心力衰竭及護理第三節-心力衰竭病人的護理概要

概念

【心力衰竭】簡稱心衰，絕大多數情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現肺循環和（或）體循環靜脈瘀血的臨床綜合癥。

第三節-心力衰竭病人的護理概要

主要臨床特征：肺循環和（或）體循環瘀血組織血液灌注不足是多種病因所致心臟疾病的終末階段。第三節-心力衰竭病人的護理概要

心力衰竭的分類急性心力衰竭慢性心力衰竭較常見左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭按性質分按發生速度分按發生部位分第三節-心力衰竭病人的護理心功能分級及客觀評價分級功能狀態客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質性心臟病或心力衰竭的癥狀II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭第三節-心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭第三節-心力衰竭病人的護理一、病因及發病機制第三節-心力衰竭病人的護理心力衰竭的病因（一）基本病因1、原發性心肌損害缺血性心肌損害（心肌梗死最常見）心肌炎和心肌?。ú《拘孕募⊙缀蛿U心病最常見）心肌代謝障礙性疾病（糖尿病性心肌病最常見）2、心臟負荷過重壓力負荷(后負荷)過重容量負荷(前負荷)過重（二）誘因感染（呼吸道感染是本病最常見、最重要的誘因）心律失常（尤其是房顫）血容量增加第三節-心力衰竭病人的護理（三）發病機制各種病因心肌收縮力下降心臟負荷增加心肌肥厚心臟擴大神經內分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式第三節-心力衰竭病人的護理二、臨床表現第三節-心力衰竭病人的護理（一）左心衰竭1、癥狀（1）呼吸困難勞力性呼吸困難----早期癥狀夜間陣發性呼吸困難----典型表現端坐呼吸----反應心衰程度急性肺水腫----最嚴重的表現（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少第三節-心力衰竭病人的護理體征：①呼吸加快，兩肺底可聞及濕啰音，有時伴哮鳴音。②交替脈，第1心音減弱，舒張期奔馬律等。③原發心臟病的體征。（一）左心衰竭左心衰的特征性體征第三節-心力衰竭病人的護理

1.癥狀：主要表現體循環靜脈瘀血□胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等□呼吸困難（二）右心衰竭最常見的癥狀第三節-心力衰竭病人的護理2.體征水腫：下肢、全身、胸水、腹水頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性紫紺：周圍性心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫（二）右心衰竭典型體征下垂性！第三節-心力衰竭病人的護理（三）全心衰竭左心衰表現

+右心衰表現呼吸困難等肺淤血癥狀反而減輕！第三節-心力衰竭病人的護理三、輔助檢查第三節-心力衰竭病人的護理實驗室檢查胸片：心臟大小、形態異常，肺淤血超聲心動圖（UCG）：心臟擴大、射血分數

血流動力學：肺毛細血管楔壓（PCWP

）12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O（正常值為5-12cmH2O）能反映心腔大小及瓣膜情況第三節-心力衰竭病人的護理四、診斷要點肺循環瘀血的臨床表現器質性心臟病體循環瘀血的臨床表現

右心衰竭左心衰竭第三節-心力衰竭病人的護理

五、治療要點

慢性心衰治療原則：強心利尿擴血管第三節-心力衰竭病人的護理1、強心劑—增強心肌收縮力□洋地黃類藥物靜脈：西地蘭0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片□非洋地黃類正性肌力藥

1受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農、米力農五、治療要點

第三節-心力衰竭病人的護理藥物治療--洋地黃類藥物適應證：①心力衰竭，同時伴有快速房顫者最佳

②心律失常：陣發性室上性心動過速、房顫及房撲伴快速心室率

可改善癥狀，但不能降低死亡率！第三節-心力衰竭病人的護理藥物治療--洋地黃類藥物禁忌證--

心肌耐受力下降時肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小時內Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯重度二尖瓣狹窄洋地黃中毒及過敏第三節-心力衰竭病人的護理2、減輕心臟負荷

利尿劑---降低心臟前負荷，治療本病最常用的藥物①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米②保鉀利尿劑：螺內酯

