概述

急、慢性呼吸系統疾病或呼吸功能減退的病人，麻醉與手術創傷可進一步引起肺功能受損，故在圍手術期呼吸系統并發癥較高。這些并發癥包括肺不張、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣及呼吸衰竭等。影響并發癥的因素包括術前并存的呼吸系統疾病、吸煙、肥胖、手術的類型及麻醉持續的時間。術前呼吸功能評估及麻醉前準備的目標是預測術中、術后肺部并發癥的風險性。根據病情選擇合適的麻醉藥物及方法，并加強術中術后管理，減少圍術期肺部并發癥，改善預后。3/24/20241呼吸系統疾病患者的麻醉病理生理概述麻醉前評估和準備麻醉管理麻醉后的處理3/24/20242呼吸系統疾病患者的麻醉病理生理概述根據肺功能檢查的結果，肺部疾病主要分為兩大類：1.阻塞行肺疾??；2.限制性肺疾?。?/24/20243呼吸系統疾病患者的麻醉阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病是較常見的肺部疾病，由于各種原因導致中心氣道或周圍氣道管腔狹窄，氣流阻力上升，使通氣和氣體交換出現困難;包括：慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管擴張癥、肺囊性纖維化、毛細支氣管炎等；3/24/20244呼吸系統疾病患者的麻醉阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（慢性支氣管炎，肺氣腫）支氣管哮喘支氣管擴張癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征3/24/20245呼吸系統疾病患者的麻醉慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可伴有氣道高反應性。氣道阻塞和氣流受限使COPD最重要的病理生理改變；3/24/20246呼吸系統疾病患者的麻醉慢性阻塞性肺疾病病理及病理生理的特點為：①中心氣道及周圍氣道（內徑<2mm）慢性炎癥，粘液腺、杯狀細胞增生，粘液分泌旺盛，纖毛運動功能受損。全麻時要避免應用刺激呼吸道分泌的麻醉藥，并隨時清除氣管內分泌物。②在周圍氣道損傷修復過程中,膠原增生，瘢痕形成，引起管腔狹窄。周圍氣道阻力增加，形成阻塞性通氣功能障礙，一秒量（FEV1）和一秒率（FEV1/FVC）減少，最大呼氣峰流速（PEF）降低。肺容量改變，包括肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增加，肺活量（VC）下降等。手術尤其是上腹部及開胸手術可進一步損害肺功能，造成術后急性呼吸衰竭，術后可能需要長時間呼吸支持。3/24/20247呼吸系統疾病患者的麻醉慢性阻塞性肺疾?、壑車鷼獾雷枞牟课缓统潭炔煌?，肺泡內氣體進入和排出的時間不一致，氣流分布不均勻，而有些肺泡毛細血管因炎性纖維化致血流減少，但通氣正常，這些都將造成通氣/血流（V/Q）比例失調，造成換氣功能障礙，影響麻醉藥的攝取和排出，麻醉誘導和恢復減慢；全麻藥物可減弱缺氧性肺血管收縮（HPV），進一步加重V/Q失調。④早期缺氧導致廣泛的肺血管痙攣，阻力增高；晚期糖蛋白和膠原沉著使血管壁增厚、狹窄甚至閉塞，其結果是導致肺動脈高壓，重者可發作肺源性心臟病。病人的心肺代償功能差，不能耐受缺氧，失血，輸液過量和麻醉過深。⑤肺部炎癥時，機體氧攝取增高，肺內分流和肺后分流（指肺炎致支氣管血循環增多）也增加，肺泡－終末毛細血管氧彌散受限，這些都足以引起不同程度的低氧血癥，因此麻醉中及手術后必須加強氧療3/24/20248呼吸系統疾病患者的麻醉慢性阻塞性肺疾病（一）慢性支氣管炎

慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發作的慢性過程為特征。

（二）肺氣腫

肺氣腫指呼吸細以遠的末梢肺組織因殘氣量增多而呈持久性擴張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱、容積增大的病例狀態；阻塞性肺氣腫，由慢性支氣管炎或其他原因逐漸引起的細支氣管狹窄，終末細支氣管遠端氣腔過度充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂，臨床上多為慢支的常見并發癥。3/24/20249呼吸系統疾病患者的麻醉支氣管哮喘支氣管哮喘是氣道對一系列刺激物的刺激而產生的以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道變應性炎癥和高敏反應，臨床上表現為反復發作伴有哮鳴音的陣發性呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽和喘鳴，可自行或治療后緩解；支氣管哮喘發作時，廣泛的細支氣管平滑肌痙攣，管腔變窄，再加上粘膜水腫，小支氣管粘稠痰栓堵塞，均足以引起氣道阻塞而致嚴重通氣不足，表現呼氣性呼吸困難，呼吸功增加，氣流分布異常，肺泡有效換氣面積減少。早期有缺氧，但PaCO2正常，隨著病情加劇，PaCO2升高，出現呼吸性酸中毒。3/24/202410呼吸系統疾病患者的麻醉支氣管哮喘根據有無過敏原和發病年齡的不同，臨床上分為外源性哮喘和內源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年時發病，多有家族過敏史，為Ⅰ型變態反應。內源性哮喘則多無已知過敏源，在成年人發病，無明顯季節性，少有過敏史，可能由體內感染灶引起。哮喘發作時可并發氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發作和感染可并發慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺心病。3/24/202411呼吸系統疾病患者的麻醉支氣管擴張癥支氣管擴張癥是慢性支氣管化膿性疾病，由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥，破壞管壁，以至支氣管管腔擴張和變形。主要臨床表現為慢性咳嗽、咳膿痰、反復咯血、出現肺部感染及慢性感染中毒癥狀。3/24/202412呼吸系統疾病患者的麻醉支氣管擴張癥病理生理主要表現為以下三方面①氣道動力學改變：由于擴張的支氣管壁較薄弱，咳嗽時可引起該支氣管陷閉和下游支氣管阻塞，使咳嗽的效能降低，分泌物潴留在支氣管的管腔內不易排出，炎癥因而進一步加重；②支氣管粘膜的粘液纖毛運載系統功能降低：這一方面是由于纖毛上皮的破壞，另一方面是由于分泌物內二硫鍵和DNA增加，使其內聚力增加而使清除變慢；③大部分患者呈阻塞性通氣功能障礙，有些為小氣道功能異常，又因氣體在肺內分布不均勻，可有生理無效腔增大，嚴重者有殘氣增多，V/Q失調及彌散功能障礙，造成患者低氧血癥，長期低氧血癥又可導致肺動脈高壓和肺心病。3/24/202413呼吸系統疾病患者的麻醉阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）一般是指上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和通氣不足，具體指成人與7小時夜間睡眠內，至少有30次呼吸暫停，或者呼吸暫停低通氣指數〉﹦5/h；病理生理表現：①低氧血癥：可伴有高碳酸血癥；3/24/202414呼吸系統疾病患者的麻醉阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征②心律失常：可表現為進行性心動過緩，以及呼吸暫停結束時的短暫心動過速；③血液動力學改變：起初僅在睡眠時發生，隨著病情的進展，在清醒狀態下也可出現肺動脈高壓，甚至引起肺心??；④神經反射功能改變：呼吸中樞對CO2和低氧刺激的敏感性降低。尤其在應用對呼吸中樞具有抑制作用的藥物時，可導致嚴重意外發生。3/24/202415呼吸系統疾病患者的麻醉限制性肺疾病內源性限制性通氣功能障礙。1.急性內源性肺疾??；2.慢性內源性肺疾病；外源性限制性通氣功能障礙。

