壓瘡和預防

壓瘡與預防

定義壓瘡的定義是：由壓力、剪切力以及摩擦力或它們的聯合作用所導致的局部皮膚和皮下組織損害。

常發生在骨隆突處。壓瘡與預防壓瘡不僅發生于臥床病人，也發生于坐位病人褥瘡

壓瘡、壓力性潰瘍9.3kpa壓力下持續受壓2h以上組織永久性損傷壓瘡與預防

壓力相關研究：

形成壓瘡的壓力與時間成反比。肌肉因其代謝活躍而最先受累。深部肌肉的反應是比皮膚嚴重。

這一結果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛。壓瘡與預防圖3PU發生的機理

壓瘡與預防

壓瘡局部血流灌注不足。缺氧以及代謝產物聚集。毛細血管通透性增加,水腫形成。水皰形成。缺血，細胞壞死。潰瘍性壞死。壓瘡與預防Highrisklocation

壓瘡-高發部位壓瘡與預防損傷深層皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮造成皮膚缺血性損害壓瘡與預防壓力

壓瘡與預防摩擦力是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產生阻礙物體運動的力。作用于皮膚，易損害皮膚的角質層。皮膚擦傷后，受潮濕、污染而發生壓瘡。摩擦力接觸導致表皮細胞喪失壓瘡與預防

剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產生的進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關系。壓瘡與預防潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。大便失禁時由于有更多的細菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發感染使情況更趨惡化。壓瘡與預防危險因素

不活動：壓迫作用的持續時間與潰瘍之間存在因果聯系，因而是主要的危險因素

例如：腫瘤患者疼痛的保護性體位壓瘡與預防

危險因素

完全不活動:不能自主活動的患者存在絕對風險

例如：意識喪失、麻醉或截癱、偏癱的患者壓瘡與預防局部不能活動自主運動受限的患者有潛在的高風險如骨折、牽引、神經損傷患者等危險因素壓瘡與預防

感覺障礙運動障礙意識障礙血液循環不良營養不良皮膚外部環境改變（潮濕，渣屑）

危險因素（概括）壓瘡與預防

危險因素吸煙心理應激因素高齡精神抑郁疼痛醫療護理因素吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4

倍,吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正比！

壓瘡與預防NPUAP1998壓瘡分期Ⅰ期：皮膚完整且出現發紅區，在受壓發紅區以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節囊等）壓瘡與預防

分期EPUAP/NPUAP分級體系:StageI:第I期：StageII:第II期：StageIII:第III期：StageIV:第IV期：壓瘡與預防

分期Ⅰ期未受損皮膚上的發紅區域邊界清楚，在受壓時不能變白。提示征象還可以包括：皮溫過高、硬結或水腫，而黑色皮膚者可以出現色素減退。在壓迫解除后，數小時或數天后發紅部位可以變白，時間長短取決于先前局部血供受損的嚴重程度。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡與預防Ⅰ期壓瘡的創面壓瘡與預防分期

第II期：臨床特征：表皮至真皮層部分缺失屬于淺表型潰瘍臨床可以表現為破損、水皰表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡與預防Ⅱ期壓瘡的創面

壓瘡與預防分級第III期：臨床特征：全層皮膚受損（表皮、真皮和皮下組織）雖然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜臨床上，壓迫性潰瘍外觀上表現為伴或不伴有潛行的開放性潰瘍表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡與預防

第III期壓瘡的創面：

壓瘡與預防分期第IV期：全層皮膚缺失，存在廣泛組織壞死，累及肌肉、肌腱與骨骼。常見潛行。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡與預防

第IV期壓瘡的創面：

壓瘡與預防

IV期壓瘡的創面壓瘡與預防2009年底,NPUAP與EPUAP聯合發布《壓瘡預防和治療--快速參考指南》《壓瘡預防和治療--臨床實踐指南》2010年1月修訂壓瘡與預防這兩套指南中推薦的護理措施和方法,全部以臨床證據和專家建議(也有間接證據和其他指南支持)為基礎,由903位個人和146個協會/組織(6大洲63個國家的注冊理事)參與,歷經4年完成,內容涉及了關于壓瘡的全部主題,為全球臨床護理人員提供了規范和系統的壓瘡管理方法與手段.壓瘡與預防

