都江堰市中醫醫院護理核心制度護理部護理核心制度一、護士注冊、執業管理制度…………2二、護理質量管理制度…………………3三、核對制度……………3四、分級護理制度………11五、急救工作制度………15護理安全管理制度………………16值班、交接班制度………………22護理文獻書寫與醫療文獻管理制度……………24醫囑執行制度……………………25護理查房制度……………………26護理睬診制度……………28護理病例討論制度………29消毒滅菌隔離制度………30護理不良事件管理制度…………………44護理新業務、新技術準入制度…………51一、護士注冊、執業管理制度（一）嚴格按照《中華人民共和國管理辦法》和《護士條例》執行護士注冊執業管理。（二）護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得獨立從事護理工作。（三）嚴格遵守護士執業范疇，禁止超范疇執業。（四）未獲得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。（五）護士注冊管理：1、申請護士注冊，應當具備下列條件①具備完全民事行為能力。②在中檔職業學校、高等學校完畢國務院教誨主管部門和國務院衛生主管部門規定普通全日制3年以上護理、助產專業課程學習，涉及在教學、綜合醫院完畢8個月以上護理臨床實習，并獲得相應學歷證書。③通過國務院衛生主管部門組織護士執業資格考試。④符合國務院衛生主管部門規定健康原則。2、護士變更注冊①護士變更注冊需符合護士注冊條件。②護士變更由護士提出申請。③護士應當在獲得執業注冊有效期5年內提出。3、延續執業注冊有效期為5年①從事護理工作注冊護理人員。②自覺遵守《護士條例》關于規定。③年度考核及繼續教誨學分合格者。（六）護理部或科護士長定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執業和書寫護理記錄。二、護理質量管理制度1、護理質量實行護理部—片區—臨床科室三級控制和管理。2、建立由主管院長任主任委員護理質量管理委員會，質量委員會成員負責制定護理質量原則、考核辦法和持續改進方案，并對全院護理質量行使指引、檢查、考核、監督和協調職責。3、護理部制定護理質量管理籌劃和年度管理目的。4、每年定期對全院護理人員進行質量管理原則培訓和安全教誨。5、質控小組分組按每月、雙月、季度、半年頻率，根據檢查—記錄—評價—追溯程序對各科室進行質控，運用PDCA管理工具對質控重點問題進行分析、改進。6、有月、季、年質量講評及信息反饋、整治辦法，護理部每月、半年、年度以質控通報和講評形式向全院通報檢查成果。7、檢查護理質量原則貫徹狀況，并有記錄。8、護理工作質量檢查考核成果作為各級護理人員考核內容，并納入崗位績效。三、核對制度（參照《中醫醫院護理工作規范》）1、醫囑核對制度（1）醫囑要班班核對、每日大核對，護士長每周參加醫囑大核對至少一次。護士長不在時，必要經指定護士進行核對并簽名。核對內容涉及醫囑單（長期、暫時、電腦醫囑）、執行卡、各種標記（飲食、護理級別、藥敏、隔離標記、警示標記等）、病員一覽表、白板內容。設“醫囑核對登記”本，核對醫囑者姓名。單線班解決醫囑由下一班負責核對。（2）打印、轉抄和解決醫囑后，應雙人核對并雙簽名。（3）暫時執行醫囑，需經另一人核對并雙簽名方可執行，執行者必要簽名并記錄執行時間。（4）急救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者需大聲復述一遍，經醫師核算無誤后方可執行；急救完畢，需請醫生補開醫囑并簽名；空安瓿留于急救后再次二人核對。（5）對有疑問醫囑須經核算后方可執行。2、發藥、注射、輸液核對制度（1）發藥、注射、輸液等必要嚴格執行“三查十對一注意”。①三查：備藥時與備藥后查，發藥、注射、處置前查，發藥、注射、處置后查。②十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法，藥物有效期。③一注意：注意用藥后反映。（2）備藥時要檢查藥物有效期及藥物質量，如藥物過期、標簽不清晰、水（片）劑變質、安瓿及注射液瓶有裂縫、密封鋁蓋松動、注射液瓶（袋）漏水、藥液渾濁和有絮狀物，產品批號不符合規定等，均不得使用。（3）備藥后必要經第二人核對，精確無誤，且無藥物質量等問題后方可使用。（4）易致過敏藥物給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、劇、限藥時，要通過重復核對，用后保存安瓿。同步使用各種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）發藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應及時核查，確認無誤后方可執行。（6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、年齡、重要藥名、劑量、配備時間，并留下空安瓿，經另一人核對后方可使用。3、輸血核對制度（1）抽血核對制度①認真核對電腦醫囑與患者化驗單上床號、姓名、性別、年齡、住院號及檢查項目。②抽血時要有2名護士核對姓名、年齡無誤后方可執行（僅1名護士當班時，與值班醫師共同核對）。③抽血前須在盛裝血標本試管上貼好有科室、床號、住院號、患者姓名及護士姓名標記，且筆跡必要清晰無誤。④抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫師重新核對，確認無誤后方可執行；如發現錯誤，應重新填寫化驗單和血標本試管標記，切勿在錯誤化驗單和錯誤試管標記上直接修改。（2）取、發血核對制度①取血人必要為有資質專業醫護人員，實習生、進修生不能獨立取血。②取血時必要用清潔專業恒溫取血箱。③取血與發血雙方必要仔細共同做好“三查八對”。三查：核對交叉配血報告單及血標簽各項內容；核對血袋有無破裂滲漏；核對血液顏色、質量與否正常。八對：對患者門急診病室及床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、血液有效期、血液種類及劑量。取血人與發血人必要仔細共同核對配血報告單與血袋血袋號、血型、血品種、血量、效期無誤、血袋外觀無異常。血袋有下列情形之一一律不得取走：1）標簽破損、筆跡不清；2）血袋有破損、漏血；3）血液中有明顯凝塊；4）血漿呈現乳糜狀或暗灰色；5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6）未搖動時血漿層與紅細胞界面不清或界面上浮現溶血；7）紅細胞層呈紫紅色；8）過期或其她須查證狀況。=5\*GB3⑤取血人必要在《臨床交叉配血登記本》上清晰核對病人姓名、住院號、科室、床號、血型、血袋號、血品種、血量、有效期等內容，與發血者一同核對精確無誤時，雙方共同簽字后方可取走血液。=6\*GB3⑥核對后取血人員簽名并對血袋負責。=7\*GB3⑦取血過程中一定要輕拿清放，避免激烈震蕩，特別是冰凍血液成分，以免引起纖維蛋白析出，紅細胞大量溶解。=8\*GB3⑧特殊狀況下遵醫生書面醫囑取血（如緊急急救來不及配血、欠費、一次取多袋血等）。⑨血液一經取走后宜律不得退回輸血科。（3）輸血過程核對制度①輸血前血液及用物核對：須經2名醫護人員仔細進行“三查八對”。檢查所用輸血器與否在有效期內。②輸血時核對：須經2名醫護人員攜帶病歷及交叉配血單到患者床旁再次進行“三查八對”，核對手腕帶及床尾卡，讓受血者及家屬回答有關問題，確認無誤后方可輸血，并兩人簽名。③輸血后核對：輸血完畢后，再次結合醫囑核對以上內容，并將交叉配血報告單貼在病歷中，認真書寫輸血記錄。血袋送回輸血科，至少保存24小時。4、無菌物品核對制度使用無菌物品和一次性無菌用物時，要檢查包裝和容器與否嚴密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果批示卡與否達到規定。若發現物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。①使用已啟動滅菌物品，應檢查啟動時間、物品質量、包裝與否嚴密、有無污染。②消毒供應中心發放一次性無菌物品記錄應具備可追溯性。記錄內容涉及物品出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。③科室指定專人負責無菌物品領取與保管，定期清點，分類儲存，及時補充，保證產品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期現象。5、手術安全核查制度（1）患者核對確認制度①患者接入手術室前：手術室接患者人員與病區當班護士根據手術告知單和患者病歷核對：患者科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏實驗成果、影像學資料等。同步，必要與患者或不蘇醒患者家屬再次確認患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位等，把好“四關”：1）接病人之前，與病房護士核對；2）進入手術室之前，與巡回護士核對；3）進入手術室之后，與麻醉醫生核對；4）麻醉之前，與手術醫生核對?；颊哌M入手術室后：1）必要由具備執業資質手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方分別在麻醉實行前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查工作。2）手術患者均應佩戴標示有患者身份辨認信息標記以便核查。3）手術安全核查由手術醫師或麻醉師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。4）實行手術安全核查內容及流程：A、麻醉實行前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情批準狀況、手術部位與標記、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試成果、術前備血狀況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。B、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標記，并擬定風險預警等內容。手術物品準備狀況核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉師報告。C、患者離開手術室前:三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式、術中用藥、輸血核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性，動靜脈通路、引流管，擬定患者去向等內容。D、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。5）手術安全核查必要按照安全核查流程依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6）術中用藥、輸血核查：由麻醉醫師或手術醫師依照狀況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。7）住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。（2）核對無菌包外3M批示帶、包內滅菌批示卡顯示滅菌與否合格，查看手術器械與否齊全、合用。（3）手術物品清點核對制度①所有手術均應清點物品，并記錄。清點時機：手術開始前、關閉體腔前，體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后。清點物品涉及手術所用所有器械、敷料（涉及花生米、棉片、紗布、紗墊、紗條）、縫針、線軸；血管吻合術應增點血管針、血管夾；心臟手術應增點阻斷管，排氣針頭，灌注針頭、血管鉗等。