3/24/202416呼吸系統疾病患者的麻醉內源性限制性通氣功能障礙急性內源性肺疾病主要包括感染性肺炎、吸入性肺炎、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合癥等；肺的血管外液體增加，肺毛細血管壁通透性增加，導致肺順應性下降；慢性內源性肺疾病主要指間質性肺疾病，通常為隱形起病，肺泡壁和肺泡周圍組織慢性炎癥，進行性肺纖維化導致肺的通氣功能和氣體交換下降；包括職業性肺疾病、放射性肺炎、特發性自身免疫性疾病和結節病等；3/24/202417呼吸系統疾病患者的麻醉外源性限制性通氣功能障礙外源性限制性通氣功能障礙主要是由于胸廓的順應性下降、外力壓迫或膈肌功能減退而導致的有效肺泡容積下降，從而影響氣體交換，如肋骨骨折、胸骨成形術后、脊柱胸廓畸形、神經肌肉疾病及過度肥胖等。病理生理改變的主要特點是胸廓或肺組織擴張受限，肺順應性降低。麻醉時注意呼吸管理，適當增加輔助呼吸或控制通氣的壓力，以改善通氣功能。3/24/202418呼吸系統疾病患者的麻醉病理生理概述麻醉前評估和準備麻醉管理麻醉后的處理3/24/202419呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估和準備麻醉前評估（一般評估、肺功能評估、術后并發癥的危險因素）；麻醉前準備（常規準備、肺疾病的處理麻醉前用藥）；麻醉選擇（麻醉方法、麻醉藥物）；3/24/202420呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估（一般評估）1.病史

術前應全面細致地復習病史， 特別注意以下幾點：①咳嗽：是否長期咳嗽，咳嗽的性質及咳嗽的晝夜變化。②咳痰：了解痰量的多少，顏色，粘稠程度，是否易于咳出，改變體位對于排痰有無幫助，痰中是否帶血，若有咯血應了解咯血量多少。③呼吸困難：呼吸困難的性質（吸氣性，呼氣性，混合性），靜息時是否有呼吸困難發生。靜息時有呼吸困難發生提示心肺代償差，對麻醉、手術耐受均不佳。④吸煙史：對于吸煙者應了解每日的吸煙量，吸煙年限，術前停止吸煙的時間。每日吸煙量>10支者，術后肺部并發癥的發生率將增加3～6倍。3/24/202421呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估（一般評估）⑤疾病誘發、緩解因素，如哮喘病人是否有特異的致敏原；⑥治療史：抗生素，支氣管擴張劑以及糖皮質激素的應用，包括具體用藥及病人對藥物的反應，因呼吸系統疾病入院治療的次數。2.體征 體檢時應該注意以下征象：①體型及外貌：肥胖、脊柱側彎可引起肺容積減少和肺順應性下降，易出現肺不張和低氧血癥。營養不良，惡液質的病人呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。觀察口唇、甲床有無紫紺。②呼吸情況：呼吸頻率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表現；呼吸模式：呼氣費力提示有氣道梗阻；隨著膈肌和肋間肌負荷加重，輔助呼吸肌的作用增強，出現反常呼吸時提示膈肌麻痹或嚴重功能障礙。COPD病人可表現為桶狀胸；如果胸壁不對稱可能有氣胸，胸腔積液或肺實變。3/24/202422呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估（一般評估）③胸部聽診具有重要意義，阻塞性肺病患者呼氣相延長，呼吸音低，痰液潴留時可聞及粗糙的濕性羅音，位置不固定，可在咳痰后消失，若羅音固定則可能為支氣管擴張癥或肺膿腫。在有小氣道痙攣的病人可聞及音調較高的哮鳴音，見于哮喘或慢性喘息性支氣管炎患者。④在肺氣腫的病人肺部叩診呈過清音，叩診呈濁音者提示有肺實變。⑤合并肺動脈高壓，肺心病右心功能不全可有頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（＋），心臟聽診可聞及第2心音分裂。3/24/202423呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估（一般評估）3.實驗室檢查

