內科護理學課件腎小球疾病一

、概

述腎小球疾病是一組臨床表現相似(如血尿、蛋白尿、水腫、高血壓),但病因、發病機制、病理、病程

和預后不盡相同，且主要侵犯雙腎腎小球的疾病。臨床上分為：原發性、繼發性和遺傳性三大類。原發性腎小球疾病多數病因不明，需排除繼發性及遺傳性腎小球疾病后才能診斷。原發性腎小球疾病占絕大多數，是引起慢性腎衰的病因。(一)發病機制多數腎小球病屬于免疫介導性炎癥疾病。在疾病進程中也可有非免疫非炎癥因素參與。但免疫機制

是腎小球病的始發機制。1、免疫反應

外源性(腎炎鏈球菌的某些成分)或內源性抗原能刺激機體產生相應抗體，形成循環

免疫復合物

(CIC),

沉積于腎小球而致病。2、

炎癥介導系統

免疫反應導致炎癥而致病，炎癥反應由炎性細胞(中性粒細胞、單核細胞、血小

板)和多種炎癥介質(補體激活物、凝血及纖溶

因子、生物活性肽、中性蛋白酶)共同參與，它

們之間相互作用導致腎小球損傷。3、

非免疫非炎癥損傷殘存腎單位表現三高：高壓、高灌注、高濾過，促進腎小球硬化。此外，高脂

血癥對腎小球損傷，大量蛋白尿也可損傷腎小球。(二)原發性腎小球疾病的分類1、原發性腎小球病的病理分型1)輕微性腎小球病變2)局灶性節段性病變3)彌漫性腎小球腎炎

可分為膜性腎病、增生性腎炎、硬化性腎小球腎炎三類。4)未分類的腎小球腎炎2、

原發性腎小球病的臨床分型

1)急性腎小球腎炎2)急進性腎小球腎炎3)慢性腎小球腎炎4)隱匿性腎小球腎炎

(無癥狀性血尿、蛋白尿)5)腎病綜合癥下面重點介紹按臨床分型的三個病的護理：●

慢性腎小球腎炎●

腎病綜合征【疾病概要】急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合癥為主要表現的一組疾病。特點：起病急，病人出現血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴有一過性氮質血癥。本病好發于兒童，男性居多。常有前驅感染，多見于鏈球菌感染后。二、

急性腎小球腎炎病人護理(一)病因與發病機制急性腎小球腎炎常因β-溶血性鏈球菌感染所致，常見于上呼吸道感染(如急性扁桃體炎、咽炎)或

皮膚感染(膿皰瘡)之后，發生免疫反應引起雙腎臟彌漫性炎癥。內皮細胞腫脹

系

膜

細

胞

增

生↓毛細血管腔閉塞↓腎小球濾過率

↓↓球

管

失

衡鈉，水潴留

血

容

量

擴

張鏈球菌致腎

炎菌株抗原↓原位免疫復合激活補體腎小球炎癥病少尿，無尿水腫高血壓形成循環免

疫復合物腎小球基

底膜破壞蛋白尿血

尿管

型

尿誘發自身免疫(二)病理病變主要累及腎小球，腎體積增大。病變類型為毛細血管內增生性腎小球腎炎。光鏡下位彌漫性腎小球病變，以內皮細胞及系膜細胞增生位主要表現。(三)臨床表現急性腎炎多見于兒童，男多于女。前驅感染后常有1-3周的潛伏期。潛伏期相當于致病抗原初次免疫后誘導機體產生免疫復合物所需的