血管擴張劑---降低前負荷或后負荷①擴張靜脈：硝酸酯類②擴張動脈：ACEI③擴張動脈及靜脈：硝普鈉五、治療要點

第三節-心力衰竭病人的護理腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑

包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARBs）和醛固酮受體拮抗劑。其中ACEI類藥，是治療和改善慢性心衰預后的首選藥，本類藥可限制心肌和小血管的重塑的作用，維護心肌功能、推遲心衰的進展、改善遠期預后和降低死亡率。五、治療要點

第三節-心力衰竭病人的護理六、護理診斷/問題1、氣體交換受損

與肺瘀血有關2、活動無耐力

與心排出量下降有關3、體液過多

與體循環瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關4、焦慮

與病程長、病情反復及擔心預后有關5、潛在并發癥

洋地黃中毒、電解質紊亂第三節-心力衰竭病人的護理五、實施護理七.護理措施

第三節-心力衰竭病人的護理護理措施1、休息與活動第三節-心力衰竭病人的護理護理措施1、休息與活動第三節-心力衰竭病人的護理2、飲食□低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。□限鹽、限水輕度心衰食鹽在5g/d以下中度心衰食鹽在3g/d以下重度心衰限制食鹽在2g/d以下。大量利尿的病人，鹽的攝入量應小于5g/d。護理措施第三節-心力衰竭病人的護理3、避免誘發因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧一般：2-4L/min

肺心?。?-2L/min重點觀察心率及尿量！護理措施一般為20-30滴/分第三節-心力衰竭病人的護理6、用藥護理（1）洋地黃類藥的護理

□毒性反應主要有（1）胃腸道反應----最早、最常見（2）神經系統癥狀（3）視覺異常（4）心律失常：----最嚴重最常見為室性期前收縮二聯律，其次為房室傳導阻滯、竇性心動過緩。護理措施中毒先兆表現第三節-心力衰竭病人的護理監測使用洋地黃前、中、后問癥狀，數心率洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃為首要措施；②有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑③糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥英鈉或利多卡因；對緩慢型心律失常可試用阿托品治療或安置臨時起搏器；④洋地黃特異抗體。護理措施第三節-心力衰竭病人的護理（2）利尿劑的應用及護理

□給藥時間：盡量白天□觀察☆記24小時出入量（尿量）☆有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）☆有無高尿酸☆體重是否減輕護理措施第三節-心力衰竭病人的護理（3）β-受體阻滯劑的應用及護理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴張劑的應用及護理

觀察血壓和脈搏，嚴格掌握滴速。硝普鈉應現用現配、避光輸液，避免長期大劑量使用。（5）ACEI的應用及護理觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能護理措施第三節-心力衰竭病人的護理7、心理支持8、健康指導避免誘因；用藥指導；門診隨訪指導護理措施第三節-心力衰竭病人的護理課堂小結慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負荷過重所致。左心衰竭表現為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。右心衰竭表現為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽性、右心大）。第三節-心力衰竭病人的護理課堂小結左右心衰表現同時存在是全心衰竭。心衰都表現為心率快、尿少。治療強心、利尿、ACEI應用。護理時要特別警惕洋地黃中毒。第三節-心力衰竭病人的護理急性心力衰竭第三節-心力衰竭病人的護理概念

【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征思考：最常見的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？第三節-心力衰竭病人的護理一、病因和發病機制第三節-心力衰竭病人的護理

（一）病因1、急性彌漫性心肌損害急性廣泛性心肌梗死、急性心肌炎2、急性而嚴重的心臟負荷增加

高血壓急癥，靜脈輸液過多、過快3、嚴重心律失常

快速性房顫、室顫，重度房室傳導阻滯第三節-心力衰竭病人的護理（二）發病機制心排血量急劇下降肺毛細血管壓力突然增高肺毛細血管內液體大量滲出急性肺水腫第三節-心力衰竭病人的護理二、臨床表現第三節-心力衰竭病人的護理（一）癥狀1、表情恐懼2、突發極度呼吸困難常被迫取端坐位3、頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰主要為急性肺水腫的表現急性肺水腫的特征性表現第三節-心力衰竭病人的護理（二）體征1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音2、心臟體征心率增快，可聞及舒張期奔馬律3、皮膚濕冷4、血壓早期↑，病情如不緩解可持續↓，甚至休克第三節-心力衰竭病人的護理三、輔助檢查第三節-心力衰竭病人的護理1．X線檢查：雙側肺門可見蝶形大片云霧陰影