慢性呼吸系統疾病的病人血紅蛋白大于160g/L,紅細胞壓積大于60％往往提示有慢性缺氧，白細胞計數及分類可反映出有無感染。

病人術前都應常規行胸部正側位X線檢查。合并有肺源性心臟病和肺動脈高壓的患者心電圖可發生改變，如心電軸右偏、肺性P波、右心室肥厚及右束支傳導阻滯，應行超聲心動圖進一步了解心臟功能。

動脈血氣分析是評價肺功能的有價值的指標，能夠反映機體的通氣情況，酸堿平衡，氧合狀況以及血紅蛋白含量，從而反映出病人肺部疾患的嚴重程度，病程急緩。3/24/202424呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估（肺功能評估）1.簡易的肺功能試驗①屏氣試驗：正常人的屏氣試驗可持續30S以上：持續20S以上者一般麻醉危險性小；如時間低于10S，則提示病人的心肺儲備能力很差，常不能耐受手術與麻醉。②測量胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時胸腔周徑的差別，超過4cm以上者提示沒有嚴重的肺部疾患和肺功能不全。③吹火柴試驗：病人安靜后深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴吹熄者，提示肺功能儲備良好，否則提示儲備下降。④吹氣試驗：囑病人盡力吸氣后，能在3秒鐘內全部呼出者，表示用力肺活量基本正常，若需5秒鐘以上才能完成全部呼氣，提示有阻塞性通氣障礙3/24/202425呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估（肺功能評估）2.肺功能測定肺功能測定需通過肺量計來進行，先讓病人吸足空氣，然后將吸入的空氣用力快速呼入肺量計直至殘氣位。從時間－容量曲線可以得出用力肺活量（FVC）、殘氣量（RV）、最大呼氣中期流速（MMFR）、最大分鐘通氣量（MMV）等重要指標。3/24/202426呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估（肺功能評估）

術后肺部并發癥危險性和術前肺功能的關系

中度危險

高度危險

FVC

<預計值的50％

<15ml/kg

FEV

1

<2L

<1L

FEV

1

/FVC

<預計值的70％

<預計值的35％

FEF

25％－75％

－

<14L/s

RV/TLC

>預計值的50％

－

D

L

CO

<預計值的50％

－

MVV

<預計值的50％

－

3/24/202427呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估（術后肺部并發癥的危險因素）危險因素：①術前存在的肺部疾病如COPD、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。COPD病史是最重要的危險因素，尤其是重度COPD患者，術后并發癥發生率明顯升高；②胸部或上腹部手術；③吸煙；④肥胖；⑤高齡；⑥全身麻醉時間過長；全麻時間超過3個小時，術后并發癥發生率顯著增加。3/24/202428呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估（術后肺部并發癥的危險因素）術后易發生呼吸功能不全的高危指標：①3、4級呼吸困難；②肺功能嚴重減退：肺活量和最大通氣量小于預計值60%、FEV

1﹤0.5L、FEV

1/FVC

<60％；③血氣分析：PaO2﹤65mmHg、PaCO2>45mmHg.3/24/202429呼吸系統疾病患者的麻醉0級平地正常行走無呼吸困難癥狀1級能按需行走，但易疲勞2級行走距離有限，行走一定距離后需休息3級短距離行走即出現呼吸困難4級靜息時出現呼吸困難呼吸困能程度分級3/24/202430呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估和準備麻醉前評估（一般評估、肺功能評估、術后并發癥的危險因素）；麻醉前準備（常規準備、肺疾病的處理麻醉前用藥）；麻醉選擇（麻醉方法、麻醉藥物）；3/24/202431呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前準備

麻醉前準備的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代償能力，增加病人對手術和麻醉的耐受及預防和減少術后肺部并發癥；（一）常規準備1.戒煙

