住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理與管理專家共識2023年12月目錄CONTENTSVTE預防相關護理質量評價04風險評估預防護理VTE預防相關護理文書要求010203風險評估Part01風險評估評估工具

正確的血栓風險評估有利于VTE的早期預防。目前，較為成熟的血栓風險評估工具主要包括Caprini評估表、Autar評估表、Padua評估表等，不同評估表應用范圍各有側重，國內較為常用的血栓風險評估表均由上述國外評估表翻譯或改良而來。針對不同患者，運用對應的血栓評估工具才能有效預防VTE的發生可采用Caprini評估表對外科患者進行血栓風險評估采用Padua評估表對內科患者進行血栓風險評估采用Wells評估表或Geneva評估表對疑似急性PTE患者進行評估④但根據醫院臨床評估便捷和應用需求的不同，也可所有住院患者均采用Caprini評估表進行血栓風險評估。⑤通過血栓風險分層確定患者應采取的預防措施，以保證VTE的有效預防。1、血栓風險評估風險評估評估時機

所有患者入院24h內完成血栓風險評估手術(含介入手術)患者術后6h內、轉科患者轉入6h內及患者出院前應再次評估當患者VTE危險因素變化時隨時評估1、血栓風險評估風險評估抗凝治療是血栓形成中、高危風險患者的主要預防和治療手段，為預防過度抗凝導致出血并發癥的發生，在抗凝治療前平衡血栓形成風險和出血風險至關重要。在存在VTE風險的患者中，10%被歸類為出血高風險患者，應用出血風險評分工具及時評估患者出血風險，以降低出血事件的發生率，確保患者安全。評估工具內科患者出血風險評估推薦采用IMPROVE評分表，外科患者則參照相關出血危險因素進行評估，以幫助識別出血風險高或出血后果特別嚴重的患者。2、出血風險評估風險評估評估時機在決定是否使用抗凝藥物進行血栓預防時，需評估患者出血風險。由于疾病發展、干預措施的采取，患者出血風險和血栓風險可能會隨著時間的推移而改變，因此，當患者重新更換抗凝藥物或病情加重、手術妊娠狀態等情況時，及時進行出血風險再評估，并且在應用抗凝藥物期間也應定期評估。2、出血風險評估風險評估臨床表現評估患側肢體腫脹和疼痛是DVT最常見的臨床表現，如進一步發展可能會出現肢體皮膚顏色和溫度改變，嚴重時會發生股青腫。若血栓較小、僅僅局限于小腿腓腸肌靜脈叢或局部側支循環已建立，部分患者臨床表現并不明顯。若患者出現經外周置入中心靜脈導管(PICC)相關血栓形成，也可能存在雙上肢臂圍不等，患側肢體酸脹、腫痛或肢體運動障礙，肢體紅斑或麻木感等表現。若患者出現呼吸困難、胸痛、咳嗽和(或)咳血、口唇發紺、煩躁不安等，聽診肺部聞及哮鳴音、細濕啰音或血管雜音，應警惕急性PTE發生，嚴重時可導致休克甚至猝死。3、其他評估風險評估影像學評估彩色多普勒超聲是對疑似DVT患者進行影像學檢查的首選方法，無創、簡易、敏感性及準確性均較高，臨床應用廣泛。需注意，因腸氣干擾等影響，超聲檢查對近端髂靜脈的評估并不敏感和準確。初次超聲檢查結果陰性或不確定，但臨床上仍懷疑DVT或癥狀不穩定患者，要及時匯報醫生，再行超聲掃描，必要時采取其他成像方法，如計算機斷層掃描血管造影(CTA)磁共振靜脈成像等。靜脈造影是DVT診斷的“金標準”，CTA是確診PTE的首選檢查方法和“金標準”。3、其他評估風險評估檢驗評估