分期（NPUAP,2007年）Ⅰ期壓瘡:StageIⅡ期壓瘡:StageⅡⅢ期壓瘡:StageⅢⅣ期壓瘡:StageⅣ

可疑深部組織損傷期不明確分期壓瘡與預防

可疑深部組織損傷期傷口特點：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結、涼或熱等表現，可能會發展為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最好的治療，也可能會快速發展為深層組織的破潰。壓瘡與預防可疑的深部組織損傷

壓瘡與預防不明確分期傷口特點：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。壓瘡與預防不明確分期的創面壓瘡與預防治療病因治療在整個治療期間應徹底去除壓迫、恢復血供，直到潰瘍愈合。壓瘡與預防治療局部潰瘍的治療充分清創

Keypointofsuccessfulwoundcare!!傷口是否成功的關鍵!!清創方法外科清創機械性清創酶學清創化學性清創自溶性清創同時使用一種或多種壓瘡與預防治療控制感染:必要時全身應用抗生素處理原則：早期發現代謝和營養支持局部處理：局部抗菌敷料膿腫切開引流非密閉式敷料壓瘡與預防治療

應采用濕性敷料進行傷口清洗、調節以及促進上皮爬行，必要時清創壓瘡與預防如果有必要，則應采用外科整形術

治療壓瘡與預防治療藥物輔助治療

改善一般狀況改善營養狀態控制疼痛確定影響傷口愈合的局部和全身因素，盡可能消除這些因素壓瘡與預防壓瘡發生率的認識

.是評價護理質量的主要指標之一。

國內的觀點認為壓瘡是完全可以預防的，提出壓瘡的標準為0，尚有說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發生壓瘡，帶入院者不準擴大。

--林菊英醫院護理管理學【M】.北京：人民衛生出版社，1989.122壓瘡與預防

壓瘡發生率的認識

國外護理的觀點認為壓瘡在部分是可以預防的，但并非全部。如果入院時局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可能發生壓瘡；當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。一般醫院的發生率為2.5%～8.8%，甚至高達11.6%。脊髓損傷病人的發生率在25%～85%，且8%與死亡有關。住院老年人的發生率為10%～25%。

國內尚無具體發生率的數據

壓瘡與預防預防—風險評估有許多的評估工具可以使用。識別高風險個體的高危因素需要采取的預防措施。風險評估應當作為臨床判斷的輔助，使護理措施連續性并能動態性修正

預防措施。

壓瘡與預防全面的風險評估用藥情況皮膚評估移動性濕度和失禁營養和疼痛動態的風險評估預防—風險評估壓瘡與預防評估各種分級量表均可以用于壓瘡的危害性評估：

Norton分級量表

Braden分級量表壓瘡與預防現代壓瘡風險評估及預防原則Braden評估表1分2分3分4分感覺完全受限明顯受限輕度受限不受限潮濕經常潮濕（如出汗、失禁等）潮濕但不經常(換體位時要換床單)偶爾潮濕(每天需加換一次床單)極少潮濕(每天只需常規換床單)活動只能臥床坐在輪椅上只能走幾步經常走路移動完全受限(無法自主改變體位)明顯受限(能略微自主改變體位)輕度受限(無需幫助能輕微改變體位)不受限(無需幫助能經常改變體位)營養極差可能不充分充分良好摩擦力和剪切力有問題－需要中至大外力幫助移動;需借助床單完整抬起;經常從床或椅上滑下等潛在有問題－需要輕微外力幫助移動;活動時皮膚在床單、椅子間滑動,偶爾滑下等無明顯問題－能獨立活動，能在床、椅子上保持良好體位評估結果總分15~16分存在輕度風險總分13~14分存在中度風險總分≤12分存在高度風險壓瘡與預防壓瘡發生危險因素評估Norton評分<14分，則有發生壓瘡的危險壓瘡與預防