對于長期吸煙者，術前應盡可能的戒煙，越早越好。術前戒煙6－12周較為理想。3/24/202432呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前準備戒煙時間

益處

12－24h

血中一氧化碳和尼古丁水平降低

48－72h

碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善

1－2w

痰量減少

4－6w

肺功能改善

6－8w

機體免疫功能和代謝功能改善

8－12w

術后并發癥減少

戒煙時間和戒煙益處的關系3/24/202433呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前準備2.呼吸功能鍛煉

指導病人進行呼吸鍛煉，在胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量時，應練習深而慢的腹式呼吸。進行呼吸鍛煉，自主深呼吸，咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低術后肺部并發癥的發生率。

合并有胸腔積液者，積液量較大，并影響到FRC時可行胸穿放液或放置引流裝置。張力性氣胸者應放置胸腔閉式引流，行全身麻醉前24小時不能拔出引流管。3/24/202434呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前準備（二）肺疾病的處理1.解除支氣管痙攣； 支氣管哮喘和慢性支氣管炎都可出現支氣管痙攣，是圍術期常見的可逆性阻塞性病變，在支氣管痙攣未消除時，任何擇期手術都應推遲。臨床常用的支氣管擴張劑包括：β2－受體激動劑，抗膽堿能藥物以及甲基黃嘌呤類（茶堿）藥物，劑型和給藥途徑多樣。對于部分急性重癥患者，用β2－受體激動劑或抗膽堿能藥物霧化吸入，因其劑量大，使用方便，效果較好。術前接受此類治療的病人應堅持用藥至手術當日。3/24/202435呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前準備2.抗感染治療

急性上呼吸道感染患者擇期手術在治療好轉后施行。伴有大量痰液者，應于痰液減少后2周再行手術，慢性呼吸道疾病患者，為防止肺部感染，術前3天常規應用抗生素。3.祛痰經術前處理后病人的呼出氣體流速，PaCO2恢復正常，痰量減少，胸部聽診哮鳴音減少或消失提示治療反應良好，達到較為理想狀態3/24/202436呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前準備（三）麻醉前用藥 阿片類藥物具有鎮痛鎮靜作用，苯二氮卓類藥物是有效的抗焦慮藥物但是兩者都能顯著抑制呼吸中樞，作為麻醉前用藥應該謹慎，對于情緒緊張的病人，如果肺功能損害不嚴重可以應用。在嚴重呼吸功能不全的病人避免用藥。應用抗膽堿能藥物可解除迷走神經反射，減少氣道分泌物，減輕插管反應，但是會增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，而且有研究認為常規劑量尚不足以抵銷插管時的反應，可根據病人具體情況應用，常用藥物阿托品，東莨菪堿。H2受體拮抗劑不宜應用，能誘發支氣管痙攣。術前應用支氣管擴張劑者應持續用藥至麻醉誘導前。3/24/202437呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉前評估和準備麻醉前評估（一般評估、肺功能評估、術后并發癥的危險因素）；麻醉前準備（常規準備、肺疾病的處理麻醉前用藥）；麻醉選擇（麻醉方法、麻醉藥物）；3/24/202438呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉選擇 麻醉選擇應結合病人的具體情況而定，理想的麻醉方法和藥物選擇原則應是：①呼吸循環干擾少；②鎮靜、止痛和肌松作用好；③手術不良反射阻斷滿意；④術后蘇醒恢復快；⑤并發癥少。（一）麻醉方法的選擇 局麻和神經阻滯對呼吸功能影響很小，保留自主呼吸，能主動咳出氣道分泌物，用于合并呼吸系統疾患的病人較為安全，但在使用上有一定局限性，神經阻滯只適用于頸部及四肢手術。3/24/202439呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉選擇

