2013年高血壓指南

對JNC-8的預(yù)期

ESH/ESC聯(lián)合指南L.CN.GM.06.2013.10122013-歐洲高血壓指南器官狀況檢查心臟左室肥大舒張功能不全心電圖、超聲心動圖、X光超聲心動圖腎臟輕微腎功能損傷蛋白尿血肌酐106-177μmol/L尿常規(guī)大動脈動脈粥樣硬化斑塊（主動脈、頸動脈、髂動脈、股動脈）超聲、X光眼底視網(wǎng)膜動脈狹窄眼底鏡檢查KjeldsenSE,ErdineS,FarsangC,SleightP,ManciaG.JHypertens2002;20:153-55.確定靶器官損傷歐洲高血壓學(xué)會學(xué)術(shù)速遞：血壓管理更新2013-歐洲高血壓指南2013ESH/ESC動脈血壓管理指南工作小組2013ESH/ESC動脈血壓管理指南2013-歐洲高血壓指南血壓水平分級分類收縮壓舒張壓理想血壓<120且<80正常血壓120-129且/或80-84正常高值血壓130-139且/或85-891級高血壓140-159且/或90-992級高血壓160-179且/或100-1093級高血壓≥180且/或≥110單純收縮期高血壓≥140且<902013-歐洲高血壓指南綜合心血管危險分層其他危險因素，無癥狀器官損傷或疾病血壓（mmHg）正常高值血壓收縮壓130-139或舒張壓85-891級高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無其他危險因素低危中危高危1-2個危險因素低危中危中危至高危高危≥3個危險因素低危至中危中危至高危高危高危器官損傷，慢性腎病3期或糖尿病中危至高危高危高危高危至極高危無癥狀心血管疾病，慢性腎病≥4期或者糖尿病合并器官損傷或多個危險因素極高危極高危極高危極高危2013-歐洲高血壓指南診室及診室外測量定義的高血壓分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）診室血壓≥140且/或≥90動態(tài)血壓白天（或清醒狀態(tài)）夜間（或睡眠中）≥135≥120且/或且/或≥85≥7024小時≥130且/或≥80家測血壓≥135且/或≥852013-歐洲高血壓指南以診斷為目的的診室外血壓測量的適應(yīng)證家庭血壓監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床適應(yīng)征懷疑白大衣高血壓—診室1級高血壓—個體高診室血壓，綜合心血管危險因素低，沒有無癥狀的器官損傷懷疑隱匿性高血壓—診室正常高值血壓—個體正常診室血壓，綜合心血管危險因素高，或有無癥狀的器官損傷確診的有白大衣效應(yīng)的高血壓患者在一次或多次隨訪中，診室血壓有很大的變異性自治性、姿勢性、餐后、午休和藥物引起的低血壓孕婦出現(xiàn)診室血壓升高或子癇前期確診的真性或假性難治性高血壓動態(tài)血壓監(jiān)測的特殊適應(yīng)證診室血壓和家測血壓有顯著差異勺型狀態(tài)的評估懷疑有夜間高血壓或者非勺型高血壓的伴有睡眠呼吸暫停、慢性腎病或者糖尿病的患者血壓變異性的評估2013-歐洲高血壓指南器官損傷的標(biāo)志物標(biāo)志物心血管預(yù)測價值實(shí)用性再現(xiàn)性成本效益心電圖+++++++++++++++心電圖加多普勒+++++++++++++估算腎小球?yàn)V過率+++++++++++++++微量蛋白尿+++++++++++++頸動脈內(nèi)膜中層厚度和斑塊++++++++++++動脈彈性（脈搏波傳導(dǎo)速度）+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++另外的一些測量冠狀動脈鈣化積分+++++++內(nèi)皮功能紊亂+++++大腦陷窩/腦白質(zhì)病變+++++++心臟核磁共振++++++++2013-歐洲高血壓指南治療適應(yīng)癥其他危險因素，無癥狀器官損傷或疾病血壓（mmHg）正常高值血壓收縮壓130-139或舒張壓85-891級高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無其他危險因素不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣幾個月然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/901-2個危險因素改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90≥3個危險因素改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90器官損傷，慢性腎病3期或糖尿病改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90無癥狀心血管疾病，慢性腎病≥4期或者糖尿病合并器官損傷或多個危險因素改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/902013-歐洲高血壓指南生活方式的改變推薦限制每日少食鹽5-6g飲酒適度：推薦男性每日飲酒酒精含量不要超過20-30g，女性不要超過10-20g推薦多食蔬菜、水果以及低脂肪的乳制品對于沒有禁忌征的患者，推薦減體重至BMI為25kg/m2并且男性腰圍小于102cm，女性小于88cm推薦規(guī)律運(yùn)動：每天進(jìn)行30分鐘以上的適度運(yùn)動，每周運(yùn)動5-7天推薦給予所有吸煙患者戒煙的建議并提供輔助方法協(xié)助其戒煙2013-歐洲高血壓指南血壓目標(biāo)值收縮壓目標(biāo)值<140mmHg：a)推薦低至中心血管風(fēng)險患者以此為目標(biāo)值b)推薦合并糖尿病的患者以此為目標(biāo)值c)有短暫性腦缺血發(fā)作和卒中病史的患者可考慮以此為目標(biāo)值d)合并冠心病的患者可考慮以此為目標(biāo)值e)

