控制低血糖的SMBG策略AACE護(hù)理指南患者積極參與患者的個(gè)體目標(biāo)開始可能不同盡責(zé)的健康保健小組密切的工作關(guān)系是最有效的堅(jiān)持執(zhí)行已制定的患者和健康保健組之間的交流計(jì)劃AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.AACEDiabetesGuidelines.EndocrinePractice.Vol.6.No.1January/February2000.42-79.AACEAACE血糖治療目標(biāo)值(血漿參考值)時(shí)間正常mg/dl(mmol/l)目標(biāo)mg/dl(mmol/l)亞理想mg/dl(mmol/l)控制不良mg/dl(mmol/l)餐前/空腹<110(6)(3.8-6.1)90-130(1)(5.0-7.2)128-180(4)(7.1-10.0)>180(4)(>10.0)1-2hour(4)79.2-126(4)(4.0-7.0)90-198(4)(5.0-11.0)99.8-252(4)(11.1-14.0)>252(4)(>14.0)2-hourPPG(2)<140(2)(<7.8)MeanPeakBG(6)<180(6)(<10.0)%HbA1c

6.0%(5,6)<6.5%(2)<7.0%(1,6)<9.5%(5)8.0%(1)HbA1c(4)0.04-0.06<0.070.07-0.084>0.084(1)ADAStandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetesDiabetesCarevol28(supplement1):S5-S36,2005.(2)AmericanCollegeofEndocrinology(ACE)ConsensusStatementonGuidelinesforGlycemicControl.EndocrinePracticeVol8(Suppl1):5-111,2002.(4)CanadianMedicalAssociationJournal-JAMC1998ClinicalGuidelines(5)HEDIS2000Guidelines(6)ADA:StandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetes.DiabetesCare,vol23(supplement1):S32-S42,2000.專業(yè)的SMBG意見應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行決策:應(yīng)該認(rèn)識(shí)在每天的不同時(shí)間改善血糖水平的重要性患者的安全,治療效果確定長期控制的指標(biāo)PearlsfromtheDCCTMosesR,RodgersD,GriffithsR.DiabeticcontrolandhypoglycemiaintheIllawarraareaofHSW,Australia:acomparisonwiththeDCCT.JQualClinPract.1995;15:89-97.1)

在DCCT中常規(guī)治療組33％的患者和強(qiáng)化治療組65％的患者至少經(jīng)歷過1次嚴(yán)重低血糖.2)

參加DCCT的29個(gè)中心在發(fā)生嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)上存在著差異.a.

可能的原因之一是胰島素治療和對(duì)患者進(jìn)行的教育不標(biāo)準(zhǔn).b.

隨時(shí)間延長，兩組的差異趨于減少;暗示進(jìn)行了更多的強(qiáng)化治療c.

經(jīng)過2.5年，強(qiáng)化治療組的嚴(yán)重低血糖事件從120/100人年降到48/100人年

(DCCT全部6.5年的隨訪平均為16.3/100人年)d.

經(jīng)過2.5年，常規(guī)治療組的嚴(yán)重低血糖事件穩(wěn)定在24/100人年(DCCT全部6.5年的隨訪平均為5.4/100人年)PearlsfromtheDCCTMosesR,RodgersD,GriffithsR.DiabeticcontrolandhypoglycemiaintheIllawarraareaofHSW,Australia:acomparisonwiththeDCCT.JQualClinPract.1995;15:89-97.2)

參加DCCT的29個(gè)中心在發(fā)生嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)上存在著差異.e.

在29個(gè)中心中，5個(gè)中心在沒有增加風(fēng)險(xiǎn)的情況下，嚴(yán)重低血糖的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)變異從11降到1。此外HbA1c水平最低的中心與HbA1c水平最高的中心相比嚴(yán)重低血糖事件并不高.3)

其他的研究提示有充分的自我教育、恰當(dāng)?shù)难悄繕?biāo)、SMBG以及專業(yè)支持的強(qiáng)化治療可以使低血糖的發(fā)生率低于DCCT中報(bào)道的發(fā)生率低血糖的分類--空腹低血糖胰島B細(xì)胞瘤(良性、惡性和增生)拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addison’s病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少)肝糖輸出減少(各種重度肝損壞)胰外惡性腫瘤胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物其他藥物:心得安、水楊酸類等嚴(yán)重營養(yǎng)不良胰島素內(nèi)生糖