時間。呼吸道感染的潛伏期較皮膚感染短。1、

癥狀①尿異常

幾乎所有病人均有腎小球源性血尿，30%可有肉眼血尿，可伴有輕、中度蛋白尿，少數病人(<20%)可有大量蛋白尿，并可有顆粒

管型和紅細胞管型。②水腫

80%以上病人可出現水腫，常為起病的初發表現，典型表現為晨起眼瞼水腫。③

高血壓80%出現一過性輕、中度高血壓，與水鈉潴留有關，利尿后可逐漸恢復正常。④腎功能異常：病人起病時早期因GFR

下降名鈉水潴留，尿量減少(常在400-700ml/d;少數病

人少于400

ml/d),可出現一過性輕度氮質血

癥。多于1-2周后尿量逐漸增加，腎功能于利尿

后數日可逐漸恢復正常。極少數表現為急性腎衰，

易與急進性腎炎相混淆。⑤充血性心衰：常發生在急性腎炎綜合征期，誘因為：鈉水潴留和高血壓。表現為頸靜脈怒張，奔

馬律和急性肺水腫。老年人發生率高(可達40%),兒童少于5%。2、

體征主要是水腫，晨起眼瞼水腫(及腎炎面容)或全身水腫；高血壓多為中度，少數為重度高血壓；部分病人有腎區叩擊痛。3、

實驗室及其他檢查

①

尿液檢查均有鏡下血尿，尿蛋白+

—

++,并可有顆粒管型和紅細胞管型。②

免疫學檢查

血清抗“O”陽性

，C

?

及總補體，發病初期下降，于8周內恢復正常，對本病診斷意

義很大。③腎功能檢查

GFR下降，血尿素氮、

肌酐升高。④腎活組織檢查

是確診腎炎最主要的手段，可以區別急性腎炎的病理類型。(四)治療要點本病病人的治療以休息、對癥處理為主。本病為自限性疾病，不宜用激素及細胞毒藥物。1.一般治療

急性期臥床休息，待水腫消退、血尿消失及血壓恢復正常后逐步增加活動量。特殊飲食。2.控制感染灶

以往主張使用青霉素或其他抗生素10-14日。現有爭議。3.對癥治療

利尿治療可利尿消除水腫，降低血壓，預防心腦并發癥。休息、低鹽和利尿控制血壓不

滿意時，加用降壓藥。4.透析治療

少數急性腎衰有透析指針者，及時透析治療，多數病人可恢復，

一般不需要長期透析治

療。5.中醫藥治療【護理】護理診斷1.體液過多

與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關。2.活動無耐力

與疾病處于急性發作期、水腫、高血壓等有關。3.有皮膚完整性受損的危險

與皮膚水腫、營養不良有關。4.潛在并發癥

左心衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭護理措施1.休息與活動

急性期病人應絕對臥床休息，以增加腎血流量和減少腎臟負擔，待完全康復后才能恢

復正常的體力勞動。2.飲食護理

當病人有水腫、高血壓或心力衰竭時，應嚴格限制鹽的攝入，限制蛋白質的攝取量。每

日進水量應為不顯性失水量(約500mL)

加上24

小時尿量。3、

病情觀察注意觀察水腫的范圍、程度，有無胸腔積液、腹水、呼吸困難；注意血壓及尿量的動

態變化。4、

用藥護理

用降壓藥定時定量，隨時監測血壓，改變體位時動作要慢。5、

心理護理

病人尤其是兒童對長期的臥床會產生憂郁、煩躁等心理反應。健康指導1.預防指導

平時注意加強鍛煉，增強體質，注意個人衛生。2.生活指導

急性期嚴格臥床休息，掌握飲食護理的意義及原則。3.用藥指導4.心理指導三、慢性腎小球腎炎病人的護理【疾病概要】慢性腎小球腎炎，簡稱慢性腎炎，是一組以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現的腎小球疾病。起病方式各有不同，病情遷延，病變進展緩慢，最終發展為慢性腎衰竭。本病可發生于任何年齡，

以青、中年居多，男性多于女性。(一)病因和發病機制◆少數病人有急性腎炎發展而來。◆:絕大多數病人病因不明，起病即屬慢性腎炎，與急性腎炎無關。有的病人過去沒有任何腎炎病史，

幾天內突然出現蛋白尿、血尿、高血壓癥狀。本病的起始因素為免疫介導性炎癥，也有非免疫非炎癥性因素參與。(二)病理慢性腎炎的常見病理類型有系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜

性腎病及局灶性節段性腎小球硬化等。(三)臨床表現本病多數起病緩慢、隱襲。臨床表現多樣，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現。病情時輕時重，逐漸發展為慢性腎衰竭。1、

