外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí)第16頁第二十五章周圍神經(jīng)損傷考試大綱周圍神經(jīng)損傷概論上肢神經(jīng)損傷下肢神經(jīng)損傷考情分析

重難點(diǎn)：

易考點(diǎn)：神經(jīng)損傷后的表現(xiàn)、檢查

概述

周圍神經(jīng)損傷

1.概念

外傷→神經(jīng)傳導(dǎo)障礙→運(yùn)動(dòng)感覺的異常

2.分類

①神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙

神經(jīng)暫時(shí)失去傳導(dǎo)功能，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。

臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙明顯而無肌肉萎縮，痛覺遲鈍而不消失。

數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥。

②神經(jīng)軸索中斷

神經(jīng)受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫，軸索斷裂導(dǎo)致遠(yuǎn)端的軸索和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸索可沿施旺鞘管長(zhǎng)入末梢。

臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運(yùn)動(dòng)、感覺功能喪失，肌肉萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，但多能自行恢復(fù)。

嚴(yán)重的病例，神經(jīng)內(nèi)瘢痕形成，需行神經(jīng)松解術(shù)。

③神經(jīng)斷裂

神經(jīng)完全斷裂，神經(jīng)功能完全喪失，需手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。3.表現(xiàn)

①運(yùn)動(dòng)功能障礙

神經(jīng)損傷，其所支配的肌肉呈弛緩性癱瘓，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌張力和反射均消失。由于關(guān)節(jié)活動(dòng)的肌力平衡失調(diào)，可出現(xiàn)一些特殊的畸形。隨時(shí)間延長(zhǎng)，肌肉逐漸萎縮。

②感覺功能障礙

皮膚感覺包括觸覺、痛覺與溫度覺，神經(jīng)斷裂，其所支配的皮膚以上感覺均消失。

由于感覺神經(jīng)相互交叉，重疊支配，實(shí)際感覺完全消失的范圍很小，稱為神經(jīng)的絕對(duì)支配區(qū)。

如神經(jīng)部分損傷，則感覺障礙表現(xiàn)為減退、過敏或異常感覺。感覺功能檢查對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的判斷亦有重要意義。③神經(jīng)營養(yǎng)性改變

即自主神經(jīng)功能障礙所表現(xiàn)，神經(jīng)損傷立即出現(xiàn)血管擴(kuò)張、汗腺停止分泌，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等汗腺功能檢查對(duì)神經(jīng)損傷的診斷和神經(jīng)功能恢復(fù)的判斷均有重要的意義。

無汗表示神經(jīng)損傷，從無汗至有汗則表示神經(jīng)功能恢復(fù)，而且恢復(fù)早期為多汗。

④神經(jīng)叩擊試驗(yàn)（Tinel征）

Tinel征既可幫助判斷神經(jīng)損傷的部位，亦可檢查神經(jīng)修復(fù)后，再生神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)情況。

⑤神經(jīng)電生理檢查

肌電檢查和體感誘發(fā)電位對(duì)于判斷神經(jīng)損傷的部位和程度，以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復(fù)情況有重要的價(jià)值。4.治療

治療原則

神經(jīng)損傷的治療原則是盡可能早地恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性。

（1）閉合性損傷：

大部分自行恢復(fù)

①理療、藥物≤3個(gè)月

②無效者手術(shù)

（2）開放性損傷：

a.切割→一期

b.火氣傷→不宜一期縫合

C.碾壓、撕脫→二期修復(fù)

斷端與周圍組織固定

手術(shù)方法

（1）神經(jīng)縫合術(shù)：切割傷的一期縫合

（2）神經(jīng)移植術(shù)：切斷肢體腓腸神經(jīng)做游離移植

（3）神經(jīng)松解術(shù)：牽、拉、磨損→神經(jīng)粘連

（4）神經(jīng)移位術(shù)：功能不重要的神經(jīng)將其切斷，其近端移位到功能重要的損傷神經(jīng)遠(yuǎn)端

（5）神經(jīng)植入術(shù)：將神經(jīng)近端分成若干神經(jīng)束，分別植入肌肉組織，可通過再生的新的運(yùn)動(dòng)終板或重新長(zhǎng)入的原運(yùn)動(dòng)終板。

