PAGEPAGE5寧夏回族自治區醫保監控業務管理規程第一章總則第一條為規范全區醫療保險監控（以下簡稱醫保監控）業務，根據《寧夏回族自治區基本醫療保險服務監督辦法》、《社會保險稽核辦法》和醫保監控系統業務操作程序，結合實際，制定本規程。第二條本規程用于規范醫保經辦機構內設醫保監控機構的崗位設置、業務流程、內部控制、檔案管理以及接受人力資源社會保障部門委托組織實施行政監督等業務。詳見《寧夏回族自治區醫保監控業務示意圖》（附件1）。第三條全區醫保監控工作遵循依法合規、客觀公正、行政監督和社會監督相結合原則，實行醫保監控制度、信息系統、業務流程、指標體系、數據標準和醫保服務醫師誠信標準“六統一”制度。第二章崗位設置第四條醫保監控機構應設置以下崗位：（一）監控審核崗。負責對醫保監控系統篩查出的疑點信息和重點監控指標的趨勢排名進行初審，受理外部疑點信息并在監控系統中登記。（二）監控復核崗。負責對監控審核崗初審的疑點信息、趨勢排名和登記的外部疑點信息進行復核，確認需要稽核調查的案件信息。（三）監控調查崗。負責對監控復核崗確認的案件信息進行稽核調查，記錄稽核調查過程，收集證據材料，并根據稽核調查情況提出初步處理處罰意見。（四）監控綜合崗。負責各監控業務崗位的綜合協調、督查督辦及各類文書檔案的綜合管理。第三章業務流程第五條疑點信息審核。由監控審核崗工作人員對醫保監控系統篩查出的疑點信息和重點監控指標的趨勢排名進行綜合分析判斷，確認或剔除疑點信息。第六條外部疑點登記。由監控審核崗工作人員受理舉報投訴、轉辦交辦等外部渠道獲取的疑點信息，填寫《寧夏回族自治區社會保險監督外部疑點擬辦登記表》（附件2），按批辦意見在監控系統中登記疑點信息。第七條稽核立案登記。由監控復核崗工作人員對監控審核崗確認或登記的疑點信息進行復核，登記案件編碼，確認統籌地區，描述案情，登記案件信息或剔除疑點信息。自治區醫保監控機構工作人員在確認統籌地區時，可按屬地原則將案件移交相關統籌地區醫保監控機構辦理，統籌地區醫保監控機構應及時查辦案件并反饋案件查處情況。第八條稽核立案確認。由監控復核崗工作人員對立案登記信息進行審查，確定辦案責任人和督辦期限，簽署立案批示意見，確認稽核立案，或者不予立案。第九條稽核調查登記。由監控調查崗工作人員制定稽核調查方案，對監控復核崗工作人員確認的案件信息進行稽核調查。需要提前告知稽核調查對象的，制作并送達《寧夏回族自治區社會保險稽核調查通知書》（附件3）。監控調查崗工作人員通過約談、暗訪、走訪等方式進行稽核調查時，應有兩名以上工作人員共同進行，并主動出示執法證件或其他證明材料。與查辦案件有直接利害關系的，應當回避?；苏{查過程中，監控調查崗工作人員應當如實記錄《寧夏回族自治區社會保險稽核調查約談筆錄》（附件4）和《寧夏回族自治區社會保險稽核調查記錄》（附件5），依法收集和保管證據材料（包括病歷、處方、單據、賬簿、文件、錄音、錄像、照片等）。第十條稽核調查反饋。稽核調查后，醫保監控機構應當向稽核調查對象反饋稽核調查結果，聽取稽核調查對象陳述或申辯的事實和理由。案件事實不成立或滿足其他撤銷條件的，監控業務負責人簽署意見后可撤銷案件。反饋稽核調查結果時，監控調查崗工作人員應制作并向稽核調查對象送達《寧夏回族自治區社會保險稽核調查結果告知書》（附件6）。第十一條稽核結論登記?；苏{查反饋后，監控調查崗工作人員提出違規金額、處理處罰方式等初步稽核結論，由監控業務負責人審批確認。第十二條稽核結論確認。監控業務負責人審核監控調查崗工作人員登記的案件詳情和初步稽核結論，簽署結論批示意見并向監控機構負責人匯報后，確認稽核結論。對重大事項，經專題會議討論研究后，確認稽核結論。監控業務負責人認為案情不清、調查不足的，應安排重新稽核調查。第十三條醫保監控機構應當責令當事人限期對稽核結論確認的違法違規行為進行整改，由監控綜合崗工作人員制作并送達《寧夏回族自治區社會保險稽核調查整改意見書》（附件7）。第十四條需要追回違規資金或暫停、終止醫保服務協議的，由監控綜合崗工作人員制作并送達《寧夏回族自治區社會保險行政處理決定書》（附件8）。追回違規資金或暫停、終止醫保服務協議的處理決定由統籌地區醫保經辦機構負責執行。違法違規行為涉嫌犯罪，需要追究刑事責任的，由監控綜合崗工作人員制作并向公安、檢察機關送交《寧夏回族自治區社會保險監督涉嫌犯罪案件移送書》（附件9）。