低血糖的分類--餐后低血糖（反應(yīng)性低血糖）功能性低血糖滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后）早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖酒精性低血糖遺傳性果糖不耐受癥特發(fā)性低血糖癥低血糖的分級(jí)輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。不同組織中的能量供應(yīng):

腦的能量來源葡萄糖骨骼肌肝臟葡萄糖游離脂肪酸(NEFA)酮體乳酸鹽腦正常的反向調(diào)控反應(yīng)time血葡萄糖濃度mg/dl(mmol/l)~2.5mmol/l:(45.0mg/dl):出現(xiàn)認(rèn)知障礙

4.2mmol/l(75.6mg/dl):內(nèi)源性胰島素分泌被抑制~3.7mmol/l(66.7mg/dl):胰高血糖素分泌增加,而后腎上腺素,糖皮質(zhì)激素和生長激素開始分泌~3.1mmol/l(55.8mg/dl):出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀不出現(xiàn)在1型糖尿病中患者的安全問題:

1型糖尿病患者中的低血糖出汗心動(dòng)過速焦慮頭暈眼花易激惹嗜睡—神經(jīng)低血糖癥麻木/刺痛感意識(shí)喪失腎上腺素問題?:如果低血糖不總是或不容易被察覺，那患者應(yīng)該做什么?低血糖的Whipple’s三聯(lián)癥*有低血糖癥狀低的血漿葡萄糖濃度葡萄糖濃度升高則低血糖癥狀緩解.*WhippleAO.Thesurgicaltherapyofhyperinsulinism.JIntChir3:237-276,1938.1型糖尿病的獲得性低血糖綜合癥:

影響血糖控制的機(jī)制時(shí)間葡萄糖濃度mg/dl(mmol/l)出現(xiàn)神經(jīng)低血糖癥/認(rèn)知障礙:在腦中通過上調(diào)GLUT-1葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體維持癥狀~3.7mmol/l(66.7mg/dl):由于α細(xì)胞第二信使缺陷將不再出現(xiàn)刺激肝糖輸出的胰高血糖素分泌增加當(dāng)下丘腦的葡萄糖敏感中樞不能馬上檢測出低血糖時(shí),腎上腺素反應(yīng)/自主神經(jīng)癥狀可能被延遲和推遲出現(xiàn)（閾值效應(yīng)）診斷后5年近期低血糖事件時(shí)間血葡萄糖濃度mg/dl(mmol/l)先前低血糖事件引起的糖皮質(zhì)激素釋放可能使得反向調(diào)節(jié)激素對(duì)接下來發(fā)生的低血糖反應(yīng)變得遲鈍診斷后5年近期低血糖事件1型糖尿病的獲得性低血糖綜合癥:

影響血糖控制的機(jī)制~3.7mmol/l(66.7mg/dl):由于α細(xì)胞第二信使缺陷,將不再出現(xiàn)刺激肝糖輸出的胰高血糖素的分泌增加1型糖尿病中的反向調(diào)控反應(yīng)time血葡萄糖mg/dl(mmol/l)~2.5mmol/l:(45.0mg/dl):出現(xiàn)認(rèn)知障礙

4.2mmol/l(75.6mg/dl):內(nèi)源性胰島素分泌被抑制~3.7mmol/l(66.7mg/dl):胰高血糖素分泌增加,而后腎上腺素,糖皮質(zhì)激素和生長激素開始分泌~3.1mmol/l(55.8mg/dl):自主神經(jīng)癥狀出現(xiàn)不出現(xiàn)在1型糖尿病中監(jiān)測血糖在發(fā)現(xiàn)未察覺的低血糖方面是必須的未察覺的低血糖在1型糖尿病患者中是常見的1以缺乏自主神經(jīng)警告癥狀為特征2危險(xiǎn)因素:疾病的持續(xù)時(shí)間,控制程度,反復(fù)發(fā)生低血糖1對(duì)懷疑或確定有未察覺低血糖的患者應(yīng)強(qiáng)制其在家進(jìn)行血糖監(jiān)測3之前的低血糖可導(dǎo)致葡萄糖反調(diào)節(jié)缺陷和降低交感腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)1.FritscheAetal.JClinEndocrinolMetabol.2000;85:523-525;2.BanarerS,CryerPE.MedClinNAm.2004;88:1107-1116;3.OwensDetal.DiabetesPrimCare.2004;6:8-16.無察覺低血糖葡萄糖反調(diào)節(jié)缺陷低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰弱胰島素的絕對(duì)缺乏無