②手術開始前，必要將手術間其她紗布等物品清理干凈，并拿出；手術開始，巡回護士及時將手術前垃圾清理出手術室，清理徹底。

③清點時兩人必要的確看清物品（實物），唱點。如有疑點應立即重點，應特別注意刀片、螺釘、螺帽，及各種進腔物品完整性。

④手術臺上物品不得在手術未完畢前隨意挪用，掉落臺下物品應及時拾起，放在固定地方，不可在手術未完畢前移出。涉及切下來臟器。

⑤使用清點過物品如發現異常（重疊、少帶、物品不完整），應及時通報及時解決。紗布不得隨意剪開，物品剪下來殘端不得留在臺上，應及時棄去。

⑥手術過程中增減物品要及時清點并精確記錄。

⑦清點物品時，發生意見分歧應及時請示由上級做出決定。

⑧帶護生、進修生上臺時，必要由帶教教師清點核對并負責。

⑨術中放在傷口內紗布、紗墊，器械護士要提示醫生共同記住。

⑩縫針用后及時別在針板上或放在針盒內，斷針要保存完整，正使用針不應離開持針器，掉在地上縫針由巡回護士放入消毒盤內，手術結束后交由器械護士帶出手術間解決。

⑾一例手術兩次清點物品時規定：

1）食管手術關膈肌，關胸時均應所有清點。

2）雙切口手術，一側手術完后常規清點，做另一側重新清點。但前一側用紗布、紗墊要包好放于手術間內，待手術所有結束后再解決。

3）直腸癌根治術中肛門部用器械、敷料、縫針單獨清點，待手術所有結束后再所有清點。（3）術中用藥核對由手術醫師或麻醉醫師依照需要下達醫囑并做好相應記錄，巡回護士負責核查。（4）手術標本核對手術取下標本，洗手護士與手術醫師核對后，由手術醫師填寫病理檢查單送檢，并進行登記與交接。6、供應室核對制度①包裝器械時，核對物品與否齊全、配套、性能與否良好、清潔與否符合規定。②器械、輔料消毒完畢，核對與否注明失效期，并固定放置。③發器械包時，要核對名稱、數量、消毒日期及滅菌批示劑。④收回器械包時，要核對數量、質量及清潔解決狀況。四、分級護理制度患者在住院期間，醫務人員根據患者病情和（或）自理能力進行評估而擬定護理級別。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分級辦法：1、患者入院后應依照患者病情嚴重限度擬定病情級別。2、依照患者Barthel指數總分，擬定自理能力級別。3、根據病情級別和（或）自理，擬定患者護理分級。4、臨床醫護人員應：依照患者病情和自理能力變化動態調節患者護理分級。（一）特級護理1、病情根據①維持生命，實行急救性治療重癥監護患者。②病情危重，隨時也許發生病情變化需要進行監護、急救患者。③各種復雜或大手術后，嚴重創傷或大面積燒傷患者。2、護理要點①嚴密觀測患者病情變化，監測生命體征。②依照醫囑準時完畢治療及用藥，并觀測患者反映。備齊急救用物，如負壓吸引、除顫儀、急救車等。配合醫生實行各項急救辦法。③依照醫囑，精確測量出入量。④依照患者病情，臨證（癥）實行基本護理、專科護理和中醫辨證護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法，保證患者安全，防止護理并發癥發生。⑤保持患者舒服和功能體位。⑥實行床旁交接班。（二）一級護理1、病情根據①病情趨向穩定重癥患者。②病情不穩定或隨時也許發生變化患者。③手術后或者治療期間需要嚴格臥床患者。④自理能力重度依賴患者。2、護理要點①每小時巡視患者，觀測患者病情變化。②依照患者病情，測量生命體征。③依照醫囑，正的確施治療、給藥辦法。④依照患者病情，臨證（癥）實行基本護理、專科護理和中醫辨證護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法，保證患者安全，防止護理并發癥發生。⑤通過文字、圖片、語言、動作提供飲食、用藥、情志護理等個性化健康指引（三）二級護理1、病情根據①病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀測，且自理能力輕度依賴患者。②病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者。③病情穩定或處在康復期，且自理能力中度依賴患者。2、護理要點①每2小時巡視患者，觀測患者病情變化。②依照患者病情，測量生命體征。③依照醫囑，正的確施治療、給藥辦法。④依照患者病情，臨證（癥）實行護理辦法和安全辦法。⑤對的應用和實行中醫護理。⑥通過文字、圖片、語言、動作提供飲食、用藥、情志護理等個性化健康指引。（四）三級護理1、病情根據病情穩定或處在康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴患者。2、護理要點①每3小時巡視患者，觀測患者病情變化狀況。②依照患者病情，測量生命體征。③依照醫囑，正的確施治療、給藥辦法。④依照患者病情，實行臨證（癥）施護。⑤通過文字、圖片、語言、動作提供膳食、用藥、情志護理等個性化健康指引。附件1：Barthel指數評估量表序號項目完全獨立需某些協助需極大協助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數總分：分注：依照患者實際狀況，在每個項目相應得分上劃“√”附件2：自理能力分級自理能力級別級別劃分原則需要照護限度重度依賴總分≤40分所有需要她人照護中度依賴總分41——60分大某些需她人照護輕度依賴總分61——99分少某些需她人照護無需依賴總分100分無需她人照護五、急救工作制度1、各科室急救工作由有臨床工作經驗和技術水平醫師和護士承擔，由科主任、護士長負責組織和指揮，有重大急救工作時，及時啟動相應應急預案，及時報醫務部、護理部、并上報院領導。凡涉及法律糾紛，要報告關于部門。2、各科室急救室為急救危重病人場合，應有足夠空間，便于急救工作進行，其他任何狀況不得占用。3、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高急救意識和急救水平。4、急救患者時參加急救人員必要純熟掌握各種急救技術、急救用藥，熟悉各種急救儀器性能及用法，做到人員到位、明確分工、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭，保證急救工作順利進行。5、各科室急救室各種急救設備、器械、物品禁止外借和挪用。保證急救用品性能良好，隨時備用。各種急救藥物、器材及物品應做到：五定（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修）三無（無過期、無失效、無變質）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理），每班交接，認真記錄。6、各科室醫務人員在急救病人時嚴格執行各項規章制度，用藥時，精確執行醫囑，執行口頭醫囑時必要復述一遍，兩人核對無誤后方可執行，急救結束后醫生應及時據實補寫醫囑，藥物空安瓿、輸血空袋保存，以便記錄與核對，經兩人核對無誤后方可棄去。7、嚴密觀測病情變化，精確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、精確，急救結束后6小時內完畢各種急救記錄，時間詳細到分鐘，參加人員詳細到職稱。8、若遇病人病情發生變化，應就地急救，在告知醫生同步，護士應依照病情及時測量生命體征，實行給氧、建立靜脈通道、心肺復蘇、吸痰、配血、止血等辦法。9、危急重病人專人守護，并做到觀測細致，及時、精確執行醫囑，用藥、處置對的無誤，記錄完整，詳細交接病人病情、急救通過、用藥種類等。10、認真做好急救患者各項基本護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床欄并采用保護性約束，保證患者安全。