癥狀

①

水腫：可有可無，

一般不嚴重。②頭暈、頭痛、眼花、乏力、腰痛、食欲減退。③特殊表現：

有的病人可表現為血壓(特別是舒張壓)持續性升高，眼底出血，視乳頭水腫；急性發作病情惡化，發展為慢性腎衰，蛋白尿和血

尿出現較早。2、體征

①

高血壓：多數病人有高血壓，腎衰90%有高血壓。②

蛋白尿：慢性腎炎常見的表現。3、

并發癥①

心功能不全

長期高血壓、鈉水潴留、貧血等引起心臟擴大、心律失常、心衰。②

高血壓腦病

因血壓驟然升高，引起頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、抽搐甚至昏迷。③感染

易合并呼吸道和泌尿道感染。④

慢性腎衰

慢性腎炎持續發展，腎功能持續減退，最終出現慢性腎衰。4、實驗室及其他檢查

①

尿常規

尿蛋白+～+++,尿蛋白定量為1②

~3g/24h;

尿沉渣鏡檢，可見多形性紅細胞及紅細胞管型；也可有肉眼血尿。③

血常規

早期多正?；蜉p度貧血。晚期可有紅細胞計數和血紅蛋白濃度明顯下降。③

腎功能早期內生肌酐清除率、肌酐。尿素氮可正常。當內生肌酐清除率下降至正常的

50%,即出現氮質血癥，內生肌酐清除率降

低、

肌酐、尿素氮升高。④

B超檢查

可見晚期雙腎縮小，皮質變薄。⑤

腎活組織檢查

可以確定慢性腎炎的病理類型。(四)治療要點治療原則為防止或延緩腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治嚴重并發癥。主要治療如下：1.積極控制高血壓和減少蛋白尿

是減緩腎動脈硬化、保護腎功能的兩個重要環節。高血壓治療目標：尿蛋白21g/d,BP

控制125/75mmHg尿蛋白<1g/d,BP

控制130/80mmHg,選擇對腎臟有保護作用的降壓藥ACEI,如貝那普利；尿蛋白治療目標：<1g/d。2.

限制食物中蛋白質及磷的攝入量

減輕腎小球內高壓力、高灌注及高濾過狀態，延緩腎小球的硬化。3.應用抗血小板藥

雙密達莫、小劑量阿司匹林。4.糖皮質激素和細胞毒藥物

視情況使用。5.避免加重腎損傷因素：

感染、勞累、妊娠及應用腎毒性藥物等。1.體液過多

與GFR下降、鈉水潴留尿量減少，低蛋白血癥有關2.

活動無耐力

與貧血有關。3.

營養失調：

低于機體需要量與攝入量減少、蛋白丟失、代謝紊亂等有關。4.

焦慮

與病情遷延、預后不良有關5.

潛在并發癥：

慢性腎衰竭?！咀o理】護理診斷保證充分休息和睡眠，并應有適度的活動。對有明顯水腫、大量蛋白尿、血尿、高血壓或合并感染、

心力衰竭、腎衰竭、急性發作期病人，應限制活

動，臥床休息，以利于增加腎血流量和尿量，減

少尿蛋白，改善腎功能。病情減輕后可適當增加

活動量，但應避免勞累。護理措施1.

休息與活動若腎功能減退應給優質低蛋白低磷飲食，0.6~0.8g/(kg·d),其中50%以上為優質蛋白。低蛋白飲食時，適當增加碳水化合物和脂肪飲食熱量

中的比例，以滿足機體生理代謝所需要的熱量，避免發生負氮平衡。限鹽3～4g/d。

控制磷的攝入。同時注意補充多種維生素及鋅，因鋅有刺激食欲的作用。2.

飲食護理一般情況下不必限制飲食，3、

皮膚護理1)床鋪應平整、干燥、清潔。衣著柔軟、寬松。2)保持皮膚清潔，清洗時動作應輕柔，避免擦傷皮膚。3)做各種穿刺前皮膚消毒要嚴格，肌注時將水腫皮膚推向一側后進針，拔針后按壓；嚴重水腫者避免