合并或者不合并糖尿病的慢性腎病患者可考慮以此為目標(biāo)值對于小于80歲收縮壓≥160mmHg的老年高血壓患者，有可靠證據(jù)推薦其將血壓降至140mmHg至150mmHg之間對于小于80歲的中老年高血壓患者，血壓降至140mmHg一下的價值值得考慮，然而對于脆弱的老年患者收縮壓的目標(biāo)值應(yīng)適用于個人的耐受力對于大于80歲的初始收縮壓≥160mmHg的高血壓患者，推薦其將血壓降至140至150mmHg之間，并且讓其保持好的生理及心理狀態(tài)舒張壓<90mmHg是一直被推薦的，除了合并糖尿病的患者，他們舒張壓的目標(biāo)血壓值推薦<85mmHg，不過仍然要考慮舒張壓在80至85mmHg之間是安全的并能被耐受2013-歐洲高血壓指南β受體阻滯劑噻嗪類利尿劑CCBARBACE抑制劑其他藥物一線治療和聯(lián)合治療2013-歐洲高血壓指南禁忌癥藥物絕對禁忌癥相對禁忌癥利尿劑（噻嗪類）通風(fēng)代謝綜合征葡萄糖耐受不良妊娠高血鉀癥高血鈣癥b受體拮抗劑哮喘A-V阻滯（2度或3度）代謝綜合征葡萄糖耐受不良運(yùn)動員和體力勞動者慢性阻塞性肺炎（血管擴(kuò)張性β受體拮抗劑除外）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）心律失常心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）哮喘A-V阻滯（2度或3度，三分支阻滯）ACEI妊娠血管神經(jīng)性水腫高血鉀癥雙側(cè)腎動脈狹窄準(zhǔn)備懷孕的女性ARB妊娠高血鉀癥雙側(cè)腎動脈狹窄準(zhǔn)備懷孕的女性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑急性或嚴(yán)重腎衰竭（eGFR＜30mL/min)高血鉀癥2013-歐洲高血壓指南優(yōu)先適應(yīng)癥情況藥物無癥狀器官損害LVHACEI,CCB,ARB無癥狀粥樣硬化CCB,ACEI微量蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB臨床心血管事件既往卒中有效降低血壓的任何藥物既往心肌梗死BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心衰利尿劑，BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑主動脈瘤BB房顫，預(yù)防考慮ARB,ACEI,BB或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑房顫，心室率控制BB,非二氫吡啶類CCBESRD/蛋白尿ACEI,ARB外周動脈疾病ACEI,CCB其他ISH利尿劑，CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠甲基多巴，BB,CCB黑人利尿劑2013-歐洲高血壓指南聯(lián)合治療輕度血壓升高心血管風(fēng)險低危/中危明顯血壓升高心血管風(fēng)險高危/很高危選擇單藥治療兩藥聯(lián)合治療換另一種降壓藥單藥治療全劑量兩藥聯(lián)合治療全劑量之前藥物全劑量之前兩藥聯(lián)合治療全劑量加入第三種降壓藥三藥聯(lián)合治療全劑量換用不同的兩藥聯(lián)合治療2013-歐洲高血壓指南CCB與利尿劑或ACEI聯(lián)合治療臨床試驗(yàn)對照組患者類型SBP差值（mmHg）結(jié)果CCB和利尿劑聯(lián)用FEVERD+安慰劑高血壓-4減少27%心血管事件（P＜0.001）ELSABB+D高血壓0心血管事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異CONVINCEBB+D高血壓有危險因素0心血管事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異VALUEARB+D高危高血壓-2.2減少3%心血管事件（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）CCB和ACEI聯(lián)用SystEur安慰劑老年ISH-10減少31%心血管事件（P＜0.001）SystChina安慰劑老年ISH-9減少37%心血管事件（P＜0.004）NORDILBB+D高血壓+3心血管事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異INVESTB+D高血壓合并CHD0心血管事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異ASCOTB+D高血壓有危險因素-3減少16%心血管事件（P＜0.001）ACCOMPLISHACEI+D高血壓有危險因素-1減少21%心血管事件（P＜0.001）2013-歐洲高血壓指南器官損傷的回歸分析結(jié)果器官損傷指標(biāo)對變化的敏感性變化時間對變化的預(yù)測價值LVH/ECG低中等（＞6個月）是LVH/超聲心動圖中等中等（＞6個月）是LVH/心臟核磁共振高中等（＞6個月）無數(shù)據(jù)eGFR中等非常低（數(shù)年）無數(shù)據(jù)尿蛋白高快（數(shù)周-數(shù)月）中等頸動脈厚度非常低慢（＞12個月）否脈波傳導(dǎo)速度高快（數(shù)周-數(shù)月）數(shù)據(jù)有限踝臂指數(shù)低無數(shù)據(jù)無數(shù)據(jù)2013-歐洲高血壓指南與其他降壓藥相比，