椎管內阻滯鎮痛和肌松的效果好，適用于下腹部，下肢手術。脊麻對血流動力學干擾較大，麻醉平面較難控制，在嚴重COPD的病（功能殘氣量），使病人咳嗽及清除分泌物的能力下降，導致呼吸功能不全甚至呼吸衰竭，因此較少選用。硬膜外麻醉阻滯范圍與麻醉藥種類濃度、劑量都有關系，麻醉平面不宜高于T6水平，否則一方面影響呼吸肌功能，另一方面阻滯肺交感神經叢，易誘發哮喘。3/24/202440呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉選擇

已有呼吸功能儲備下降的患者，如高齡、體弱、盆腹腔巨大腫瘤、上腹部、開胸手術及時間較長復雜的手術宜選用全身麻醉。氣管內插管全身麻醉氣管插管便于術中管理，可保證術中充分的氧供；吸入麻醉藥可通過呼吸道排出，不會產生后遺的鎮靜效應；吸入麻醉藥還有擴張支氣管的作用，治療術中支氣管痙攣。但是全麻也對機體造成一定傷害：吸入干燥氣體，不利于分泌物排出；吸入麻醉藥抑制纖毛運動而影響排痰；氣管導管對氣道產生刺激；氣管內插管使功能殘氣量減少，肺泡無效腔增大，影響肺內氣體的分布和交換。在全麻時，要防止麻醉裝置加大氣道阻力和無效腔，選用粗細合適的氣管導管，最好選用低壓充氣套囊，防止粘膜受壓，影響纖毛功能。3/24/202441呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉選擇（二）麻醉藥物的選擇 氟烷麻醉效能強、誘導及蘇醒迅速，對呼吸道無刺激，可直接松弛支氣管平滑肌，但是使心肌對兒茶酚胺的敏感性增加，有誘發心律失常的顧慮。安氟醚，異氟醚對氣道無刺激，不增加氣道分泌物，有擴張支氣管平滑肌的作用，可降低肺順應性和功能殘氣量，而有研究顯示，七氟醚（1.1MAC）支氣管擴張作用最強。氧化亞氮對呼吸道沒有刺激性，不引起呼吸抑制，麻醉效能較低，需和其他吸入藥物聯合應用。3/24/202442呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉選擇

硫噴妥鈉麻醉時對交感神經的抑制明顯，副交感神經占優勢，可誘發喉痙攣和支氣管痙攣，支氣管哮喘病人不宜采用。氯胺酮增加內源性兒茶酚胺，可使支氣管擴張，適用于支氣管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺動脈壓升高，禁用于有肺動脈高壓者。異丙酚對呼吸輕度抑制，對喉反射有一定的抑制，喉痙攣很少見，可用于哮喘患者。3/24/202443呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉選擇

對于有慢性喘息性支氣管炎或哮喘的病人，肌松藥選擇應避免組胺釋放較強的藥物。琥珀酰膽堿，筒箭毒堿，阿曲庫胺，美維松都有組胺釋放作用，避免使用。維庫溴銨無組胺釋放作用，泮庫溴銨和哌庫溴銨及順式阿曲庫胺等均可應用。

麻醉性鎮痛藥中嗎啡由于釋放組胺和對平滑肌的直接作用而引起支氣管收縮，哮喘病人可誘發發作，而且嗎啡有抑制小支氣管的纖毛運動，應避免用于支氣管痙攣的患者。芬太尼有抗組胺的作用，可以緩解支氣管痙攣，可在術中應用。3/24/202444呼吸系統疾病患者的麻醉病理生理概述麻醉前評估和準備麻醉管理麻醉后的處理3/24/202445呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉管理