肌注。4)協助長期臥床的病人定時翻身，按摩受壓部位，及時清理大小便。抬高雙下肢，增加靜脈回流，減輕水腫。4、

病情觀察●密切觀察血壓的變化，因高血壓可加劇腎功能的

惡化；●準確記錄24h出入液量，監測尿量、體重和腹圍，

觀察水腫的消長情況；●注意病人有無胸悶、氣急、及腹脹等胸、腹腔積

液的征象；●監測病人尿量及腎功能變化，及時發現腎衰竭。5、

用藥護理

●

使用利尿劑應注意有無電解質、酸堿平衡紊亂；●服用降壓藥時應嚴格按規定劑量，并防止直立性低

血壓等；●應用血管緊張素轉換酶抑制劑，應防止高血鉀，觀

察有無持續性干咳，如有應及時提醒醫師換藥?！裼醚“褰饩鬯帟r，注意觀察有無出血傾向，監測

出凝血時間等。注意觀察病人心理活動，及時發現病人不良情緒，主動與病人溝通，鼓勵病人說出其內心感受，對

病人提出的問題給予耐心解答，與家屬共同做好

病人的疏導工作，聯系單位及社區解決病人的后

顧之憂，幫助病人調整心態，正確面對現實，積

極配合治療及護理。6、

心理護理健康教育(1

)預防感染：

慢性腎炎病人機體抵抗力低，很容易感染，故應認真預防。注意個人衛生，重點

防呼吸道感染和泌尿道感染。(2)疾病知識指導：

本病治療的關鍵在于防止或延緩腎功能進行性減退。指導病人及家屬學會觀

察水腫、尿量及尿質變化、如何控制飲水量、自

我監測血壓等。定期復查，發現異常及時就診。(3)保健知識宣傳：

指導病人嚴格按照飲食計劃進餐；注意休息，適當活動，保持良

好的心態，注意勞逸結合。(4)生活指導：

不用損腎藥物。育齡期女病人應避孕。定期復查。四、

腎病綜合征腎病綜合征

(NS)

是由各種腎臟疾病引起的具有以下共同臨床表現的一組綜合征：①大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d);②低蛋白血癥(血漿白蛋白30g/L);③水腫；④高脂血癥。其中前兩項為診斷所必需。-原發于腎臟本身的腎小球疾病-

為免疫介導性炎癥所致的腎臟損害繼發性繼發于全身性或其他系統疾病，如SLE、糖尿病(一)病因與發病機制原發性表5-1

原發性和繼發性腎病綜合征的比較原發性

微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎

膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶性節段性腎小球硬化繼發性

過敏性紫癜腎炎

SLE

腎炎

糖尿病腎病乙肝相關性腎小球腎炎

過敏性紫癜腎炎

腎淀粉樣變性乙肝相關性腎炎

骨髓瘤、淋巴瘤或實體瘤性腎病分類

兒童青少年中老年(二)病理生理(三高一低)1、

大量蛋白尿：當腎小球濾過膜的屏障作用受損時，其對血漿蛋白(多以白蛋白為主)的通透性

增加，使原尿蛋白含量增加，當遠遠超過近曲小

管重吸收量時，形成大量蛋白尿。而高血壓、高

蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白因素均可加重尿蛋

白的排出。2、

血漿蛋白變化

腎病綜合征時大量白蛋白從尿中丟失，促進白蛋白在肝的代償性合成和

在腎小管分解的增加。代償合成不足以克服丟

失和分解，則出現低白蛋白血癥。同時，胃腸

黏膜水腫導致蛋白攝入不足、吸收不良也可加

重低蛋白血癥。3、

水腫

NS時低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓不降使水分從血管腔內進入組織間隙，這是腎病綜合