防止和減少并發癥發生。如需外出檢查，必要有醫護人員陪伴。11、急救工作進行同步，要告知病人家屬，并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或告知關于部門。12、對于意外傷害、中毒等涉及法律問題病員，應積極救治，并將嘔吐物、排泄物、分泌物等留取標本鑒定。病歷、急救記錄等要實事求是、精確、及時書寫，妥善保管，以利保存法律根據。13、急救完畢，及時清理用物，補充藥物、器材，進行終末消毒解決。六、護理安全管理制度1、認真貫徹各級護理人員崗位責任制，分工明確，團結協作，結合各科狀況，制定切實可行防范辦法。2、安全管理有專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患及時報告，并積極采用辦法及時解決。3、嚴格執行交接班制度、不良事件登記報告制度與分級護理制度，準時巡視病房，認真觀測病情變化。4、嚴格執行核對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，防止院內交叉感染。5、毒麻劇限藥物專柜加鎖存儲，專人管理；內服藥和外用藥標簽清晰，分類放置，以免誤用。高危藥物標記醒目，按需保持一定基數，每班交接并簽名。6、各科室急救室各種急救設備、器械、物品禁止外借和挪用。保證急救用品性能良好，隨時備用。各種急救藥物、器材及物品應做到：五定（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修）三無（無過期、無失效、無變質）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理），每班交接，認真記錄。7、患者安全管理評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪人做好安全教誨工作。危重、昏迷、小朋友、老年、意識障礙、躁動等患者，設警示牌、床旁加護欄等，貫徹床邊安全護理辦法，防止墜床、跌倒、燙傷、誤吸、導管脫出等意外事件發生，定期翻身，防止壓瘡?；杳曰颊呷∠录傺兰半[形眼鏡交患者家屬保管。患兒安全管理。①兒科病房設施要保證患兒安全：窗戶、陽臺設安全設施，電源插座和開關裝置置于患兒難以觸及之處，有防墜床、防跌倒、防意外傷害等安全設施，如病床無棱角、有護欄，且高度≥70㎝，地面平整、干燥，無障礙物。②床旁桌上及娛樂室內禁止放熱水器，不得將熱水、熱飯、熱湯等在無人看護時置于病房內，工作人員使用注射器、刀剪等銳器后，不得遺留在病房內；藥物、清潔劑、消毒劑、殺蟲劑等須妥善保管。③嚴格執行兒科護理技術操作規程，嚴防體溫表、注射針頭折斷等意外，口服藥看服到口。④為防止患兒誤吸、誤傷，囑患兒穿大小適當褲子和鞋子，以避免踩著過長褲子、鞋帶絆倒；患兒玩具要安全、環保，便于清洗、消毒、勿尖銳、勿過小、勿易碎等；禁止患兒在病區內玩弄刀、剪、玻璃及易碎物品；勿讓嬰幼兒吃瓜子、花生米、果凍等食品；勿讓患兒玩紐扣、硬幣、玻璃球和細小玩具；患兒進餐時囑其不要說笑、打鬧。新生兒安全管理貫徹新生兒辨認和常規檢查工作。新生兒出生后抱給產婦看性別，如有畸形和異常特性向家屬交待清晰，做好詳細記錄；將新生兒腳印及媽媽大拇指印各一只印于新生兒記錄單上，新生兒系有注明產婦床號、姓名和新生兒性別腕（腳）帶和胸卡（信息卡），胸卡還應標明新生兒出生時間、體重、身長；及時填寫產時記錄及新生兒出生證明。②母嬰同室區未經醫護人員允許家屬不得擅自將新生兒抱出，嚴防丟失。③給新生兒喂奶或喂藥時應抱起，喂后采用頭高側臥位，防止誤吸入呼吸道。喂奶后嚴密觀測，防止嘔吐、溢奶引起窒息；進食時防止新生兒哭鬧。④為新生兒蓋被時，切勿蓋住口鼻，以免窒息。⑤新生兒水泳應嚴格掌握水泳指針，嬰兒撫觸護士須持“嬰兒撫觸師證”上崗，遵守撫觸操作規程。手術患者安全管理嚴格執行核對制度A、認真貫徹“五查十二對”（五查：接患者時查、患者入手術間查、麻醉前查、消毒皮膚前查、執刀時查；十二對：對病區／科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、手術名稱、手術部位、麻醉辦法、麻醉用藥、手術間號）。B、嚴格執行麻醉實行前、手術開始前和患者離開手術室前，麻醉師、護士、醫師三方對患者身份、手術部位等三方核對、簽名制度。C、手術前，在手術患者或其她法定代理人參加下認定手術部位，由手術醫師將手術患者身體切口位置用龍膽紫液或黑色油彩筆標注。同步責任護士負責進行手術部位及切口部位標示審核。②必要使用腕帶標志作為手術患者身份辨認標志。腕帶上精確注明患者有關信息（床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷），佩戴過程中應保持皮膚完整，血運良好。③嚴格執行交接班制度，認真貫徹“三不交接”：手術未結束前不交接，器械、縫針、敷料等用品數目不清不交接，危重患者急救時不交接。保證手術器械、敷料、用物在手術前、關閉體腔前、關閉體腔后三次核對工作中精確無誤，并作好詳細記錄，嚴防異物遺留于患者體腔。④認真執行接送患者工作流程：準時、精確接手術患者進入手術間，并與病區／科室護士進行交接并簽名。危重、急診患者接送應有經管醫師陪伴；手術結束后，護送患者至麻醉復蘇室或病區／科室，與當班護士詳細交接，并做好交接記錄。⑤嚴格執行手術護理技術操作規程。特殊狀況下需執行口頭醫囑時，必要復述核對無誤后方可執行；使用毒麻劇藥、輸血輸液時，須經2人核對。手術標本妥善保存，認真執行標本送檢制度，保證標本及時、精確送檢。8、病房安全管理（1）病房及走道寬敞、明亮，提供足夠照明設施，不堆放雜物，保證各通道暢通無阻。（2）保持地面清潔、干燥，地面潮濕時有防滑標記。（3）物品固定放置，便于取用。（4）洗手間、浴室有防燙傷、防滑標記，熱水使用有提示標記和用法闡明。9、防火安全管理（1）科室禁止吸煙，有禁煙標記。禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。（2）保持消防通道暢通，有醒目消防疏散圖及標記。（3）保持消防設施，如滅火器等完好、齊全。（4）熟悉安全通道，并純熟掌握消防設施用法。（5）對患者定期進行防火安全教誨及火災自救演習。10、停電安全管理（1）有停電應急預案及辦法。（2）備應急燈和其她照明設施。11、用氧安全管理（1）用氧做到“四防”，即：防震、防火、防熱、防油，標記明顯。（2）氧氣房上鎖，做好交接工作。（3）有氧、無氧標記清晰、醒目。（4）對用氧患者進行用氧安全知識及注意事項宣教。12、防盜安全管理（1）囑患者妥善保管個人物品，盡量不帶貴重物品住院。（2）晚9~10時清點、勸導探視人員離開。（3）加強巡視，發現可疑人員及時報告保衛部門。13、消毒供應中心安全管理（1）嚴格執行消毒供應中心管理制度。（2）對的使用和定期維護醫療設備、通風裝置、水解決裝置、清洗消毒設備、滅菌設備、封口機等，工作完畢及時關閉醫療設備電源，并注意用電、用氣、用火安全。（3）認真做好一次性使用無菌物品監測工作：證件齊全，每批均有無菌實驗和熱源反映實驗監測報告（可由藥監部門或廠家提供）。（4）物品回收過程中嚴格遵守消毒隔離原則，不得污染環境和工作人員，回收可重復使用醫療器械和物品時，應嚴密運送。（5）做好個人防護：清洗污物時必要戴面罩、圍裙、手套，不得徒手操作。（6）禁止吸煙并保持消防通道暢通。（7）依照規定定期對壓力容器等進行檢測盒校正，并留記錄備查七、值班、交接班制度護士必要實行班班交接，值班人員應堅守崗位，履行職責，服從護士長安排，嚴格認真執行醫囑，保證各項護理工作精確、及時地進行。