2．動脈血氣分析：動脈血氧分壓降低3．血液動力學監護：肺毛細血管楔壓增高三、輔助檢查第三節-心力衰竭病人的護理四、診斷要點1、突發極度呼吸困難，咳大量白色或

粉紅色泡沫樣痰2、端坐位，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音第三節-心力衰竭病人的護理

五、治療要點第三節-心力衰竭病人的護理搶救1、體位:立即端坐位，雙腿下垂2、酒精吸氧：6-8L/min，20%酒精濕化3、鎮靜：嗎啡皮下或靜脈注射（呼吸功能障礙者禁用)4、用藥：利尿、擴血管、強心、平喘5、止血帶輪流結扎四肢，靜脈放血6、病因治療第三節-心力衰竭病人的護理1．氣體交換受損

2．體液過多

3．清理呼吸道無效

4．潛在并發癥

5．恐懼六、護理問題/診斷第三節-心力衰竭病人的護理1．減少心臟負擔

（1）休息

（2）鎮靜

（3）保持大便順暢

七、護理措施第三節-心力衰竭病人的護理第三節-心力衰竭病人的護理2．觀察水腫、尿量，定時測T、P、R3．保證營養少食多餐，補液速度宜慢，4．吸氧5．合理用藥護理6．健康教育七、護理措施第三節-心力衰竭病人的護理課堂小結急性左心衰竭是左心排血量突然減少所致急性肺水腫為主要表現，如突然端坐呼吸、呼吸極度困難，咳大量粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律等。搶救護理重點是安置坐位、雙腿下垂、20%～30%酒精濕化吸氧，使用嗎啡、強心藥、利尿劑、擴血管藥、平喘藥等。第三節-心力衰竭病人的護理練習題1.下列哪種疾病引起右心室后負荷增加：

A.主動脈瓣關閉不全B.阻塞性肺氣腫C.三尖瓣關閉不全D.房間隔缺損E.貧血性心臟病2.急性肺水腫特征性表現是：

A.端坐呼吸B.聞哮鳴音C.嚴重氣急D.咳粉紅色泡沫痰E.口唇青紫伴大汗3.治療心功能不全時，洋地黃化的臨床意義在于：

A.加強心肌收縮力B.減慢心率和傳導C.維持心臟最有效的排血量D.加強利尿E.改善內臟瘀血情況

BDA第三節-心力衰竭病人的護理練習題4.給急性肺水腫患者吸氧，氧流量最好為：A.1-2L/minB.2-3L/minC.3-4L/minD.4-6L/minE.6-8L/min5.治療急性肺水腫不當的是：

A.取坐位兩腿下垂B.口服地高辛C.高流量吸氧D.靜注氨茶堿E．皮下注射嗎啡6.左心功能不全最嚴重的表現是：

A.心悸、氣短B.咳嗽、咳痰增多C.肺水腫D.夜間陣發性呼吸困難E．心律失常7.洋地黃中毒常見的心電圖表現是：

A．Q－T間期縮短B.心電圖ST-T魚鉤狀改變C．竇性心動過緩D．三度房室傳導阻滯E．室性早搏二聯律EBCE第三節-心力衰竭病人的護理練習題8.心衰病人的護理，下列哪項是錯誤的：

A．根據心功能情況決定休息時間和方式B．給予低鹽易消化飲食C．保持大便通暢，囑患者勿用力大便D．嚴重左心衰竭者，應立即取平臥位休息E．控制靜脈補液速度9.心力衰竭患者的飲食，下列哪項不妥：

A．適當限制鈉鹽B．高熱量C．少量多餐D．補充富含鉀、鎂的食物