小兒和體弱者可導致休克。身心狀況頭皮血腫骨膜下血腫：由顱骨骨折引起。位于骨膜和顱骨外板之間。因骨膜在顱縫處緊密連接，故血腫范圍常不超過顱縫。嬰幼兒陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化，乃至形成含有陳舊血的骨

囊腫。身心狀況頭皮裂傷多由銳器或鈍器傷所致。頭皮血管豐富，裂傷處常伴有出血，不易自行停止，嚴重時可導致失血性

休克。注意判斷有無顱骨損傷和腦損傷。身心狀況頭皮撕脫傷頭皮受到強烈牽扯、自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫。損傷重，出血多，大范圍顱骨外露。易發生休克，常導致失血性休克或疼痛性休克。身心狀況輔助檢查護理單純頭皮損傷診斷一般不難。注意有無顱骨骨折、顱腦損傷

及休克發生。必要時做X線、CT/MRI。頭皮損傷病人的護理頭皮血腫：小血腫勿需特殊處理，1－2W可自行吸收；大血腫采用穿刺

抽血局部加壓包扎。頭皮裂傷：首先加壓包扎止血，必要時清創縫合。頭皮供血豐富，清創縫

合時限可放寬至傷后24小時。頭皮撕脫傷：用無菌敷料覆蓋創面，再加壓包扎止血，同時注射破抗、抗

生素、止痛藥。完全撕脫的頭皮無菌干燥敷料包好，干燥冷藏法隨病人一

起送醫。不完全撕脫的傷后6-8h內嚴格清創后行頭皮再植。防治休克和感染。頭皮損傷病人的護理處理原則護理診斷護理焦慮/恐懼。有感染的危險。頭皮損傷病人的護理護理措施護理病情觀察：生命體征、意識、尿量等。傷口護理：滲血、感染、敷料；植皮。預防感染。疼痛護理：合并腦損傷者禁用嗎啡。心理護理。頭皮損傷病人的護理顱腦損傷病人的護理Nursingcareofpatientswithcraniocerebralinjury第二節顱骨骨折病人的護理顱骨骨折病人的護理護理顱骨骨折：是指顱骨受暴力作用致顱骨

結構改變，常合并腦損傷。顱腦損傷病人的護理按骨折部位分：顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折是否與外界相通：開放性骨折和

閉合性骨折。按骨折形態分：線形骨折和凹陷性骨折。顱骨骨折病人的護理病因分類顱蓋骨折線形骨折：頭皮腫脹和壓痛，可有頭皮血腫、骨膜下血腫和頭皮裂傷等。凹陷性骨折：骨折部位凹陷，可造成局限性腦損傷和顱內出血。凹陷骨折

圍大/深的可造成腦受壓。大面積凹陷骨折可引起顱內壓增高。粉碎性骨折：有多條骨折線，多塊碎骨片，可有腦挫裂傷和顱內出血。身心狀況顱底骨折約占顱骨骨折的1/3，多為間接暴力；絕大部分為線形骨折。顱底與硬腦膜緊密粘連，并與鼻竇相鄰，骨折時易使硬腦膜撕裂或造成

蛛網膜下腔與外界相通。身心狀況顱底骨折顱前窩骨折：多發生在額部，“熊貓眼征”、“兔眼征”，鼻出血、腦脊液

鼻漏，嗅神經或視神經損傷顱中窩骨折：多發生在顳部，鼻出血或腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏，第Ⅶ～Ⅷ

腦神經損傷顱后窩骨折：多發生于枕骨鱗部和基底部，腫脹和瘀血斑，第Ⅸ～Ⅻ腦神經

損傷。身心狀況顱底骨折顱前窩骨折：多發生在額部，“熊貓眼征”、“兔眼征”，鼻出血、腦脊液

鼻漏，嗅神經或視神經損傷顱中窩骨折：多發生在顳部，鼻出血或腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏，第Ⅶ～Ⅷ

腦神經損傷顱后窩骨折：多發生于枕骨鱗部和基底部，腫脹和瘀血斑，第Ⅸ～Ⅻ腦神經

損傷。身心狀況顱底骨折身心狀況輔助檢查護理X線檢查：診斷顱底骨折主要是靠臨床癥

狀和體征，顱骨X線平片能顯示顱底骨折

者不到50%。CT檢查：CT掃描可同時了解有無腦損傷。顱骨骨折病人的護理處理原則1.顱蓋骨折：顱骨骨折病人的護理單純線性骨折，無須特殊處理，必要時鎮靜、止痛。凹陷性骨折直徑>5cm，或深度>1cm，或有腦受壓癥狀時，應手術治療。2.顱底骨折：無須特殊治療，注意觀察腦脊液漏的情況。給予抗感染治療。護理診斷護理知識缺乏。焦慮／恐懼。潛在并發癥：顱內壓增高、顱內出血、