1型糖尿病無胰高血糖素胰島素替代缺陷低血糖自主神經(jīng)反應(yīng)下降（包括）

腎上腺髓質(zhì))癥狀腎上腺素糖尿病治療中產(chǎn)生低血糖的危險(xiǎn)因素胰島素、促胰島素分泌劑或胰島素增敏劑使用過量，使用時(shí)間有誤或使用藥物類型不當(dāng)外源性葡萄糖攝入減少：少吃一餐、或整晚空腹內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生減少：酒精葡萄糖的利用增加：運(yùn)動(dòng)胰島素敏感性增加：剛運(yùn)動(dòng)完、健康狀況好轉(zhuǎn)、半夜、血糖控制、減重、胰島素增敏劑胰島素清除減少：腎衰時(shí)在這些情況下，加強(qiáng)SMBGHypoglycemiainstable,insulin-treatedveteranswithtype2diabetes:aprospectivestudyof1662episodes.DiabetesComplications.2005Jan-Feb;19(1):10-7.v在病情穩(wěn)定的胰島素使用者中，低血糖的日分布在嚴(yán)格血糖控制中，要十分重視患者的行為Hypoglycemiainstable,insulin-treatedveteranswithtype2diabetes:aprospectivestudyof1662episodes.DiabetesComplications.2005Jan-Feb;19(1):10-7.

SMBG是醫(yī)生進(jìn)行自我管理的教育工具*

——

改變行為使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解教育的效果使醫(yī)護(hù)人員可以很好利用SMBG值，讓患者了解自我管理存在的問題使患者學(xué)會(huì)利用SMBG調(diào)整自己的飲食與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，提高自我管理能力*Recommendedfrequenciesshouldbevariedforindividualpatients,especiallythosenotatglycemictargetsorinthesettingofotherspecialclinicalcircumstances.ConsensusStatement.AmJMed.2005.Inpress.“UseSMBGtosupporttherapeuticdecisionandenhancepatienteducation.”*SMBG是醫(yī)生進(jìn)行自我管理的教育工具*

——

改變行為*AmericanCollegeofEndocrinology(ACE)recommendations,editedon2February,2005監(jiān)測處方－－今天您測了嗎？

監(jiān)測處方－－今天您測了嗎？無意識(shí)性低血糖的產(chǎn)生機(jī)理糖尿病胰島素治療胰高血糖素應(yīng)答降低嚴(yán)格的血糖控制無意識(shí)性低血糖低血糖癥狀消失反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重低血糖自主神經(jīng)中樞功能失常拮抗反應(yīng)功能降低腎上腺素分泌應(yīng)答降低各種其他致低血糖因素

引起機(jī)體對(duì)低血糖感知減退的原因I

既往多次發(fā)生低血糖的患者對(duì)低血糖的感知差

平時(shí)血糖水平較低、血糖控制非常好的人（HbA1c＜6%）

平時(shí)血糖水平緩慢及逐漸下降的人

合并糖尿病自主神經(jīng)病變的人

糖尿病史很長的人

引起機(jī)體對(duì)低血糖感知減退的原因II

應(yīng)激狀態(tài)或抑郁狀態(tài)

飲酒后12小時(shí)