僅有合理的麻醉選擇，若術中管理欠妥，仍會出現呼吸、循環系統嚴重并發癥。麻醉實施的原則為：①加強對呼吸循環的監測；②維持呼吸道通暢和足夠的通氣量，防止缺氧和二氧化碳蓄積，但要避免PaCO2長時間低于4.6kPa（35mmHg），否則可引起腦血管痙攣和供血不足；③維持循環穩定，避免血壓過高或過低，預防心律失常，遇有休克應及時糾正；④糾正酸堿平衡失調及電解質紊亂，掌握輸血輸液的量和速度，防止過量或不足；⑤在滿足手術要求的前提下，盡可能減少麻醉藥用量，全麻不宜過深，椎管內麻醉阻滯范圍不宜過廣。3/24/202446呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉管理一、全麻的管理；二、椎管內麻醉的管理；三、麻醉期間監測：（一）一般監測；（二）呼吸功能檢測3/24/202447呼吸系統疾病患者的麻醉全麻的管理對于哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過敏性鼻炎和上/下呼吸道感染的病人可能會出現氣道高反應狀態。氣道高反應患者全身麻醉的主要目標是防止氣道痙攣，如果發生痙攣，則應減輕其程度，使之易于逆轉。氣道高反應患者施行全身麻醉時應注意：①麻醉誘導：力求平穩，避免興奮和嗆咳，達到充分麻醉深度前不宜進行氣管插管。如果需要快速誘導，氣管插管，則誘導藥物宜合理地選用氯胺酮（1～2mg/kg）或異丙酚（2～3mg/kg），依托咪酯和硫噴妥鈉對降低氣道反射無效3/24/202448呼吸系統疾病患者的麻醉全麻的管理②圍術期預防支氣管痙攣：靜注利多卡因（1－2mg/kg）有預防及治療支氣管痙攣的功效，其作用機制主要是阻滯了氣道對刺激物的反射，局麻藥霧化吸入并不比靜脈用藥更有效，反而可能因為直接刺激氣道而誘發支氣管痙攣。全身麻醉前1～2小時應用β2－受體激動劑如沙丁胺醇對預防亦有利。③麻醉性鎮痛藥的使用：使用嗎啡的顧慮是血漿組胺濃度的增加引起氣道的反應，而芬太尼及其衍生物幾乎沒有組胺釋放作用，但應避免將芬太尼引起的軀干肌肉僵硬與支氣管痙攣混淆。3/24/202449呼吸系統疾病患者的麻醉全麻的管理④肌松劑的應用：肌松劑可促使組胺釋放，阻斷M2受體，產生收縮效應，維庫溴銨這方面的作用最弱。使用肌松劑還需要考慮拮抗的問題，應盡量避免應用新斯的明，因為其可增加氣道分泌物，誘發支氣管痙攣。選用短效肌松劑；如果必須拮抗時可用騰喜龍。⑤氣管拔管：自主呼吸存在，同時又有滿意的潮氣量，允許在深麻醉下拔管。3/24/202450呼吸系統疾病患者的麻醉全麻的管理

圍術期發生支氣管痙攣處理：①消除刺激因素，如系藥物或生物制品，應立即停用。②加深麻醉，但對嚴重支氣管痙攣，不是完全有效。③術中治療的關鍵是吸入β2受體激動劑（如沙丁胺醇200－400μg）。通過計量型吸入器，以彎頭將氣霧劑送至病人呼吸回路。茶堿類藥物（氨茶堿5mg/kg）或糖皮質激素（氫化可的松1～2mg/kg）亦有一定應用價值。④糾正缺氧和二氧化碳蓄積，選擇合適的通氣模式和通氣參數，必要時可手控通氣，以克服氣道阻力所致的通氣不足。3/24/202451呼吸系統疾病患者的麻醉全麻的管理