感染等。顱骨骨折病人的護理護理措施護理病情觀察。協助病人做好輔助檢查。腦脊液外漏的護理。心理護理。健康指導。顱骨骨折病人的護理護理措施顱骨骨折病人的護理腦脊液漏的護理：患側臥位，抬高頭部15-30度，并維持到腦脊漏停止后3-5天。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每日清洗、消毒鼻前庭或外耳道2－3次。禁忌從鼻腔吸痰和置胃管；禁忌挖耳、摳鼻、堵塞、沖洗鼻腔及從耳鼻滴藥；

禁忌做腰穿。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便。觀察和記錄腦脊液流出量；監測體溫。早期應用抗生素及TAT。顱腦損傷病人的護理Nursingcareofpatientswithcraniocerebralinjury第三節腦損傷病人的護理腦損傷病人的護理護理腦損傷：是指腦膜、腦組織、腦血管及

腦神經的損傷。顱腦損傷病人的護理1.是否與外界相通開放性損傷閉合性損傷病因分類腦損傷病人的護理2.按暴力作用方式直接損傷間接損傷旋轉損傷傳遞性損傷創傷性窒息揮鞭樣損傷減速性損傷（頭撞物）加速性損傷（物撞頭）擠壓傷（反向力）病因分類腦損傷病人的護理加速性損傷減速性損傷擠壓傷病因分類腦損傷病人的護理揮鞭性損傷創傷性窒息胸腹部受到猛烈擠壓，胸腹腔內壓力突然增高，上腔靜脈血逆流，引起腦、頭面部毛細血管破裂出血。病因分類腦損傷病人的護理腦對沖傷病因分類腦損傷病人的護理3.按病理改變繼發性原發性腦水腫腦挫裂傷腦震蕩顱內血腫身心狀況原發性腦損傷：傷后立即發生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷。繼發性腦損傷：受傷一段時間后出現的腦病變，如腦水腫、顱內血腫。臨床上區別原發性和繼發性腦損傷非常重要：前者一般無須開顱手術，其預

后主要取決于傷勢輕重；后者，尤其是顱內血腫往往需要及時開顱手術，其

預后與臨床判斷和處理是否及時有密切關系。腦損傷病人的護理腦震蕩是最常見的輕度原發性腦損傷。即傷后立即出現的短暫意識障礙，<30分鐘。有逆行性遺忘，無神經系統陽性體征?？沙霈F面色蒼白、冷汗、BP↓、P↓、R↓、肌張力↓，清醒后常訴頭昏頭痛。無神經系統陽性體征，CT檢查無陽性表現。身心狀況腦挫裂傷腦實質損傷。腦挫傷和腦裂傷兩者常同時存在，所以稱為腦挫裂傷。腦挫

傷病人臨床表現和預后差異很大。腦挫傷腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整。腦裂傷軟腦膜、血管、腦組織同時破裂，伴外傷性蛛網膜下腔出血。身心狀況腦挫裂傷病情的嚴重程度與損傷部位及是否出現繼發性損傷有關。意識障礙：傷后立即發生，>30分鐘。程度與持續時間、損傷程度、范圍

有關?；杳猿掷m時間越長，傷情越重。局灶癥狀和體征：偏癱、失語、偏身感覺障礙、偏盲、局灶性癲癇。頭痛、嘔吐。顱內壓增高與腦疝：三主征、意識障礙、瞳孔改變。生命體征變化：呼吸節律紊亂、心率及血壓明顯波動、中樞性高熱等。原發性腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴重的特殊類型。身心狀況顱內血腫按解剖部位分為：硬腦膜外血腫；硬腦膜下血腫；腦內血腫。身心狀況按血腫形成時間分為：特急性血腫<3h；急性血腫<3d；亞急性血腫<3w；慢性血腫>3w。顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發性病變，如不及時發現及時處理，可引起腦疝危及生命。顱內血腫身心狀況硬腦膜外血腫：血腫位于顱骨與硬腦膜之間。出血來源：腦膜中動脈、靜脈竇、板障靜脈。部位：最常見于顳部。顱內血腫身心狀況硬腦膜外血腫：血腫位于顱骨與硬腦膜之間。常伴顱骨骨折、局部頭皮可見外傷痕跡。典型“中間清醒期”表現：即傷后即刻出現昏迷－清醒－再昏迷。患側瞳孔進行性散大。對側肢體癱瘓及生命體征變化。CT為梭形高密度陰影。顱內血腫身心狀況硬腦膜下血腫：位于硬腦膜與蛛網膜之間，最常見。腦挫裂傷引起皮質血管破裂。分急性和慢性硬腦膜下血腫。顱內血腫身心狀況急性硬腦膜下血腫：主要是腦實質血管破裂出血所致，多見于額顳部。多與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故表現為傷后持續昏迷或進行性加重的

昏迷，無中間清醒期。較早出現顱內壓增高和腦疝癥狀。慢性硬腦膜下血腫：較少見，好發于老人，病程長。有輕微頭部外傷史，主要表現為慢性顱內壓增高癥狀。顱內血腫身心狀況腦內血腫：血腫位于腦實質內。臨床癥狀和體征與硬腦膜下血腫相似。神經系統定位癥狀體征表現更為突出。輔助檢查護理腦脊液檢查。X線。CT檢查（首選）。顱腦超聲。腦血管造影：對顱內血腫有定位意義，