選用合理評估表進行壓瘡風險評估患者入院評估內容－·活動/移動受限·潮濕/失禁

·營養不良

遵循現代預防原則進行壓瘡預防護理階段性壓瘡風險再評估

存在風險無風險評估壓瘡與預防

篩查評估

病人入院時；他科轉入病人；病人大手術后第一天；病人住院期間情況惡化時，

再次評估總分≤12分為壓瘡發生高度危險每天評估，13~14分為壓瘡發生中度危險，每3天評估1次；15~16分為壓瘡發生輕度危險，每周評估；年齡≥70歲分值提升至15~17分為輕度危險，評分≤16分應采取預防壓瘡的措施壓瘡危險因素篩查壓瘡與預防評估記錄以上各項評估由當班護士實施，并將評估結果、評估日期等進行記錄。入院壓瘡風險評估結果記錄在首次入院護理評估單“其他”一欄上，其余結果記錄在護理記錄單或專項記錄單上。分值記錄格式為：Braden計分總分---分壓瘡與預防壓瘡危險者預防措施建議預防措施15~16分輕度危險13~14分中度危險≤12分高度危險已有壓瘡翻身頻率1次/2~4h1次/2h1次/1~2h1次/1~2h活動計劃酌情根據病情制定根據病情與醫生共同制定根據病情與醫生共同制定減壓裝置酌情需要需要需要Braden計分頻度每周1次3天1次每日1次每日1次告知患者或家屬告知告知并簽名告知并簽名告知并簽名上報報告護士長報告護士長和經治醫生逐級報告壓瘡小組逐級報告護理部壓瘡與預防

難免壓瘡危險申報指征：

以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊，醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

申報程序：科室護士長或壓瘡小組成員根據申報條件向護理部或壓瘡小組書面報告難免壓瘡病例，護理部和傷口護理小組成員到病區核實，批準后登記。

壓瘡與預防一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報：中、低風險向科室壓瘡成員和護士長報告；高度風險向壓瘡小組上報，必要時壓瘡小組向護理部匯報。院內發生或發現院外帶入Ⅲ期壓瘡，須報告科室壓瘡成員和護士長，并在24h內報告傷口護理小組并填寫好《壓瘡報告單》；院外帶入Ⅰ、Ⅱ期壓瘡需于48h內填寫《壓瘡報告單》報告傷口護理小組。壓瘡—報告壓瘡與預防發生率下降壓瘡預防的重要意義壓瘡預防的臨床意義壓瘡50~60％美國臨床研究顯示：使用壓瘡風險評估表（BradenScale）以及采取相對應的預防護理措施，可以使BergstromNetal,Usingaresearch-basedassessmentsacleinclinicalpractice,NursClinNorthAM,1995Sep;30(3):539-51壓瘡與預防壓瘡預防的重要意義壓瘡預防的經濟學意義BergstromNetal,Usingaresearch-basedassessmentsacleinclinicalpractice,NursClinNorthAM,1995Sep;30(3):539-51國家節省醫療開支>$4億發生率下降壓瘡50~60％壓瘡與預防壓瘡與預防

預防依據德國專家標準，護理人員必須能夠為每一位患者緩解壓力。壓瘡與預防預防—減壓

減輕外部壓力目標：保護皮膚免受壓力、摩擦力和剪切力等外部機械力量的損害。正確的體位和支撐物對于減小摩擦力和剪切力是非常重要的。發現引起皮膚潮濕的原因，應盡可能去除。否則應采取預防皮膚損害的干預措施。壓瘡與預防

預防

可以采用的措施包括：

患者的運動行走與站立鍛煉

壓瘡與預防

預防--壓力的管理側臥位成30°角壓瘡與預防

預防--壓力的管理壓瘡與預防

預防--壓力的管理WaterpadAirpad壓瘡與預防使用足跟護墊預防--壓力的管理壓瘡與預防

床上運動促進自己運動盡可能鼓勵刺激和鼓勵患者自己活動，

活動患者的關節、肢體

預防壓瘡與預防

預防可以采用的措施包括：

患者體位擺放改變體位正確的翻身技巧，勿用拖拉模式

壓瘡與預防

可以采用的措施包括

支持材料（枕頭、床墊、其他裝置）

預防壓瘡與預防6824三月2024ColoplastAcademy----WoundCareMaklebust(1991),AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，不宜使用。預防壓力的誤區一壓瘡與預防6924三月2024ColoplastAcademy----WoundCareMaklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。預防壓力的誤區二壓瘡與預防7024三月2024ColoplastAcademy----WoundCare1.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者壓瘡與預防7124三月2024ColoplastAcademy----WoundCare預防潮濕的誤區

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