D-二聚體是反映凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，可用于篩查急性VTE。但在腫瘤、手術、創傷和妊娠等狀態下，D-二聚體也會升高，由于D-二聚體敏感性較高，特異性不強，因此不能用于確診VTE。但若患者D-二聚體進行性升高，則高度懷疑VTE，應進一步進行影像學檢查；若患者無VTE相應表現，D-二聚體檢測呈陰性，可排除不穩定或活動期VTE。3、其他評估預防護理Part02預防護理在無禁忌情況下，所有住院患者均應采取VTE基礎預防措施。Caprini血栓風險評估為低危(1～2分)時，建議予機械預防；評估為中危(3～4分)時，建議予藥物預防和(或)機械預防；評估為高危(≥5分)時，建議予藥物預防聯合機械預防；在使用藥物預防前需評估出血風險，如存在出血風險，應采取機械預防，血栓風險高危患者一旦出血風險降低或消失，立即加用藥物預防。1、預防策略預防護理在患者病情允許下，予以患者適度補液，保證患者足夠的水化，避免血液濃縮，建議患者飲水1500～2500ml/d做好患者的健康宣教，向患者講解血栓預防相關知識，指導患者養成科學合理的飲食習慣，建議患者改善生活方式，如戒煙限酒、控制血糖及血脂等鼓勵臥床患者早期活動和腿部鍛煉，指導踝泵運動，以促進靜脈回流.患者臥床活動期間，應注意床欄的使用，防止墜床.根據患者恢復情況建議盡早下床活動。PICC置管患者置管側上肢可行握拳、松拳運動。早期活動避免脫水其他措施2、預防措施及護理——基礎預防預防護理抗血栓襪(AES)（1）原理：AES預防VTE的原理是在腳踝部位建立最高支撐壓力，順著腿部向上壓力逐漸遞減，以促進下肢靜脈血液回流，減少血流淤滯。（2）適應證與禁忌證：AES適用人群包括長時間臥床或靜坐者、孕婦、術后下肢制動者等。穿著前，應先判斷患者是否存在潛在禁忌，如嚴重的下肢水腫、嚴重的周圍神經病變、肺水腫、腿部畸形或腿部皮炎致無法穿著AES，嚴重的下肢動脈疾病等。2、預防措施及護理——機械預防預防護理抗血栓襪(AES)(３)使用注意事項：應用AES時，應根據醫生判斷和患者偏好選擇合適的長度(大腿型或膝下型)，并按說明書測量腿圍。膝下型AES測量部位分別為踝部最小周長處、小腿最大周長處，大腿型AES尺寸確定除需測量以上兩個部位外，還應增加測量腹股溝中央部位向下5cm部位周長。同時，在使用前由經過培訓的醫護人員演示方法，并評估患者是否有穿脫的能力或是否有家屬/長期主要照顧者幫助，確保患者或家屬/長期主要照顧者已掌握正確穿脫步驟和清洗方法。2、預防措施及護理——機械預防預防護理抗血栓襪(AES)(３)使用注意事項：在AES使用期間，建議患者白天、晚間和夜間均穿著，直到患者活動量不再明顯減少或恢復到疾病前活動水平，但應每天至少脫下一次以評估患者下肢皮溫、皮膚顏色、足背動脈搏動情況以及肢體有無疼痛、麻木等。保持腿部清潔，確保AES平整，避免襪身下卷。如出現皮膚損傷，及時評估損傷部位和嚴重程度，做好記錄并告知醫生，視情況停止使用。若患者穿著后腿部腫脹，在排除VTE后，需重新測量腿部周長，以配置合適尺寸的AES。不推薦缺血性卒中患者穿著AES預防VTE。2、預防措施及護理——機械預防預防護理間歇充氣加壓（1）原理：IPC是目前臨床常用的VTE機械預防措施，其工作原理是利用間歇式機械充氣的外力壓迫下肢靜脈，促進血液回流，從而起到預防VTE的作用。（2）適應證與禁忌證：IPC主要應用于長時間臥床者、術后下肢制動者、腦卒中患者等。使用前首先評估患者有無潛在的使用禁忌，如疑似或確診為急性期VTE(未實施去栓治療)，對腿套嚴重過敏，下肢存在感染、丹毒、急性淋巴管炎或開放性傷口，合并嚴重的心力衰竭或下肢動脈缺血性疾病等。2、預防措施及護理——機械預防預防護理間歇充氣加壓(３)使用注意事項：在無使用禁忌的情況下，建議外科患者術后即刻使用IPC。推薦采用便攜式、可記錄使用時間的機器，并盡可能在雙腿實施。腿套長度選擇大腿型或膝下型均可，充氣壓力35～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），約10s/min，建議每天使用18h(除非因其他操作需移除)，一旦患者可以下地活動即可停止。使用IP時，應注意腿套上充氣管保持在腿套外表面以避免器械相關性損傷，操作過程中注意患者保暖，防止體溫過低.協助患者正確使用設備并做好健康宣教。如一側肢體存在傷口等情況不宜應用，可在對側肢體實施預防。確保患者在行走前告知護士及時移除裝置，以防絆倒或跌倒。當多個患者使用同一設備時，必須采取適當的措施防止交叉感染。如果是非一次性腿套，在使用后應采用75%乙醇或含氯消毒液擦拭腿套表面，是否浸泡消毒要依廠家說明書而定。2、預防措施及護理——機械預防預防護理足底靜脈泵(venousfootpump,VFP)VFP是一種模仿“生理性足泵”的、能有效預防DVT的空氣脈沖物理治療儀[40]，其預防VTE的原理是通過脈沖氣體在極短時間內快速沖擊足底的方式，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態下的脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度。VFP適應證及禁忌證同IPC。VFP應用時，一般壓力為130mmHg左右，使用時間為30～60min/次，2～3次/d，或根據醫囑執行.應用期間注意事項與IPC裝置相似2、預防措施及護理——機械預防預防護理經皮電刺激裝置(TENS)TENS是指將電流脈沖通過電極施壓于皮膚，產生神經動作電位，引起肌肉收縮。TENS可增加下肢靜脈血液流速和流量，減輕靜脈淤滯，另外，肌肉收縮釋放肌肉生長因子引起的抗炎作用也有助于預防DVT的發生。但TENS并不是各大指南首推的機械預防方法，主要與TENS對皮膚刺激帶來患者不適感有關。使用期間，注意觀察患者應用部位皮膚，若出現過敏、皮膚損傷等，應及時調整部位或停止使用。2、預防措施及護理——機械預防預防護理針對機械預防的健康教育醫護人員應告知患者及家屬/長期主要照顧者VTE的發生風險和后果及采取機械預防措施的必要性，指導正確應用機械預防措施，告知應用方法、持續時間及應用期間注意事項、可能出現的不良反應和應對方案。2、預防措施及護理——機械預防預防護理藥物選擇