更適宜使用某些降壓藥的情況噻嗪類利尿劑β受體拮抗劑鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)鈣通道阻滯劑(維拉帕米/地爾硫卓)ISH(老年)心絞痛ISH(老年)心絞痛心衰心肌梗死后心絞痛頸動脈粥樣硬化黑人心衰左室肥厚室上性心動過速心動過速頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化青光眼妊娠妊娠黑人ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-87.2013-歐洲高血壓指南與其他降壓藥相比，

更適宜使用某些降壓藥的情況ACEIARB利尿劑

(抗醛固酮)袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿非糖尿病腎病左室肥厚左室肥大房顫頸動脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量蛋白尿ACEI引起的咳嗽房顫代謝綜合征ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-87.2013-歐洲高血壓指南高血壓治療流程生活方式調(diào)整不達(dá)標(biāo)（＜140/90mmHg）（合并糖尿病或CKD：＜130/80mmHg）藥物起始治療無強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥1級高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg)最常使用噻嗪類利尿劑，可以考慮ACEI,ARB,BB,CCB或聯(lián)合治療2級高血壓（SBP≥1609或DBP≥100mmHg)最常使用兩藥聯(lián)合治療（通常是噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI或ARB或BB或CCB）強(qiáng)適應(yīng)癥時推薦使用的藥物如果需要，加用其他種類降壓藥（利尿劑，ACEI、ARB、BB、CCB）仍不達(dá)標(biāo)最優(yōu)劑量或加用藥物直至血壓達(dá)標(biāo)?？紤]咨詢高血壓專家2013-歐洲高血壓指南在舊金山舉行的ASH大會上對JNC-8的討論5月18日，星期六，ASH大會的“fullmorningsession”名為“高血壓初級護(hù)理臨床醫(yī)師2013”。這是一個討論JNC-8指南，現(xiàn)在又被稱為“JNC-2013指南”的推薦的論壇。盡管這場分會的報告人都很小心地說明他們不能隨意確定JNC-8指南中會包含哪些特殊推薦，但在指南于下半年公布時，還是可以肯定它會包含我們期待出現(xiàn)的一些關(guān)鍵的改變。JNC-8指南有望在今年秋季完成和發(fā)布最有可能在AHA大會上公布2013-歐洲高血壓指南預(yù)期基于循證證據(jù)的JNC-8JNC-8的推薦將比JNC-7更著眼于循證證據(jù)指南的推薦將來源于對臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的認(rèn)真分析，更少傾向于可能沒有足夠研究數(shù)據(jù)支持的專家觀點(diǎn)。盡管有些關(guān)鍵性的差異，期望的JNC-8指南的篇幅遠(yuǎn)比2011年英國NICE指南小

。血壓目標(biāo)值可能不會非常清晰，例如，規(guī)定血壓波動的上限和波動范圍，而不是確定的血壓值。CCB在JNC-8指南關(guān)于治療的推薦中會“更突出”，這是由于其在多種類型患者中應(yīng)用的強(qiáng)有力證據(jù)。2013-歐洲高血壓指南預(yù)期JNC-8的治療目標(biāo)值單純性,原發(fā)性高血壓:≤140/90mmHg老年,80歲以上高血壓患者:≤150/90mmHg高血壓合并糖尿病:<140/85mmHg高血壓合并CKD:<140/90mmHg高血壓合并CKD，有蛋白尿:<130/80mmHg大多數(shù)類型的患者，沒有證據(jù)支持血壓目標(biāo)值＜130/80mmHg。有蛋白尿的患者除外，尤其是蛋白尿水平在1g/d及以上的患者。2013-歐洲高血壓指南預(yù)期JNC-8的高血壓治療第1步單純性,原發(fā)性高血壓且年齡在55歲以下的患者：起始治療應(yīng)