沒有生活自理能力或自理能力很差的人

某些藥物影響：如β受體阻滯劑：心得安，倍他樂克、氨酰心安等藥物降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)的步驟注意胰島素替換的生理性模式白天的血糖控制夜間的血糖控制降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)的步驟詢問的特殊問題加餐或不加餐?傳統(tǒng)提倡在胰島素高峰時(shí)使用除外學(xué)齡兒童的上午胰島素中效/長效胰島素的時(shí)間和位點(diǎn)大量中效胰島素的蓄積效應(yīng)使用速效胰島素類似物(風(fēng)險(xiǎn)降低~10%)降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)的步驟詢問的特殊問題血糖監(jiān)測在任何低血糖時(shí)間附近的特別使用餐后血糖的時(shí)間睡前血糖控制~7mmol/l為減少將來發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)化監(jiān)測應(yīng)持續(xù)的時(shí)間低血糖的處理早期識(shí)別小心避免低血糖2-3周*臨時(shí)重新調(diào)整血糖目標(biāo)(睡前?)快速,有效的處理例如:15:15或20:15法監(jiān)測,進(jìn)食碳水化合物,等待,再次監(jiān)測以評(píng)估療效,必要時(shí)重復(fù)此過程不要過度治療DCCT結(jié)果表明長期過度地治療低血糖會(huì)使HbA1c

升高0.5％***CranstonI,LomasJ,MaranA,MacdonaldI,AmielS:Restorationofhypoglycemiaunawarenessinpatientswithlongdurationinsulin-dependentdiabetesmellitus.Lancet344:283-287,1994.**DelhantyLM,HalfordBN.TheroleofdietbehaviorsinachievingImprovedglycemiccontrolinintensivelytreatedpatientsintheDiabetesControlandComplicationsTrial.

DiabetesCare.1993;16:1453-1458.所有用胰島素治療的患者必須了解運(yùn)動(dòng)的急性效應(yīng)*運(yùn)動(dòng)治療認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)的作用

*在運(yùn)動(dòng)前,運(yùn)動(dòng)期間,特別是在運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)進(jìn)行SMBG對(duì)確定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及恰當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)運(yùn)動(dòng)來講是重要的**2001CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofHypoglycemiainDiabetesYaleJF,BeggI,GersteinH,HouldenR,JonesH,MaheuxP,PacaudD.CanadianJournalofDiabetes.26:1:pp22-35.2002.Seeitem28a強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)前如果BG15mmol/l(270mg/dl)可進(jìn)一步升高血糖的水平*

運(yùn)動(dòng)前如果BG<5mmol/l(90mg/dl)需進(jìn)食可快速吸收的碳水化合物在體內(nèi)葡萄糖是動(dòng)態(tài)平衡的!!!反調(diào)節(jié)激素血糖水平慢作用糖皮質(zhì)激素生長激素低胰島素水平刺激肝臟快速作用胰高血糖素腎上腺素缺乏反調(diào)節(jié)

在終末期2型糖尿病中的胰高血糖素&腎上腺素反調(diào)節(jié)激素效應(yīng)慢作用糖皮質(zhì)激素生長激素高胰島素水平刺激肝糖輸出快速作用胰高血糖素腎上腺素葡萄糖水平2型糖尿病慢性并發(fā)癥引起的低血糖!出汗焦慮頭暈眼花易激惹嗜睡麻木/針刺感意識(shí)喪失沒有“保護(hù)性”的腎上腺素和胰高血糖素剩余!問題?:如果警告系統(tǒng)和細(xì)胞反調(diào)節(jié)消失，那患者應(yīng)該做什么?(未察覺低血糖)現(xiàn)在做什么?2001CDA低血糖

臨床實(shí)踐指南:低血糖時(shí)間血糖濃度mg/dl(mmol/l)~2.5mmol/l:(45.0mg/dl):發(fā)生認(rèn)知障礙4.2mmol/l(75.6mg/dl):內(nèi)源性胰島素分泌被抑制~3.7mmol/l(66.7mg/dl):胰高血糖素,腎上腺素,糖皮質(zhì)激素和生長激素開始分泌增加~3.1mmol/l(55.8mg/dl):出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀SMBG

15gm15gm15minSMBG4.0mmol/l閾值*CanadianJournalofDiabetes2002;26:122-35研究的目的:為了確定年紀(jì)較大的控制良好的2型糖尿病患者中的(低血糖和高血糖)的發(fā)病率和血糖水平的漂移.