值班護士應掌握病室動態，嚴密觀測病人病情變化，特別是急診、新入、危重、術后病人病情變化，若發現異常須及時告知醫生并配合解決，認真作好護理記錄。

做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示報告。交班報告由責任護士書寫，規定筆跡工整、清晰，內容簡要扼要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教教師或護士長負責審簽。

交班種類集體交接班上午集體交接班應認真聽取夜班交班，全面理解本病區病人狀況，重點病人交接內容描述清晰。

護士長布置本周、本日重點工作并講述上周工作，時間普通不超過15分鐘。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必要準時進行交接班。

交接班內容交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、死亡人數及新入院、危重病人、急救病人、大手術先后或有特殊檢查解決、輸血、病情變化及思想情緒波動病人等狀況及病室管理中應注意問題。醫囑執行狀況、危重護理記錄、各種檢查、標本采集及各種治療處置完畢狀況，對尚未完畢工作，應向接班者交代清晰。3、交班時查看昏迷、癱瘓、危重病人有無壓瘡及基本護理完畢狀況，各種導管固定和引流暢通狀況。急救器材、藥物與否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥物交接清晰并簽名。5、交、接班者共同巡視檢查病房與否整潔、安靜、安全、舒服。交接班規定值班者必要在交班前完畢本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整頓好各類用物和病房環境，為下一班做好必要準備工作。遇有特殊狀況，應詳細交待。白班須為夜班做好物資準備，以利夜班工作。每班必要準時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫囑執行單、危重病人護理記錄單，并進行床旁交接班。在接班者未接清晰之前，交班者不得離開崗位。護士長應在下班前檢查醫囑執行狀況，危重病員記錄，治療室、辦公室清潔，重點巡視危重病員和新病員，并做好工作安排。接班者如發現病情、治療、物品或藥物等交待不清，應及時查詢。接班時發現問題由交班者負責；接班后發現問題，則由接班者負責，做到交班本、護理記錄上要寫清，口頭交代要講清，病員床旁要看清。