目前，臨床應用的抗凝藥物根據作用機制的不同，主要分為五大類：凝血酶間接抑制劑，主要包括普通肝素和低分子肝素(LMWH)；凝血酶直接抑制劑，如阿加曲班；維生素K拮抗劑，主要為香豆素類，代表藥物是華法林；凝血因子Ⅹa直接抑制劑，如直接口服抗凝藥物(DOACs)；凝血因子Ⅹa間接抑制劑，常用藥物為磺達肝素。3、藥物預防預防護理用藥評估

患者出血風險降低而血栓風險持續存在時，建議采用藥物預防替代機械預防。用藥前評估患者是否存在與藥物預防相關的潛在禁忌，并對患者進行腎功能、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間的基線評估。3、藥物預防預防護理注意事項

用藥期間，護士應動態觀察用藥效果和實驗室檢查，注意評估有無發生出血不良反應，一旦出現立即匯報醫生，并在護理病歷中記錄。其中，LMWH皮下注射的部位首選腹壁，注射時定期更換注射部位。預灌式LMWH注射前無須排氣，進針后推注藥液前可不抽回血，藥液緩慢推注完畢應停留10s再迅速拔針，拔針后無需棉簽按壓。而DOACs的代表藥物利伐沙班的規格主要為10、15mg和20mg，而10mg片劑有較高的口服生物利用度(≥80%)，患者空腹還是隨餐服用均可。而15mg和20mg片劑如果空腹服用，不能完全在胃內被吸收，會降低其藥效。因此，推薦與食物同服，以延緩藥物在胃內排空的時間，達到較高的生物利用度。3、藥物預防預防護理針對藥物預防的健康教育

護士應告知患者及家屬/長期主要照顧者遵醫囑按時服藥，不隨意調整藥物劑量或停藥，及時復查相關實驗室檢查結果，按要求(門診)隨訪。指導觀察有無局部或全身出血傾向，清楚講解潛在藥物不良反應和與其他藥物、食物之間的相互作用。囑患者避免磕碰，刷牙宜使用軟毛牙刷。若因其他疾病就醫時，需要主動告知醫護人員正在服用的抗凝藥物。3、藥物預防VTE預防相關護理文書要求Part03VTE預防相關護理文書要求護理文書記錄應反映VTE預防內容，包括VTE風險因素(可通過血栓風險評估表體現)及采取的預防措施；機械/藥物預防期間出現的不良反應及采取措施；機械預防措施的應用和移除時間；實施機械預防時患者皮膚評估結果；藥物預防管理(如藥物名稱、劑量、時間、途徑、并發癥等)；與VTE預防規范有任何差異的原因(如患者應采用機械/藥物預防但實際未應用等情況)；對患者實施健康教育的內容等。VTE預防相關護理質量評價Part04VTE預防相關護理質量評價質量管理內容醫院應落實完善VTE護理預防體系，設置VTE防治護理專管部門/學組，各病區VTE護理管理專人負責(即設置病區護理聯絡員)，以進一步開展院內VTE預防護理相關質量管理工作。主要包括：制定全年VTE預防護理質量管理計劃；布置全年VTE預防相關護理督查內容；組織各病區護士進行VTE相關培訓和考核；制作/更新VTE健康教育資料并全院發放；統籌多學科VTE護理會診；協助開展VTE護理相關科學研究；將VTE預防護理管理標準化；VTE防治不良反應記錄單等。根據院內臨床護理實踐現狀與需求制定并形成相關文件：VTE預防護理操作流