方法:觀察研究來分析2型糖尿病患者的2個(gè)連續(xù)72小時(shí)的連續(xù)血糖監(jiān)測的血糖圖譜.

25名2型糖尿病患者均大于65歲.HbA1c<7.5%,HbA1c的值6.2±0.8%口服降糖藥的治療(包括磺脲類藥物).研究前3個(gè)月內(nèi)沒有低血糖事件的經(jīng)歷圖一：研究人群使用的磺脲類藥物在控制良好的2型糖尿病患者中的未發(fā)現(xiàn)到的低血糖和高血糖現(xiàn)象:連續(xù)血糖監(jiān)測的結(jié)果

L.C.Hay臨床研究報(bào)告DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICSVolume5,Number1,2003

?20位患者(80%)發(fā)生一共103次低血糖事件(<50mg/dL)；其中14位患者出現(xiàn)54次嚴(yán)重的低血糖事件（血糖水平<40mg/dL)?24位患者(96%)發(fā)生邊緣性（臨界性）低血糖(50-65mg/dL;n=229次)?這些低血糖的發(fā)作沒有一個(gè)被患者記錄?發(fā)作最常發(fā)生于夜間，此時(shí)患者很不容易意識(shí)到癥狀?因?yàn)?6％的患者出現(xiàn)普通低血糖或邊緣性低血糖，可能多數(shù)患者未意識(shí)到出現(xiàn)低血糖。.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.Vol.5,No.1,2003在控制良好的2型糖尿病患者中的未發(fā)現(xiàn)到的低血糖和高血糖現(xiàn)象:連續(xù)血糖監(jiān)測的結(jié)果

L.C.Hay臨床研究報(bào)告低血糖事件和臨界低血糖事件的分布低血糖事件和臨界低血糖事件的平均持續(xù)時(shí)間

UnrecognizedHypo-andHyperglycemiainWell-ControlledPatientswithType2DiabetesMellitus:TheResultsofContinuousGlucoseMonitoring.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.Vol.5,No.1,2003在控制良好的2型糖尿病患者中的未發(fā)現(xiàn)到的低血糖和高血糖現(xiàn)象:連續(xù)血糖監(jiān)測的結(jié)果

L.C.Hay臨床研究報(bào)告夜間BG控制無癥狀夜間低血糖是常見的并且通常持續(xù)>4小時(shí)DCCT中43%的嚴(yán)重低血糖發(fā)生在夜間和8am應(yīng)采取治療使睡前BG水平輕度增高(>7.0mmol/l)以減少夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn):進(jìn)食至少15克碳水化合物+蛋白7.0預(yù)防未察覺的低血糖的策略定期監(jiān)測與夜間胰島素高峰時(shí)間一致的夜間BG水平如果睡前BG<7.0mmol/l適當(dāng)加餐可用快速作用胰島素類似物(例如:lispro)代替常規(guī)胰島素;使用每日多次胰島素注射的方法將輕度低血糖事件的頻率降低到最低增加SMBG的頻率增加BG目標(biāo)QuizTime!!!1型糖尿病患者在一天24小時(shí)中的何時(shí)最易發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)？描述CDA確定的經(jīng)歷低血糖時(shí)增加血糖水平的方法.定義“未察覺的低血糖”.增加患者此并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是什么?病例討論：日期早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后晚睡前凌晨12/95.67.74.58.06.09.16.26/105.16.98.010.34.37/104.85.55.82.39/109.010.35.96.0Monnier研究:

使用口服藥的2型糖尿病人CGMS/BGM的結(jié)果

醫(yī)生如何更好地使用血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)MonnierL,LapinskiH,ColetteC.ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients.DiabetesCare26:881-885,2003.BGMTimesMonnier2型糖尿病人的研究

Profiles*andBGMData***MonnierL,LapinskiH,ColetteC.ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients.DiabetesCare26:881-885,2003.**MonnierL,ColetteC,LapinskiH,BonifaceH.Self-monitoringofbloodglucoseindiabeticpatients:fromtheLeastcommondenominatortothegreatestcommonmultiple.DiabetesMetab30;1