4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。八、護理文獻書寫與醫療文獻管理制度護理文獻書寫嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《四川省護理文獻書寫規范（試行）》等規定執行。護理文獻書寫必要由具備獨立執業資格護理人員完畢。護理部、科室定期對護理文獻書寫質量進行監控、檢查、評價、反饋，增進質量持續改進。保持護理病歷清潔、整潔、完整，防止涂改、污染、破損、撕毀、拆散、偽造、丟失。護理病歷書寫必要客觀、真實、精確、及時、完整、規范。護理病歷應妥善保存。各種記錄保存期限為：1、體溫單、醫囑單、臨床護理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案科保存。2、病房交班報告本由病室保存，保存期限2年。3、醫囑執行單由病室保存，期限為2年。病房護士長負責護理文獻管理，護士長不在時，由主班護士負責管理，各班人員均須按照管理規定嚴格執行。運營病歷定點存儲，各種護理文獻按規定放置，記錄和使用后必要放回原處。白天由主班護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失?；颊呒凹覍俨坏秒S意翻閱護理病歷，不得擅自將護理病歷帶出病房；因醫療活動需要帶離病房時，應由工作人員負責送至有關部門。患者轉科、出院、死亡，由當班護理人員按規定整頓病歷，主班護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名，統一交病案科保管。患者及家屬規定復印病歷資料時，須經醫務處批準，按規定程序辦理?；颊呒凹覍偬岢龇獯娌v時，醫務人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。九、醫囑執行制度基本規定醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時、精確、認真、完整原則，嚴格執行核對制度。醫囑必要通過執業醫師簽名后才有效。普通狀況下醫師不得下達口頭醫囑，因急救危急病人需要下達口頭醫囑時，執行護士必要復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行，并保存安瓿以便再次確認。急救結束后，醫師應在6小時內據實補記醫囑。3、醫師對新入院、轉入患者應及時下達醫囑，手術和分娩后要停止術前和產前醫囑，在醫囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重開醫囑。4、對有疑問醫囑，護士須核算無誤后方可執行。5、凡需要下一班執行暫時醫囑要做好交班，并有文字記錄。長期醫囑長期醫囑由執行護士在電子長期醫囑相應欄內校對執行時間并簽名。長期備用醫囑（PRN）：每次執行時應由醫師在電子病歷暫時醫囑欄內記錄醫囑內容，護士執行后在暫時醫囑欄上校對執行時間并簽名。暫時醫囑有效時間在24小時內，護士應在限定期間內執行。對限定執行時間暫時醫囑，應在限定期間內執行。即刻醫囑（ST）應在醫囑開出后及時執行。護士執行暫時醫囑后，必要在執行時間標記欄內注明執行精確時間并簽全名。暫時備用醫囑（SOS）：12小時內有效，護士執行后，必要填寫執行時間并簽全名，若未執行由當班護士用紅筆在此項醫囑欄內標“未用”，并簽全名。藥敏實驗成果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以藍筆作“-”標記，并簽全名。十、護理查房制度（參照醫院護理管理規范）各級護理查房應充分體現“以病人為中心”原則，按照護理程序環節進行，做好查房記錄。（一）護理查房種類：護理查房涉及管理查房、業務查房、教學查房。1、管理查房重點查與護理有關法律、法規、規章制度、常規執行狀況、護理單元質量管理及節假日、夜班崗位職責貫徹等。2、業務查房重要涉及疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新技術等。3、教學查房重要涉及臨床護理教學籌劃組織與貫徹，對教學質量和效果進行評價。（二）護理查房時間：護理部組織全院每季度1次、科護士長組織片區每季度1次、護士長組織病房每月1次，節假日查房每日一次，夜班查房每日1次。（三）護理查房規定：1、查房前要做好充分準備，目明確，查房病例具備代表性。2、查房時應運用護理程序辦法，采用各種形式，保證查房質量。3、業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科護理業務為主。（四）查房程序：1、護理查房前由護士長或教學組長及查房主持人選取適當病例。2、依照病例學習、總結有關知識，選取護理人員查閱有關資料，進行準備報告。3、提前告知參加人員護理查房內容，將關于資料發給參加者。4、護理查房順序為病例簡介、解說有關疾病治療、護理要點、護理辦法及辦法根據、討論，最后由護士長或教學組長進行總結性發言。在整治過程中，主持人應為參加者提供參加籌劃及時間，使討論積極熱烈。5、查房后列出重點學習內容，以備考核。（五）管理查房資料歸護理部，業務查房資料歸業務管理檔案中，教學查房資料歸教學管理檔案中。十一、護理睬診制度凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，難以解決時，可祈求在科內、她科、多科或院外進行護理睬診，共同分析、研究，提出會診意見。（一）護理睬診范疇：重癥病人護理、急救病人急救與配合、危急重中醫專病辯證施護以及中醫護理技術操作和應用；氣道護理與呼吸機管理；各類導管護理；院內感染問題；各種造口護理；并發癥護理；本?？撇荒芙鉀Q護理問題等。（二）護理睬診規定：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實行會診意見。（三）護理睬診種類１、科間會診：由本專業主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人普通資料、護理睬診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為主管護師以上（含主管護師）人員，普通于２4小時內完畢，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。２、疑難病例會診：通過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。３、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與關于醫院聯系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪伴病人到院外會診，也可將病歷寄發關于醫院，進行書面會診。4、護理睬診意見由會診人員填寫在護理睬診記錄上。5、申請科室會診后，必要認真組織實行，護理部對會診質量進行監控。十二、護理病例討論制度（一）護理病例討論范疇：疑難、重大急救、特殊、罕見、新開展手術、死亡等病例。（二）護理病例討論辦法：護理部或科室定期或不定期舉辦，采用科內或與有關科室聯合舉辦。（三）護理病例討論規定１、討論前明確目，護士長或分管床位護士準備好病人及有關資料，擬出需解決問題，作出書面摘要，事先發給參加討論人員，再告知有關人員參加，做好發言準備。２、討論會由護理部主任或科室護士長主持，分管床位護士報告病人存在護理問題、護理辦法及效果，提出需要解決問題。參加人員充分刊登意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。3、護士長或責任護士做好記錄，寫明討論意見及解決。（四）護理病例討論重點１、討論疑難、特殊、罕見病例：由護士長組織科內護理人員參加科主任主持疑難病例討論會，以便明確診斷和治療，再依照面臨疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。２、討論重大急救、死亡病例：參加急救護士，要報告急救通過，護士長或主管護師就急救配合、病情觀測、基本護理、護理記錄等方面進行綜合分析，并結合病人狀況，總結護理實踐成功經驗，找出局限性之處，提出改進辦法，不斷提高護理實踐能力。死亡病例一周內進行討論。3、討論重大、疑難及新開展手術病例：護士長須派科內護理人員參加科主任舉辦術前討論。