典型征象為無血管區。腦損傷病人的護理處理原則腦損傷病人的護理1.腦震蕩：無需特殊處理，臥床休息1－2周。對癥處理：鎮痛、止痛、抗癲癇，禁用嗎啡和哌替啶。2.重度腦挫裂傷：保持呼吸道通暢。防治腦水腫：治療腦挫裂傷的關鍵。防止高熱，防治癲癇，清創、減壓。營養支持和維持水、電解質及酸堿平衡。預防并發癥。促進腦功能恢復。嚴密觀察病情。手術治療。護理診斷護理意識障礙。清理呼吸道無效。營養失調。焦慮／恐懼。潛在并發癥：顱內壓增高、腦疝、癲癇、

感染、壓瘡、失用綜合征等。腦損傷病人的護理（一）現場急救護理措施保持呼吸道通暢：清理口鼻分泌物，昏迷者頭側位。必要時建立人

工氣道輔助呼吸。妥善處理傷口：傷口局部不沖洗、不用藥。外露的腦組織周圍消毒

紗布卷架空外蓋無菌干紗布適當包扎。盡早使用抗生素、破抗。防治休克：平臥，保暖，有效止血、快速輸血或血漿。做好護理記錄。積極控制顱內壓：出現昏迷及瞳孔不等大是顱腦損傷嚴重的表現。腦損傷病人的護理（二）病情觀察護理措施意識：意識障礙的程度可反映腦損傷的輕重，出現的遲早和有無加重，

可作為區別原發性和繼發性腦損傷的重要依據。生命體征：先測呼吸、再測脈搏，最后測血壓。腦損傷病人的護理（二）病情觀察護理措施瞳孔變化：觀察瞳孔大小、形態及對光反射。腦損傷病人的護理小腦幕切跡疝：一側瞳孔先縮小后散大，光反射消失。原發性腦干損傷／臨終狀態：雙側瞳孔散大、光反應消失、眼球固定。橋腦損傷或蛛網膜下腔出血：雙側瞳孔縮小、對光反射遲鈍。中腦損傷：雙側瞳孔大小多變，光反射消失伴眼球分離。護理措施護理神經系統體征。預防腦疝。CT和顱內壓監測。腦損傷病人的護理（二）病情觀察護理措施護理腦損傷病人的護理（三）一般護理（四）避免顱內壓突然升高（五）對癥護理（六）并發癥護理（七）心理護理（八）健康指導課堂小結顱腦損傷的分類。頭皮損傷的分類。顱骨骨折的定義。顱底骨折的臨床表現。腦脊液漏的護理。原發性腦損傷和繼發性腦損傷的定義。腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫的臨床表現。達標測試1.處理頭部創傷時，必須遵循的外科原則是：

A.頭皮下出血點必須一一結扎

B.盡量切除可能污染的頭皮創緣組織

C.傷口一律全層縫合

D.大塊的頭皮缺損只能留作二期處理

E.清創術應爭取8小時內進行，一般不得不超過24小時2.治療大型帽狀腱膜下血腫的最好方法是：

A.待其自行吸收

B.用止血藥，加壓包扎

C.穿刺抽血，防止感染D.切開引流，防止

E.穿刺抽血后加壓包扎，防止感染達標測試3.頭部外傷后昏迷半小時，患者醒后即發現右側肢體輕癱，腰穿呈血性腦脊液，以后逐漸好轉。最可能的診斷是：A.腦震蕩

B.腦挫傷C.急性硬腦膜外血腫

D.急性硬腦膜下血腫

E.腦內血腫4.一學生上學途中被自行車撞倒，右顳部著地，當時不省人事達20分鐘，醒后輕微頭痙，四肢活動自如，次日感頭痛加重，嘔吐數次，嗜睡而來就診。下列哪種處理最好：A.給予鎮痛處理，休息1周B.給予止嘔處理，休息1周

C.口服鎮痛、激素藥物，休息1周

D.給予口服脫水、利尿藥

E.給予脫水利尿治療，同時進一步檢查達標測試5.小腦幕下急性外傷性顱內血腫的典型臨床表現是：

A.進行性意識障礙→呼吸節律失常

B.進行性意識障礙→一側瞳孔散大

C.進行性意識障礙→去大腦強直抽搐

D.進行性意識障礙→一側肢體癱瘓

E.進行性意識障礙→呼吸脈搏增快6.急性硬腦膜外血腫患者中間清醒期的長短主要取決于：

A.原發性腦損傷的輕重

B.出血的來源

C.血腫的部位

D.血腫形成的速度

E.血腫量的大小達標測試7.對頭皮撕脫傷的患者急救時不包括：A.加壓包扎止血

B、保留撕脫的頭皮，避免污染 C.防止休克

D.迅速送傷員入院 E.撕脫的頭皮棄掉8.下列敘述中錯誤的是：A.顱前窩骨折時骨折位于眶頂可出現“熊貓征”B.球結膜下出血，出現“兔眼征”C.腦膜、骨膜均破裂引起腦脊液鼻漏D.若篩板