第十五條自治區醫保監控機構直接查處案件的，應當向相關統籌地區醫保監控機構告知稽核調查情況和處理處罰結果。第四章行政處罰第十六條醫保經辦機構內設醫保監控機構應申請同級人力資源社會保障部門出具《醫保服務監督委托書》（附件10），受人力資源社會保障部門委托組織實施行政處罰。第十七條作出行政處罰決定之前，醫保監控機構應向擬被處罰人送達《寧夏回族自治區社會保險行政處罰意見告知書》（附件11），告知擬被處罰人違法事實和理由，行政處罰的依據、種類和金額，以及進行陳述或申辯的權利。對擬被處罰人陳述或申辯提出的事實、理由和證據，醫保監控機構應當進行復核。做出較大數額罰款的行政處罰決定之前，醫保監控機構應同時向擬被處罰人送達《寧夏回族自治區社會保險行政處罰聽證告知書》（附件12），告知擬被處罰人要求聽證的權利。擬被處罰人要求聽證的，應依法組織聽證。較大數的額罰款及聽證程序按照《自治區行政聽證程序規定》（寧夏回族自治區人民政府令第80號，2005年6月17日印發）執行。第十八條醫保監控機構應將擬被處罰人陳述申辯的證據材料、聽證筆錄、證據采信情況以及行政處罰意見等一并提交人力資源社會保障部門負責人審查。經審查作出行政處罰決定的，醫保監控機構應向被處罰人送達《寧夏回族自治區社會保險行政處罰決定書》（附件13），告知被處罰人違法事實和證據、處罰種類和依據、履行方式和期限、依法申請行政復議和提起行政訴訟的途徑和期限。行政處罰決定書必須加蓋社人力資源社會保障部門印章。第十九條組織實施行政處罰涉及的各類文書應當按照法定程序進行送達，送達人應填寫和記錄《寧夏回族自治區社會保險監督文書送達回執》（附件14）。第五章統計分析第二十條醫保監控機構應建立醫保監控運行分析制度，根據醫療服務機構、參保人員、醫保服務醫師分類分析指標，定期對接診人次和住院費用變化趨勢、醫療費用構成及藥品使用情況等進行統計分析，根據分析結果撰寫運行分析報告。第二十一條醫保監控機構應根據統計分析情況，合理確定協議醫療機構費用及其他重點監控指標，定期在一定范圍內公示各指標運行情況。第二十二條醫保監控機構應定期對初審疑點數、稽核立案數、現場稽核調查案件數、撤銷案件數、稽核結論登記和確認數等進行分類匯總，建立醫保監控工作統計臺賬，根據相關規定編制統計報表。第六章內部控制第二十三條醫保監控機構根據崗位設置，實行崗位責任制和AB崗制度。監控審核崗和監控復核崗相互分離、相互制約、相互監督。監控審核崗、監控復核崗、監控稽核崗、監控綜合崗按照崗位職責、權限和業務流程嚴格履行職責。第二十四條醫保監控機構應當健全內部控制制度，在稽核立案確認、稽核案件撤銷、稽核結論確認等關鍵環節，嚴格執行經辦人、復核人、審批人逐級簽批確認。建立稽核調查、案情分析、處理處罰等重大事項專題會議研究制度。第二十六條醫保監控機構要加強信息系統管理，對監控審核、復核、稽核等業務環節數據信息進行權限控制，建立數據訪問、使用、錄入、修改、保密、維護等管理制度和有效的信息交流反饋機制。第七章檔案管理第二十七條監控業務檔案分為：（一）舉報投訴類檔案。包括舉報投訴信件、其他單位（部門）移交轉辦材料、其他渠道獲取的反映違規行為的材料。（二）稽核調查類檔案。包括稽核調查方案，稽核調查通知書、約談筆錄、整改意見書、行政處罰意見告知書、聽證告知書、行政處罰決定書等格式文書，證據材料，相關機構（部門）稽核結論執行情況反饋等文書和材料。（三）其他檔案。指各類文件材料、聲像、電子等檔案等。第二十八條醫保監控機構應建立監控業務檔案管理制度，按照《寧夏回族自治區社會保險經辦機構業務檔案管理辦法（試行）》和《寧夏回族自治區社會保險業務檔案立卷歸檔細則》相關規定做好檔案整理、歸檔、保管、利用、復制、移交、銷毀等工作。各崗位工作人員根據“誰經辦、誰負責”和監控業務檔案一案一檔的原則，負責業務檔案的整理、建檔，定期交監控綜合崗工作人員歸檔。第八章附則第二十九條本規程自印發之日起施行。附件1：寧夏回族自治區醫保監控業務流程圖附件2：寧夏回族自治區社會保險監督外部疑點擬辦登記表附件3：寧夏回族自治區社會保險稽核調查通知書附件4：寧夏回族自治區社會保險稽核調查約談筆錄附件5：寧夏回族自治區社會保險稽核調查記錄附件6：寧夏回族自治區社會保險稽核調查