依照手術方案，制定圍手術期護理方案及詳細規定，對病人術前、術后護理，防止術后病人也許浮現并發癥護理，擬出需解決問題，進行分析、討論。4、護理病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技術考核內容。（五）對也許為重大差錯或事故，以及家屬提出意見病例或死亡病例，討論前應告知院領導、醫務科、護理部，必要時將病情通過討論記錄加以整頓交護理部、醫務科。十三、消毒滅菌隔離制度1、嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫院消毒技術規范》及《傳染病管理法》等法規，并達到如下規定：①凡進入人體組織、器官器具和物品必要達到滅菌水平。②凡接觸皮膚、黏膜醫療器械器具和物品必要達到消毒水平。③各種用于注射、穿刺、采血等有創操作醫療器具必要“一人一用一滅菌”。④一次性使用醫療器械和器具應符合國家關于規定。一次性使用醫療器械和器具不得重復使用，用后一次性物品按《醫療廢物管理條例》解決。2、加強醫院感染重點部門管理，涉及手術室、供應室、重癥監護室、產房、內窺鏡室等，并達到如下規定：①按照《醫院感染管理辦法》規定，對重點部門醫院感染管理有相應辦法。②各部門對消毒滅菌效果監測有原始記錄。③護理人員能對的掌握控制醫院感染基本辦法、原則防止、消毒隔離辦法。3、護理人員嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度、手衛生規范，并達到如下規定：①制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進行。②消毒隔離制度與有關辦法到位，人流、物流有明確流程標記。③有手衛生規范并對護理人員進行培訓。4、按照規定可重復使用醫療器材消毒或滅菌，達到如下規定：①建立有可重復使用醫療器材消毒或滅菌制度、操作規程與合格標記目錄和可使用范疇（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、呼吸及管道等），由供應室統一解決。②有醫院感染管理部門對可重復使用醫療器材消毒或滅菌效果定期與不定期監測原始資料與記錄。③醫療器械消毒滅菌合格率達100%。包內有化學批示卡，包外貼3M批示帶。無菌物品專柜存儲，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。④對監測不合格醫療器械有解決程序和記錄。5、協助醫院感染管理科進行各項監測，對監測中發現問題及時分析、整治，并有記錄。6、護理人員要那個自身防護，在班時必要穿工作衣、褲，著裝整潔；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“原則防止”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。7、病人安頓原則：感染與非感染病人應分室安頓，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安頓。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規隔離，傳染病人各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放原則進行解決。8、病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末解決。9、治療室、病室、衛生間等區域每日濕式清掃，拖布專用，標記明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。10、醫療廢棄物分類收集解決，感染性醫療廢棄物置黃色塑料袋內，損傷性廢棄物置銳器盒內，標記清晰、交接登記，密閉運送、無害化解決。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒解決。生活垃圾置黑色塑料袋內。附：醫院消毒滅菌與隔離管理細則（一）嚴格執行醫院消毒與滅菌原則1、醫務人員必要遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸破損皮膚、破損黏膜、組織診斷器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整粘膜診斷、器具和用品應進行消毒。消毒應首選物理辦法，不能采用物理辦法消毒器械，可以選用化學消毒辦法。2、重復使用后診斷器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌；其中被朊病毒、氣性壞疽和突發不明因素傳染病病原體污染診斷器械、器具和物品，醫務人員做好職業防護，使用后醫療器械和物品應遵循WS310.2-中規定流程進行解決。3、耐熱、耐濕手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。手術器具及物品、各種穿刺針、刀具、鉗、鑷子等，應首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。4、不耐熱物品如各種導管、精密儀器等首選等離子滅菌法，化學滅菌法可選用環氧乙烷滅菌等。5、環境與物體表面，普通狀況下先清潔，再消毒；當受到患者血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。6、醫療機構消毒工作中私用消毒產品應經衛生行政部門批準或符合相應原則技術規范，并應遵循批準使用范疇、辦法和注意事項。7、化學滅菌或消毒，可依照不同狀況分別選取滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑時，必要理解消毒劑性能、作用、用法、影響滅菌或消毒效果因素等，配制時注意有效濃度，并按規定定期監測消毒或滅菌效果。8、更換滅菌劑時，必要對用于浸泡滅菌物品容器進行滅菌解決。9、甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規范》。自然揮發熏蒸法甲醛熏箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品保存。甲醛不適當用于空氣消毒。10、持續使用氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必要每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水，每日一換。11、加強醫療廢棄物分類和安全處置管理。醫療廢物管理制度健全，對有關工作人員培訓和防護到位。職責明確，醫療廢物分類收集。醫療廢物包裝物、容器標記清晰。醫療廢物密閉運送。醫療廢物運送流程合理，醫療廢物交接登記制度健全，記錄完整。有醫療廢物遺撒泄露解決預案。（二）消毒供應中心管理1、消毒供應中心衛生建筑布局合理：嚴格劃分去污區、檢查包裝及滅菌區、無菌物品存儲區，區域間有實際屏障，物品由污到潔，不交叉，不逆行。2、有物品回收、消毒洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需設備和條件，全院做到集中處置。3、壓力蒸汽滅菌化學、生物監測資料、B-D測試資料要對的評估，如有疑問應追蹤監測。4、滅菌合格物品應有明顯滅菌標志和日期，專室專柜存儲，在有效期內使用。5、下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存儲。6、一次性使用無菌醫療用品拆除外包裝后才可移入無菌柜存儲。7、有基本器械洗滌設備和清洗質量監控制度。8、對滅菌后成品包裝、外觀及內在質量有評估辦法。9、有衛生合格證。（三）手術器械及用品滅菌原則1、手術器械包：首選壓力蒸汽滅菌；有條件可用環氧乙烷氣體滅菌（專用消毒柜，55～60℃，RH60～80%，800mg/L，6h）；暫時應急可用迅速壓力蒸汽滅菌器滅菌。2、銳利手術器械（手術刀、剪、鋸，眼科、耳鼻喉科精密銳利手術器械）滅菌：首選壓力蒸汽滅菌；也可采用預真空壓力蒸汽滅菌、環氧乙烷、等離子體滅菌。3、不耐熱手術用品（導管、內鏡）滅菌：采用環氧乙烷滅菌、2%戊二醛、等離子體滅菌。4、手術敷料滅菌：首選壓力蒸汽滅菌，也可采用環氧乙烷滅菌；油紗布采用干熱滅菌（厚度不超過1.3cm，160℃，2h）。