癥水腫的基本病因。另外，某些原發于腎內的鈉、

水潴留因素在水腫機制中起一定作用。4、高脂血癥

高膽固醇和高甘油三酯血癥，血清中LDL、VLDL

和脂蛋白

(a)增加，常與低白蛋

白血癥并存。其發生機制與肝合成脂蛋白增加和

脂蛋白分解減弱有關，目前認為后者可能是更為

重要的原因。(三)病理類型及其臨床特征引起原發性NS

的腎小球病變的病理類型有五種：①微小病變型腎?、谙的ぴ錾阅I小球腎炎③系膜毛細血管性腎小球腎炎④膜性腎?、?/p>

局灶性節段性腎小球硬化各類病理類型的臨床特征、對激素的治療反應和預后不盡相同。1、

微小病變型腎病

微小病變型腎病占兒童原發性腎病綜合癥的80%~90%,占成人原發性腎病綜合癥約20%~25%。本病男性多于女性，好發于兒童。

典型臨床表現為腎病綜合征，15%左右伴鏡下血尿，

一般無持續性高血壓及腎功能減退。90%對糖皮質

激素治療敏感，但復發率高達60%。2、

系膜增生性腎小球腎炎：免疫病理檢查可將本病分為IgA

腎病及非IgA

系膜增生性腎小球腎炎。3

、系膜毛細血管性腎小球腎炎：本病所致的NS

治療困難，糖皮質激素及細胞毒藥物治療可能僅對

部分兒童有效，對成人療效差。約50%的病例在

發病10年后將進展為慢性腎衰竭。4、

膜性腎病

本病男性多于女性，好發于中老年。起病隱匿，約80%表現為腎病綜合癥，約30%可

見有鏡下血尿，

一般無肉眼血尿。常在發病5~10

年逐漸出現腎功能損害。本病極易發生血栓、栓

塞并發癥，腎靜脈血栓發生率可高達40～50%。5、

局灶性節段性腎小球硬化：此型占我國原發性腎病綜合癥的5%~10%,好發于青少年男性，多

隱匿起病。臨床上以腎病綜合癥為主要表現，其

中約3/4伴有血尿，約20%可見肉眼血尿。確診時

約半數伴有高血壓，約30%有腎功能減退，部分

病人可伴有腎性糖尿、氨基酸尿等近曲小管功能

障礙的表現。對糖皮質激素和細胞毒藥物治療反

應慢。1、

感染：與大量蛋白質丟失、營養不良、免疫功能紊亂及激素治療有關。

常見感染部位的順序為：呼吸道、泌尿道、皮膚。(四)并發癥●由于血液濃縮及高脂血癥造成血液粘稠度增加；●機體凝血、抗凝和纖溶系統失衡；●

NS

時血小板功能亢進、利尿劑和糖皮質激素等因

素進一步加重高凝狀態，使血栓、栓塞易發，其

中以腎靜脈最為多見(發生率為10%~50%,其中3/4例無臨床癥狀)。此外，肺血管血栓、下肢靜、

腦血管、冠狀血管血栓也不少見2、

血栓、栓塞：3

、急性腎衰竭：腎病綜合癥時，有效循環血容量的減少導致腎血流量下降，誘發腎前性氮質血癥，

經擴容、利尿后可得到恢復。少數病人可出現急

性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多。

患者表

現為少尿或無尿、擴容利尿無效。4、

蛋白質和脂肪代謝素亂：長期低蛋白血癥可導致營養不良、兒童生長發育障礙；免疫球蛋白減

少可造成免疫力低下，易致感染；金屬結合蛋白

丟失可導致鋅、鐵、銅等微量元素缺乏；內分泌

素結合蛋白不足可誘發內分泌紊亂(低T3綜合征

等);高脂血癥易增加心血管系統并發癥，

可促

進腎小球硬化和腎小管-間質病變的發生。(五)治療原則1、

休息與飲食-休息至水腫消退-保持適度床上及床旁活動，以防靜脈血栓形成-緩解后逐步增加活動量-高熱量、低脂、高維生素、低鹽(<3g/d)

飲食-腎功能良好者給予正常量的優質蛋白

腎功能減退者則給予優質低蛋白2、

利尿消腫：利尿治療的原則是不易過快一過猛以免造成有效血容量不足，加重血液高粘傾向，誘發血栓、栓塞并發癥。3、減少尿蛋白：持續大量蛋白尿可致腎小球高濾過，加重損傷，促進腎小球硬化。已證實減少尿蛋白可

有效延緩腎功能惡化?！CEI:常用洛汀新10mg

qd或開博通25mg

tid。腎功能不全時要防止高血鉀?！RB:如氯沙坦50-100mg

qd

頡沙坦80mg

qd4、

主要治療-抑制免疫與炎癥反應(1)糖皮質激素：通過抑制免疫反應，抑制炎癥反應抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作

用發揮利尿、消除尿蛋白的療效。方案：