臂叢神經(jīng)損傷

1.解剖

2.表現(xiàn)

全臂叢損傷表現(xiàn)為整個(gè)上肢呈弛緩性麻痹，全部關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能喪失。

正中神經(jīng)損傷

1.解剖

2.表現(xiàn)

①高位

低位+前臂肌

傳教士手

②低位

魚際肌、蚓狀肌麻痹→橈側(cè)半的感覺功能障礙

對(duì)掌功能障礙→猿手

3.治療

①閉合性損傷，應(yīng)予短期觀察，如無恢復(fù)表現(xiàn)則應(yīng)手術(shù)探查。

②開放性損傷應(yīng)爭(zhēng)取行一期修復(fù)，錯(cuò)過一期修復(fù)機(jī)會(huì)者，傷口愈合后亦應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)。

③神經(jīng)修復(fù)或感覺功能一般都能恢復(fù)，拇指和示、中指屈曲及拇指對(duì)掌功能不能恢復(fù)者可行肌腱移位修復(fù)。

尺神經(jīng)損傷

1.解剖

2.表現(xiàn)

①高位

低位+小指和環(huán)指的屈曲功能障礙

②低位

腕部掌側(cè)：小指、環(huán)指的1/2。

背側(cè)：小指、環(huán)指、中指的1/2

拇收肌、蚓狀肌、骨間肌麻痹

內(nèi)收外展功能障礙

夾紙?jiān)囼?yàn)陽性。

3.治療

橈神經(jīng)損傷

1.解剖

2.表現(xiàn)

①高位

虎口區(qū)：橈神經(jīng)支配感覺障礙

運(yùn)動(dòng)：不能伸腕，不能伸拇指，旋后障礙。

垂腕畸形。

②低位

無感覺障礙，無法伸拇指。總結(jié)：感覺運(yùn)動(dòng)正中掌側(cè)3.5對(duì)掌障礙、猿手橈神經(jīng)背側(cè)2.5背伸不能，垂腕尺神經(jīng)掌側(cè)1.5爪形手、Froment征中原遲早鬧炊煙

坐骨神經(jīng)損傷

1.解剖

2.表現(xiàn)

高：小腿后外側(cè)、足外

運(yùn)：①足下垂

②跨越步態(tài)

低：膝關(guān)節(jié)屈曲功能是好的。

3.治療

腓總神經(jīng)損傷

1.解剖

2.表現(xiàn)

感覺：小腿前外側(cè)肌麻痹

運(yùn)動(dòng)：內(nèi)翻下垂足

3.治療

脛神經(jīng)損傷

1.解剖

2.表現(xiàn)

感覺：小腿后方、足背外側(cè)、足底內(nèi)

鉤狀足

3.治療

中原遲早鬧炊煙，脛去溝女非得馬翻男性，27歲，外傷后患肢垂腕畸形，各指間、掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直，手背橈側(cè)皮膚感覺麻木，考慮哪條神經(jīng)損傷

A.尺神經(jīng)

B.橈神經(jīng)

C.正中神經(jīng)

D.腋神經(jīng)

E.肌皮神經(jīng)

『正確答案』B患兒女性，7歲，因肘部外傷并腫脹，活動(dòng)障礙急診入院。查體：肘部腫脹明顯，可見皮下瘀斑。據(jù)X線片診斷為肱骨髁上骨折。患者手部尺側(cè)皮膚感覺消失，拇指不能內(nèi)收，余四指并指無力，考慮診斷為

A.正中神經(jīng)損傷

B.尺神經(jīng)損傷

C.橈神經(jīng)損傷

D.正中神經(jīng)返支損傷

E.橈神經(jīng)淺支損傷

『正確答案』B神經(jīng)損傷與畸形的關(guān)系中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.垂腕垂指畸形——橈神經(jīng)損傷

B.拇指內(nèi)收畸形——正中神經(jīng)損傷

C.爪形手畸形——尺神經(jīng)損傷

D.猿手畸形——橈神經(jīng)損傷

E.骨間肌萎縮畸形——尺神經(jīng)損傷

『正確答案』D周圍神經(jīng)損傷后，為觀察神經(jīng)的修復(fù)情況，下列哪項(xiàng)檢查意義不大

A.電刺激檢查

B.神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)

C.肌