2022中國胃食管反流病多學科診療共識（全文）近期，《中國胃食管反流病多學科診療共識2022》（以下簡稱《2022共識》）于“中國醫療保健國際交流促進會胃食管反流病學分會2022年年會暨第七屆華夏胃食管反流多學科論壇暨第十三屆汪忠鎬醫學論壇-國際胃食管氣道反流高峰論壇”線上會議期間正式發布，時隔3年，《2022共識》對第一版《中國胃食管反流病多學科診療共識》（以下簡稱《2019共識》）內容進行了更新。《2022共識》凝結了胃食管反流病學相關11個學科的60位國內專家的智慧結晶，結合了當前我國GERD多學科發展現狀以及《2019共識》以來GERD的大量臨床和研究進展，針對胃食管反流病（GERD）的發病機制、臨床表現、診斷和治療等10個部分進行闡述，內容全面、詳細、實用。本文將針對《2022共識》的更新要點進行梳理。新增6個相關概念了解和掌握GERD相關概念是認識和診治GERD的基礎。《2022共識》新增了以下6個概念。反流高敏感性（RH）:內鏡檢查缺乏反流證據的患者在沒有食管酸暴露異常增加的情況下，由生理范圍內的胃食管反流引起的食管癥狀（燒心或胸痛等）。功能性燒心（FH）:無病理性酸暴露且癥狀關聯概率（SAP）陰性的患者。非酸反流：pH為4~7的弱酸和pH>7的弱堿反流。十二指腸胃食管反流（DGER）:通常被稱為“膽汁反流”，是指包括膽汁在內的十二指腸內容物通過胃再反流進入食管的病理生理實體。夜間胃食管反流（nGER）難治性胃食管反流病（rGERD）:指雙倍PPI治療8周時癥狀仍反應不足或無效，或內鏡下反流性食管炎仍持續存在的GERD。細化發病機制《2022共識》強調整個反流鏈條各個環節及全身因素在GERD發生發展中的作用。這部分相較于《2019共識》具體有以下5點區別:把中樞因素更加細化，分為中樞致敏、過度警覺和焦慮/抑郁。增加唾液分泌減少因素。增加反流高度因素。4）增加腹腔壓力增高、胸腔壓力降低因素。5）把食管清除能力分為容積清除和化學清除。此外，《2022共識》還強調解剖性因素在GERD發病機制中的重要性。GERD的發病機制中既有功能性因素，又有解剖學因素。食管裂孔增大、食管裂孔疝或閥瓣結構破壞等胃食管結合部（GEJ）的解剖異常是GERD發生的最重要機制，但經常被忽視。需要重點關注3種臨床表現《2022共識》指出反流除了可以造成食管的損傷和氣道的各種損傷性病變，還可以通過神經反射、免疫學和器官效應等引起管腔（食管和氣管）以外組織、器官及全身反應。臨床上需要重點管理的GERD癥狀、并發癥和解剖學異常主要包括：1、慢性或難治性癥狀。可造成患者生活質量、睡眠質量、工作能力、心理健康水平下降及增加患者的藥物負擔。2、食管炎、食管狹窄、Barrett食管、咽喉氣道病變。可增加出血、腫瘤等風險，可造成器官損傷、功能障礙甚至器官衰竭，增加藥物負擔。3、食管裂孔疝等解剖學異常。可增加出血、梗阻、穿孔、壓迫等風險，甚至危及生命。診斷3大要點在診斷方面，《2022共識》強調需注意以下3個方面:診斷GERD的閾值：輕度癥狀每周＞2d,或中度/重度癥狀每周＞1d,并已持續相當一段時間（如8周以上）；或檢出明確的胃食管反流并發癥可考慮診斷為GERD。該定義可同時適用于食管綜合征和食管外綜合征。診斷食管外綜合征需要排除其他病因：目前食管外綜合征的診斷缺乏金標準，臨床表現非特異，且經常存在多種因素和疾病重疊，故食管外綜合征在診斷的過程中需要排除其他疾病并考慮共患病。診斷GERD需要注意心理障礙問題：GERD相關的心理障礙高發，可為部分GERD患者的病因之一或共病，建議在GERD診療實踐中予以篩查和評估，必要時給予心理干預。而存在控制不佳的客觀反流患者應尋求更有效的抗反流治療方法。8類患者需借助客觀檢查確診部分GERD患者表現為典型的特異性癥狀，既往服PPI等藥物可有效控制癥狀。此類患者僅詳細的現病史調查即可確診為GERD。而癥狀不典型或藥物治療無效的患者通常需要經過客觀檢查來確診GERD。