5、取締生銹手術器械。（四）內鏡消毒與滅菌原則1、內窺鏡外源性污染：新規范規定除支氣管鏡等檢查病人術邁進行必要篩查，明確為結核桿菌、其她分枝桿菌特殊感染者，需要延長消毒時間外，普通患者不做篩查，但必要加強消毒，保證消毒質量。使用后內鏡必要先用人工操作進行水洗、酶洗（無論是軟式內鏡或硬式內鏡均需加酶清洗）內鏡附件如活檢鉗、細胞刷等還需要在超聲波清洗器內清洗5-10分鐘。硬式內鏡管腔清洗應當使用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸某些必要拆開清洗，并用超聲波清洗器清洗5-10分鐘。2、需滅菌內鏡及附件：腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡等進入人體無菌部位或經外科切口進入人體內竊鏡，以及進入破損粘膜內鏡附件（如活檢鉗細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗）等應滅菌登記。滅菌辦法：壓力蒸汽：134℃,3~4分鐘；121℃，30分鐘。環氧乙烷：54±2℃RH=60~80％,800mg/L,6小時。2%堿性戊二醛：浸泡10小時。等離子體滅菌。并按規定定期檢測消毒或滅菌效果。3、需消毒內鏡及附件:凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸內鏡，喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等應嚴格消毒登記，消毒辦法：2%堿性戊二醛，胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；結核桿菌、其分枝桿菌等特殊感染患者使用后內鏡浸泡不少于45分鐘。當天不再繼續使用胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒內鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。每日診斷工作開始前，對當天擬使用消毒內鏡進行再次消毒。2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。非一次性使用口圈：500mg/L含氯消毒劑或mg/L過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。注水瓶內用水：應為無菌水，每天更換。吸引瓶、吸引管：清洗后，500mg/L含氯消毒劑或者mg/L過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，清洗槽、酶洗槽、沖洗槽:充分刷洗后，500mg/L含氯消毒劑或者mg/L過氧乙酸擦拭。消毒槽：在更換消毒劑時必要徹底刷洗。4、使用半自動內鏡消毒鏡，要嚴格消毒操作規程，并按規定定期監測消毒效果。（五）醫院室內空氣消毒原則1、層流通風解決，定期清洗、更換過濾網、監測層流空氣質量，在手術前開機40-60分鐘后方可手術。2、定期進行層流效果監測評價。3、在有人狀況下，可使用空氣動態消毒器、靜電吸附式空氣消毒器消毒，并畢室內門窗定期開機45分鐘，每天兩次。4、在無人狀況下，關好室內門窗，可使用臭氧消毒劑，紫外線消毒。5、在無人狀況下，關好室內門窗，過氧乙酸熏蒸、過氧化氫噴霧。6、不適當用甲醛熏蒸消毒室空氣。（六）口腔科消毒原則1、對每位病人操作先后必要洗手，一人一用一更換手套，工作人員在操作時，必要戴口罩、帽子、手套，佩戴防護鏡。2、使用后器械應加酶清洗，取締生銹手術器械。3、口腔器械一人一用一消毒或滅菌，手機和鉆針一人一用一滅菌，有消毒使用登記。4、對數量少、使用頻繁器械，如手機、擴大針、拔髓針滅菌：采用卡式迅速壓力蒸汽滅菌器，每月進行1次生物監測登記。5、麻藥應注明啟動日期與時間，啟動后使用時間，不得超過2小時，修復技工室印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體，應使用中效消毒劑消毒，有消毒滅菌效果監測記錄。6、空氣消毒：在有人狀況下，可使用空氣動態消毒器、靜電吸附式空氣消毒器，關好室內門窗，定期開機45分鐘，每天兩次。7、診斷機操作臺一人一用一消毒。（七）醫務人員手清潔與消毒原則1、洗手指針：①接觸病人先后；②接觸病人周邊環境后③接觸血液、體液和被污染物品后；④解決清潔或無菌物品前；⑤進行無菌操作先后；⑥進入和離開隔離病房穿脫隔離衣先后；⑦在同一病人身上，從污染操作轉為清潔操作之間；⑧戴手套之前，摘手套之后。2、原則洗手辦法：①取3～5ml洗手液/迅速手消毒劑于手心，兩手心對搓。②雙手指交叉，手心對手背彼此對搓。③雙手指交叉，手心對手心彼此對搓。④雙手互握互搓脂背手背。⑤雙手拇指彼此在掌心搓揉。⑥雙手指尖互在掌心搓揉。⑦雙手腕。3、手消毒指針：①接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物或其她也許污染物品后。②脫去個人防護物品及手套后。③離開感染性疾病病區、病房前。④無條件進行手清洗時，可使用迅速手消毒液。消毒后，仍需盡快進行收清洗。4、手消毒辦法：迅速手消毒液按洗手辦法搓揉1～2分鐘。5、外科手消毒：新《消毒技術規范》中“醫療衛生機構消毒技術規范”除了外科洗手消毒泡手法，推薦使用涂抹法消毒。=1\*GB3①消毒刷洗手臂法：在用肥皂流動水洗手基本上，取無菌小刷蘸取洗手液涂擦手、臂，從指尖到肘上10cm，兩手交替刷，涉及指甲溝、指尖（間）、腕部等處，按順序進行無漏掉刷約2min，丟棄小刷，以無菌水沖洗干凈后，另取無菌刷蘸取洗手液刷手、臂2min，無菌水沖凈后待干，或去無菌擦手巾擦干。=2\*GB3②先刷洗后消毒手臂法：一方面取無菌刷蘸肥皂液，按如下順序無漏掉地刷洗手臂三遍，共約10min；先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3min，特別要刷盡甲溝、指間、腕部。刷洗時，雙手稍抬高。每遍刷完用流水沖凈。沖洗時，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部水反流到手。刷洗完后，用無菌小毛巾由手向肘部擦干。手、臂不可觸碰她物，如誤觸她物，必要重新刷洗。=3\*GB3③消毒手、臂：雙手和前臂刷洗完畢，用無菌水沖洗干凈，待自然干或無菌擦手巾擦干后，將胍類（氯己定等）-醇類（異丙醇或乙醇等）消毒液3ml~5ml涂擦于手和前臂，過1min左右即干，然后戴上滅菌手套。（八）地面清潔和消毒1、地面清潔與消毒地面無明顯污染時，采用濕式清潔。本地面受到患者血液、體液等明顯污染時，現用吸濕材料去除可見污染物，再清潔和消毒。2、物體表面清潔與消毒室內用品如桌子、椅子、床頭柜等表面無明顯污染時，采用濕式清潔。當受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見污染物，然后再清潔和消毒。3、感染高風險部門其地面和物體表面清潔與消毒感染風險高部門如手術室、產房、導管室、干凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監護病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢查科、急診等病房與部門地面與物體表面采用400ml/L~700mg/L有效氯含氯消毒液擦拭，作用30min。物體表面消毒辦法同地面或采用1000mg/L~mg/L季銨鹽類消毒液擦拭。4、地面和物體表面應保持清潔，當遇到明顯污染時，應及時進行消毒解決，所用消毒劑應符合國家有關規定。（九）一次性醫療用品用后解決1、醫院必要建立定點回收制度，設專人負責定點回收工作。每個科室使用后加強管理，嚴防人為流失。凡參加一次性醫療用品解決人員必要經培訓合格并加強個人防護。2、使用過一次性使用注射器、輸液器和輸血器等物品，應分類放黃色垃圾袋，封口、貼標簽，并由本地衛生行政部門指定單位定點回收，集中解決，禁止出售給其她非法指定單位或隨意丟棄。3、一次性使用輸液器（袋）用后，應放入專用收集袋交檢查科統一保存后解決。4、一次性使用輸液器、輸血器、注射器使用后應將針頭剪掉，放入專用收集利器盒針頭按損失性廢物收集。由后勤工人收集交市環保局，醫院與市環保局訂立安全處置合同。