脂蛋白相關的磷脂酶A2臨床應用中國專家建議要點總結主要內容脂蛋白相關的磷脂動脈粥樣硬化性心臟病是心血管疾病中首要致死和致殘原因。除血脂異常外，炎癥和氧化應激也是動脈粥樣硬化病理生理發生和發展的重要機制。目前，國內外指南均建議采用傳統危險因素為基礎的模型預測動脈粥樣硬化性心血管疾病的短期和長期風險。與C-反應蛋白（CRP）不同，脂蛋白相關的磷脂酶A2（LP-PLA2）是具有血管特異性的炎癥標志物，研究發現Lp-PLA2為冠心病和缺血性卒中的獨立危險因素。新近美國FDA批準其用于預測冠心病和缺血性卒中風險。這次長城五洲國際心血管病會上發布了《脂蛋白相關磷脂酶A2臨床應用中國專家建議》，現總結要點如下：Lp-PLA2的生物學特性Lp-PLA2是磷脂酶超家族中的亞型之一，也是被認為是血小板活化因子乙酰水解酶，由于血管內膜中的巨噬細胞、T細胞和肥大細胞分泌。動脈粥樣硬化斑塊中Lp-PLA2表達上調，并且在易損斑塊纖維帽的巨噬細胞中強表達。Lp-PLA2可水解ox-LDL中的氧化磷脂，生成脂類促炎物質，如溶血卵磷脂和氧化游離脂肪酸，進而產生多種致動脈粥樣硬化作用，包括內皮細胞死亡和內皮功能異常，刺激粘附因子和細胞因子的產生。這些物質可通過趨化炎癥細胞進一步產生自我強化的循環，產生更多促炎物質。Lp-PLA2的臨床檢測Lp-PLA2測定方法臨床上推薦測定Lp-PLA2質量來反映Lp-PLA2水平，目前已有可供臨床檢測使用的商業化試劑盒。Lp-PLA2基本不受體位改變和日常活動的影響，故標本采集時無需固定體位和時間，但測定前2h應避免劇烈運動。Lp-PLA2監測樣本可采用EDTA-K2/肝素抗凝血漿、枸櫞酸鈉抗凝血漿及血清均可。抽血后盡快分離出血漿（清）并及時進行測定，標本2-8攝氏度可保存一周，-20攝氏度可貯存3個月。Lp-PLA2的參考區間Lp-PLA2水平受性別和種族影響，國外報道成人血清Lp-PLA2參考區間為男性131-376（平均為251）ng/ml,女120-342（平均為174）ng/ml，（PLAC法）。女性低于男性，可能與雌激素有關。正在接受激素替代治療的女性Lp-PLA2水平較低，但其差別尚不足以影響參考區間。建議Lp-PLA2小于2ng/ml為正常水平，2-223ng/ml為中度升高，大于等于223ng/ml為升高。目前國內尚無大規模Lp-PLA2水平人群研究適合國人的參考區間報道，建議各實驗室建立自己的參考區間。Lp-PLA2與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的證據研究提示隨Lp-PLA2水平升高，冠心病和卒中后風險增加，尤其是老年人和無癥狀的動脈粥樣硬化疾病人群。無癥狀高危人群Lp-PLA2對不同性別預測冠心病的價值不同。可能與雌激素水平相關。Lp-PLA2水平可預測健康中年人群冠心病的風險。ARIC研究入選了12819例健康中年人，經過6年隨訪608例發生冠心病事件患者Lp-PLA2和CRP水平均高于對照組。Lp-PLA2是老年人冠心病風險的獨立預測因子。RanchoBernardo研究對無冠心病史的1077名老年社區居民隨訪16年發現，Lp-PLA2水平越高其冠心病發生風險越大。由于Lp-PLA2主要與LDL結合，調脂藥物對Lp-PLA2影響大，其中他汀類藥物能顯著降低Lp-PLA2血漿水平。穩定型冠心病Lp-PLA2水平可預測冠心病患者心血管事件復發風險°PEACE研究入選了3766例穩定型冠心病患者，發現隨Lp-PLA2水平升高，負荷心血管病事件（心、血管死亡、心、肌梗死、冠狀動脈血運重建術，心絞痛住院或者中風）發生率明顯升高；且Lp-PLA2水平是非致死性心血管事件的獨立危險因素。急性冠脈綜合征動脈粥樣斑塊破裂是導致急性血栓事件的主要機制，而Lp-PLA2是導致斑塊易損性增加的重要原因。一組頸動脈內膜剝脫術患者研究顯示，發生心血管事件患者的頸動脈斑塊中Lp-PLA2水平較高。朱雁洲等分析ACS、穩定型冠心病及非冠心病者hs-CRP、Lp-PLA2和血管內超聲組織學特征，結果發現hs-CRP和Lp-PLA2水平均與動脈粥樣斑塊組織壞死的面積大小呈正相關。NOMAS研究連續檢測心肌梗死前后Lp-PLA2水平變化發現，其水平在急性期后呈逐漸下降趨勢（每年5%），由梗死前的平均233ng/ml下降至平均153.9ng/ml，Lp-PLA2含量受LDL-C水平的影響。加拿大的一項研究觀察ACS急性期（48小時）含量（143.13ng/ml）明顯高于恢復期（12周）（88.74ng/ml），而穩定性冠心病也較ACS恢復期高。綜上所述，ACS患者LP-PLA2水平與心血管事件相關性結果并非一致，可能與ACS事件后LP-PLA2的動態變化有關。其他原因還包括：人種不同導致LP-PLA2基因多態性差異；測定時間窗不同；測定方法不同；不同研究基線LP-PLA2水平差別較大。LP-PLA2與卒中的研究證據LP-PLA2水平與首次卒中風險相關。此外，LP-PLA2還可以預測卒中復發的風險。急性缺血性卒中發生后LP-PLA2水平仍然高，預示卒中復發和心血管事件風險增加。HasanKara等檢測102例急性卒中和98例非卒中患者的hs-CRP水平和LP-PLA2水平，并通過磁共振成像估算病灶的體積。發現缺血病灶體積越大，hs-CRP水平和LP-PLA2水平越高。與其他原因引起的卒中不同，動脈粥樣硬化狹窄相關的卒中和TIA復發風險顯著較高。因此，LP-PLA2作為不穩定粥樣硬化斑塊的標志物，可能識別動脈粥樣硬化狹窄的機制導致的TIA和卒中事件，LP-PLA2水平較高水平代表疾病復發發風險較高。臨床應用建議美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟協會（AHA）2010無癥狀成人心血管風險評估指南建議：可考慮對中等風險的無癥狀成人進行LP-PLA2檢測以進一步評估心血管事件的風險（推薦級別IIb）。2013年ACCF/AHA心血管危險評估指南建議：無癥狀的一級預防患者，經過危險評估后仍然不能確定是否需要治療的患者可考慮采用新標志物評估。2011年AHA/美國卒中協會卒中一級預防指南建議：檢測炎癥指標如hs-CRP或LP-PLA2可以識別卒中高風險患者（推薦級別IIb/B）。歐洲心臟病學會2012心血管疾病預防臨床實踐指南建議：急性動脈粥樣硬化血栓形成事件復發高風險患者可檢測LP-PLA2以進一步評估復發風險（IIb/B）。基于上述研究證據和國際指南的建議，推薦以下人群可以檢測LP-PLA2水平以預測心血管病事件風險：無癥狀高危人群的篩查：尤其是動脈粥樣硬化性心血管疾病中等危險的人群，在傳統危險因素評