提示GERD需要進行客觀檢查的臨床情況包括:未曾檢查的初診患者；癥狀較為持續并超過3~6個月；食管外綜合征需要進一步診斷；癥狀明顯加重或藥物治療逐漸失效；嚴重或難治性GERD；警報癥狀或情況提示可能存在復雜GERD（如糜爛性食管炎、狹窄、BE和腫瘤等）或賁門失弛緩癥、腸系膜上動脈壓迫綜合征、復雜潰瘍病和胃癌其他嚴重疾病；患者對疾病表現出明顯的擔憂或要求客觀檢查進行確診或排除；內鏡下治療或腹腔鏡手術前評估。表1有助于確診GERD的臨床情況市世韓昨花的ft單*哩抻奇布開索責刑執栓汝折開收版*印井世押待意V】，進膏不芻或供導JR靚中昨的女狀發的M崗嗑與少也樣尊HMIGj件ttTf表.卓岷鼻ttnsn*歧照抗靴反黃后暮*洗/k帖就波指可m^FiffTrfi*.鼻捋覽喋.fflsniR仍好布城就梅翎異證霍的E1FL食曾賢1祓化斗|町清下揪&垣泊開有SJ平就除悝戒野se功年可肆發癥狀I4WGEFV的也II分威3地質4通.胃虬爆希感七汗發RLHH：IUKHAF膠反裁洎療有艦杵明的成浦特快速冒動學膠'看「BE呈推出俸外反南財第*示岫￥威坪常收火||的舞崎或丁件反就柯物布杵無StIHrt-ftFeturftT阮UIS切到反鋪物剽成峨R誘發的略:、ms虛岫陣拿整作反道監MTlil冰H#徒妝與反期驊件柚共怪布性中出中林葉5*GJZAD泊瑋審效童位潸.博位枸話旦1部橘建因置.龐快我暗做少f程度網嶗11曲白棍潮強Ultl〔離械電;注】誠FV為H念村1制月由NifefU知I心F-艮收#i重計號H*目前，客觀檢查手段主要包括影像學和功能學兩方面，前者主要有胃鏡（最常用）、喉鏡（咽喉部癥狀檢查，相對常用）、造影（相對常用）、CT和B超；后者主要有反流監測、高分辨率測壓（最常用）、食管黏膜阻抗、內鏡下功能性腔道成像探針（EndoFLIP）、胃蛋白酶監測。階梯式階段化的治療方式治療方法包括生活飲食調理、心理治療、西藥治療、中醫藥、胃鏡下治療、腔鏡抗反流手術治療。生活飲食調理：生活飲食調理是GERD預防和治療的基礎。包括減肥、抬高床頭、戒煙/酒、避免夜餐/飽餐、避免進食后運動、避免進食可能促進反流的食物（如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西紅柿、高脂食物）、以及養成細嚼慢咽的良好進食習慣等。藥物治療:藥物治療是GERD的一線療法，生活飲食調理結局不滿意的患者應該采取藥物治療。常用藥物包括抑酸劑、抗酸劑、促胃腸動力藥、助消化、黏膜保護劑、膽汁結合劑、神經調節劑和中藥等。抑酸劑與其他藥物聯合用藥的療效通常優于單一用藥。PPI聯合促胃腸動力藥（伊托必利、西尼必利或曲美布汀等）和/或抗酸劑/胃黏膜保護劑（如鋁碳酸鎂或康復新液等）可進一步減少反流負荷，減輕炎癥損傷，加速緩解反流癥狀。P-CAB（如伏諾拉生）作為一種新型抑酸劑，可與PPI相互替代，并相互填補治療的某些不足。其在GERD治療方面的應用已經得到了日本、韓國和中國等亞洲國家GERD相關指南的推薦。中藥治療GERD也有良好的療效，如PPI聯合枳術寬中膠囊治療GERD可顯著提RE和臨床癥狀緩解率，且不增加不良反應的發生率。腔鏡抗反流手術治療：對于需要長期用藥、藥物無法充分控制、有并發癥和/或有食管裂孔疝，而出現生活質量明顯下降和/或疾病進展的GERD患者經過詳細的客觀檢查后，可考慮抗反流手術治療。腔鏡抗反流手術治療是近十幾年發展較快的治療方法，也是未來治療GERD的重點發展方向。抗反流手術可消除解剖結構異常、增強胃食管交界區域的抗反流能力，是慢性及難治性GERD的有效療法，并可以預防和終止GHH引起的梗阻、嵌頓、絞窄和壓迫等急性癥狀。多學科聯合診治，助力“消滅”GERD另外，《2022共識》指出大約一半以上患者的GERD為慢性病程，需要按慢病管理。臨床表現越嚴重，病史越長，越可能造成GERD加重和遷延不愈。因為部分患者出現不典型癥狀，就診于其他科室，患者在首診科室、檢查科室和治療科室之間轉診，而導致診療碎片化，不利于醫療經驗的積累和臨床科研的開展。所以，《2022共識》建議對GERD患者進行多學科合作診療，并對《2019共識》中的內科至外