嚴重COPD的患者，心肺功能極其脆弱，麻醉誘導和維持既要有效地消除病人的應激反應，又要保持病人血液動力學的穩定。麻醉中應注意：①麻醉誘導的藥物應小量緩慢給予，麻醉維持采用低濃度吸入麻醉復合硬膜外阻滯較佳。②選擇通氣模式為小潮氣量、延長呼氣時間，必要時加用PEEP以防止呼氣初細支氣管萎陷閉合，吸：呼比（I：E）宜為1：2.5～3，并根據監測PETCO2和血氣分析調節呼吸頻率，使PaCO2保持在允許的高碳酸血癥范圍。3/24/202452呼吸系統疾病患者的麻醉全麻的管理③術中要徹底清除呼吸道分泌物，但吸引忌過頻，吸痰前應加深麻醉、吸高濃度氧，每次吸痰持續時間不超過10秒。④對呼吸道分泌物多而潮氣量小的危重病人，手術完畢時可作管切開，以減少解剖死腔，便于清理呼吸道及施行呼吸支持治療。3/24/202453呼吸系統疾病患者的麻醉全麻的管理阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥全身麻醉應注意：①麻醉誘導中因上呼吸道張力消失和舌后墜，上呼吸道障礙遠較正常人多見且嚴重，此類病人目前多主張清醒插管，尤其是保護性反射已嚴重消退的重癥病人，應用帶套囊的氣管導管保證氣道開放十分重要。②麻醉維持中需要控制呼吸并調節PETCO2至術前水平，避免應用肌松劑。③全麻對OSAS病人的主要危險在拔管以后，拔管前麻醉應完全恢復，清醒拔管是必要的，盡管患者意識基本清醒，但麻醉藥的殘余作用并未完全清除，誘發呼吸暫停的潛在危險因素依然存在。3/24/202454呼吸系統疾病患者的麻醉全麻的管理

限制性通氣障礙患者影響誘導及維持的全身麻醉藥選擇。盡量少用抑制呼吸的藥物以避免術后對呼吸的影響；為避免通氣不足，采用小潮氣量、增加呼吸頻率，但術中正壓通氣的氣道壓力仍可能較高，增加了肺部氣壓傷、氣胸的危險；肺功能受損的患者術后早期需要呼吸支持。3/24/202455呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉管理一、全麻的管理；二、椎管內麻醉的管理；三、麻醉期間監測：（一）一般監測；（二）呼吸功能檢測3/24/202456呼吸系統疾病患者的麻醉椎管內麻醉的管理

椎管內麻醉尤其是上胸段硬膜外阻滯，可明顯降低呼吸儲備功能而致通氣不足。麻醉期要注意：①肥胖病人由于硬膜外腔脂肪過多，相應硬膜外腔隙縮小，因此必須相應減少硬膜外阻滯的用藥量；②為減輕對呼吸功能的影響，硬膜外阻滯的局麻藥宜采用低濃度（1～1.5％利多卡因、0.15%地卡因、0.25～0.5％布吡卡因）、小劑量，并盡量控制阻滯平面在T6以下；③高平面硬膜外阻滯（T6以上）時，注藥后20～30分鐘時的呼吸影響最大，此時腹肌松弛無力，呼吸動作顯著削弱，因此，必須及時吸氧，備妥麻醉機，必要時施行面罩吸氧輔助呼吸；3/24/202457呼吸系統疾病患者的麻醉椎管內麻醉的管理④必須做到麻醉完善，謹慎應用鎮痛鎮靜藥物，阿片類藥物、巴比妥類和安定類藥物能抑制缺氧對呼吸功能的驅動，對依靠低氧血癥刺激通氣反應而維持呼吸功能的患者，如肺心病、阻塞性肺氣腫患者，如盲目濫加鎮痛鎮靜藥，可抑制呼吸中樞，并因鎮靜、嗜睡引起舌后墜，形成呼吸道不全梗阻；⑤如遇血壓下降，應及時處理，因循環障礙將進一步加重呼吸功能不全的程度。⑥術畢可留置硬膜外導管，以備術后切口鎮痛治療。3/24/202458呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉管理一、全麻的管理；二、椎管內麻醉的管理；三、麻醉期間監測：（一）一般監測；

（二）呼吸功能檢測3/24/202459呼吸系統疾病患者的麻醉麻醉期間監測（一）一般監測