職工工傷認定申請書7篇職工工傷認定申請書1

申請人：______________

職工姓名：______________性別：__________________年齡：______________

身份證號碼：______________

用人單位：______________

職業/工種/工作崗位：______________

事故時間：________________年____月____日

事故地點：______________

診斷時間：________________年____月____日

受傷害部位/職業病名稱：______________

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：______________

_____受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

____(工傷認定專用章)

__年____月____日

職工工傷認定申請書2

申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務

聯系電話：xxxxxx

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

xx市勞動保險部門

申請人（簽字）：xx

職工工傷認定申請書3

申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村XX組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯系電話：XXXXXXXXX。

被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺

區XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，聯系電話：XXXXXXXXXX。

請求事項：

請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。

根據《工傷保險條例》的規定，申請人的`受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：XXXX

20xx年x月x日

職工工傷認定申請書4

申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯系電話：XXXXXX

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX日

職工工傷認定申請書5

申請人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

被申請單位：xx公司，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx職務

聯系電話：xxxxxx

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

xx市勞動保險部門

申請人：xxx

職工工傷認定申請書6

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯系電話：××××××

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人(簽字)：××

職工工傷認定申請書7

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生