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文檔簡介

附表1全身強直－陣攣性發作癲癇病例篩查表地區：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.廣西17.貴州18湖北 □□當地（縣）編號:□□鄉（鎮）編號： □□姓名：性別：1=男2=女□?戶主姓名：年齡：（周歲）□□出生年月：年月□□□□/□□民族：職業：身高：厘米□□□體重：45公斤□□□住址：電話：一、癲癇簡要病史（重點詢問發作表現、持續時間以及發作病因或誘因等）大小便失禁，言語表達能力不清！補充詢問：（1）發作時是否有意識喪失？1=每次有2=無3=不是每次都有 3□（2）發作時是否有四肢抽搐？1=每次有2=無3=不是每次都有3 □（3）發作時是否有大小便失禁？1=每次有2=無3=不是每次都有3□（4）發作時是否咬傷舌頭或摔傷？1=每次有2=無3=不是每次都有2□（5）發作后有無嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有2=無3=不是每次都有 3□（6）家屬或旁人看到過你（病人）發作嗎？1=每次有2=無3=不是每次都有 3□（7）首次發作時年齡：45（周歲）□□ （8）近一年內發作次數：1次□□二、既往治療史1．曾在何種醫院診治?□1.市級醫院□?2.縣級醫院□3.鄉衛生院□4.個體醫生是否曾被確診為癲癇?（1）確診（2）未確診?（3）不知道 □2．過去曾用過的治療方法：（1)=未治療過?（2)=治療過 □（1）服用過的西藥（詳細寫出藥物名稱、服用劑量和服用多長時間）□□□□□三、近期治療與發作情況（指12個月內）1.按醫囑每日服藥（藥物名稱、劑量）：）發作次數：①次/月□□②次/年□□③已月未發作□□2.服藥不規律或從未治療：1=服藥不規律2=從未治療? □發作次數：①次/月□□②次/年□□③已月未發作 □□調查醫師：調查日期：年月日附表2神經科醫師復查表（此表使用時可印在篩查表的背面）一．診斷依據：1.病史及臨床表現：2.做過何種儀器檢查：二．治療情況：1.從未治療；①是②否 □2.近一個月的治療情況：（如上一個題回答“是”，則不再問2－4個問題） □（1）未服藥（2）正在服用的抗癲癇藥，劑量和用法：3．近一周內正在服用的藥物和劑量（詳細寫出藥名和用法）：4．有無抗癲癇藥物過敏史：1＝有（藥名:）；2＝無 □5．復查醫生結論：①正規治療②不正規治療③從未治療 □三．診斷：1=確診癲癇,符合入組標準；2=確診癲癇，但不符合入組標準3=排除癲癇診斷 □四．發作類型：五．患者（或家屬）是否同意參加本次治療觀察？1=同意2=不同意

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