5、使用后一次性針注射器、輸液器使用毀形器進行毀形后裝入醫療廢物包裝袋內統一回收。6、一次性醫療廢物袋盛裝達3/4量時，應封閉轉移醫療廢物，標明日期、科室、類別、重量，并做好登記。（十）醫院消毒質量檢測醫院必要對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必要達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測辦法見《醫院消毒技術規范》。1、使用中消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。=1\*GB3①生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必要<100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。=2\*GB3②化學監測:應依照消毒、滅菌劑性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛監測每周不少于一次。應同步對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。=3\*GB3③化學檢測：試紙法：嚴格按照檢測試紙使用規定進行監測，如有效期、檢測濃度范疇、試紙和溶液接觸時間等，注意干擾。i化學滴定：按衛生部《消毒技術規范》規定辦法進行有效成分濃度測定。ii四環±G-1型消毒劑濃度試紙：合用過氧乙酸、過氧化氫、氯制劑、二氧化氯等20-500mg/L，不得超過1000mg/L；浸后半晌取出，半分鐘內在自然光下與原則色塊比較。Iii3M戊二醛監測卡：浸入后及時取出，最佳不超過3秒；取出后應用濾紙吸掉多余溶液；觀測3-8分鐘（白亮黃色）。1.8%、2.1%；適當酸性戊二醛。強生適滴TM活戊二醛劑試紙。2、壓力蒸汽滅菌：必要進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌邁進行B-D實驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必要先進行生物監測，合格后才干使用；對擬采用新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必要先進行生物監測，合格后才干采用。3、環氧乙烷氣體滅菌：必要每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。醫院消毒質量監測。4、各種消毒后內鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡）及其她消毒物品，應每季度進行監測，不得檢出致病性微生物。5、各種滅菌后內鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品。必要每月進行監測，不得檢出任何微生物。=1\*GB3①進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜醫療用品和接觸皮膚、粘膜醫療用品，應符合《醫院消毒衛生原則》。=2\*GB3②進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜醫療用品必要無菌。接觸粘膜醫療用品，細菌菌落總數應≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。接觸皮膚醫療用品，細菌菌落總數應≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。=3\*GB3③血液凈化系統：必要每月對入、出透析器透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增長采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查成果超過規定原則值時，須再復查。原則值為：透析液入口液細菌菌落總數應≤200cfu/ml，出口液細菌菌落總數應≤cfu/ml,并不得檢出致病微生物。6、環境衛生學監測：涉及對空氣、物體表面和醫護人員手、使用中消毒劑監測。應每月對手術室、重癥監護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素關于時，應及時進行監測。平時普通科室應每月對室內空氣、醫護人員手衛生學監測。采用自控監測與抽查監督監測相結合，保存監測資料，針對問題及時整治后復查。檢測辦法見《醫院消毒衛生原則》（GB15982-1995），衛生原則應符合《醫院消毒衛生原則》（GB15982-1995）中4.1規定。十四、護理不良事件管理制度（一）護理不良事件管理制度1、各科室要有嚴格管理制度，并建立護理不良事件登記本，對護理不良事件發生因素、通過、后果、當事人及解決均需詳細登記。護士長應及時組織討論與總結，并上報護理部。護理部應定期組織護士長分析討論護理不良事件因素，并提出防范辦法。2、發生缺陷后，要積極采用補救辦法，以減少或消除由于缺陷導致不良后果。3、發生護理不良事件后，負責人應及時報告護士長、護理部及科主任，不得擅自自行解決。如不按規定報告，故意隱瞞，事后經領導或她人發現者，將按情節輕重予以處分。4、發生重度護理不良事件關于記錄，檢查報告及導致藥物、血液、器械等，均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保存病人標本，以備鑒定。5、護理不良事件發生后，組織各科關于人員進行討論，擬定缺陷性質，提出解決意見。6、各科對所發生護理不良事件“四不放過”:因素未查清不放過，當事人對錯誤結識不清不放過，群眾未分清是非不放過，整治辦法不貫徹不放過。7、護理部每月對護理不良事件進行分析、登記、評價、提出意見。（二）護理缺陷登記報告制度1、建立防止護理差錯、事故防范辦法，如防各種導管脫落，跌傷、壓瘡等。2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生因素、通過、后果、當事人及解決均需詳細登記。護士長經常檢查，定期組織討論和總結。3、嚴格執行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發生后，負責人應及時報告護士長，發生嚴重護理差錯事故時由護士長及時口頭報科主任、科護士長、護理部及院部，24小時內上報書面材料。將差錯事故發生因素分析、整治辦法、解決意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。4、發生差錯事故后，要本著患者安全第一原則，迅速采用補救辦法，避免或減輕對患者身體健康損害或將損害降到最低限度，指定熟悉全面狀況專人負責做好病人及家屬思想工作。5、發生嚴重差錯事故關于各種記錄，檢查報告及導致事故藥物、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保存病人標本，以備鑒定。6、差錯事故及不良事件發生后，依照性質及情節，分別組織全科、全院關于人員進行討論，分析浮現差錯因素，提高結識、吸取教訓、改進工作，并擬定事故性質，提出解決意見。7、護理部定期組織分析差錯事故發生因素，提出防范辦法，不斷改進護理管理制度。8、發生護理不良事件單位或個人，故意隱瞞，不按規定報告，事后經領導或她人發現，按情節輕重予以嚴肅解決。（三）護理投訴解決制度1、凡是在醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身因素或技術而發生護理工作缺陷，引起患者和家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或關于部門轉回護理部意見，均為護理投訴。2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。3、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋闡明工作，避免引起新沖突。4、護理部設有護理投訴專項記錄本、記錄投訴事件發生因素、分析和解決通過及整治辦法。5、護理部接到護理投訴后、調查核算，并及時反饋，告知關于部門護士長。