骨科圍手術期疼痛患者的護理骨一科

2020圍手術期的定義圍手術期是指在確定手術治療到出院的這段時間。在這段時間內，患者的身體和精神都會發生很大的變化。醫護工作者要做好圍手術期的護理工作，以保證患者手術的順利進行及患者術后的康復。

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗1。

——世界衛生組織和國際疼痛研究協會疼痛可導致患者產生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術的預期和術后康復，演變成慢性疼痛疼痛定義及危害傳統的鎮痛理念傳統的觀念認為：病人應忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理手術后疼痛是正常的、不可避免的1995年—美國疼痛學會—疼痛是第5大生命體征2001年—亞太地區疼痛論壇—消除疼痛是患者的基本權利2002年—第10屆國際疼痛學會大會—慢性疼痛是一種疾病2004年—國際疼痛學會覺得將每年的10月11日定為“世界鎮痛日”

“無痛”的希望醫生患者如何實現“無痛”的理念源自對疼痛的認識不斷更新

疼痛理念的更新理念的更新決定要求的改變社會不斷進步，人們的健康意識逐漸增強，對診療質量也提出了更高的要求目前常用的地佐新、塞來昔布、帕瑞昔布等新一代非甾體抗炎鎮痛藥治療藥物，不僅沒有人們擔心的“成癮性”，而且大大降低了傳統止痛藥對胃腸道損害和血小板影響等副作用，已在國際上廣泛使用。很多人在遭受急性疼痛困擾時并未采取及時有效的藥物治療，擔心止痛藥會引起胃腸損傷或者擔心服用止痛藥會產生依賴性，導致成癮等，而采取忍的態度。急性疼痛如果不進行及時治療，會導致神經可塑性改變，可能逐漸轉為慢性疼痛，會嚴重影響患者的日常生活“無痛”病房的建立中華醫學會麻醉學分會疼痛治療專業委員會主任委員徐建國教授2010年10月11日在世界鎮痛日座談會披露，借鑒國際疼痛管理經驗，中國將建立“無痛病房”。

從倫理及人道角度看，緩解疼痛是患者的基本權利，許多醫院都有專門的科室對疼痛進行綜合管理。目前無痛分娩、無痛人流、無痛胃鏡等在中國內地很多醫院得到普及。疼痛程度的評估方法1.數字評分法2.面部表情疼痛評分量表法3.主訴疼痛程度分級法4.視覺模擬評分法5文字描述評定發疼痛評分標準圍術期疼痛管理常見骨科手術的術后疼痛程度疼痛程度骨科手術類型輕度疼痛關節清洗術，局部軟組織手術，內固定取出等中度疼痛關節韌帶重建，脊柱融合術，椎板切除術等重度疼痛骨腫瘤手術，關節置換術，骨折內固定術，截肢術等中華醫學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81

如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續的疼痛刺激可引起中樞神經系統發生病理性重構1急性疼痛可能發展為難以控制的慢性疼痛1影響患者軀體和社會功能1延長住院時間1增加醫療費用1影響患者正常生活和社交活動1疼痛危害“忍痛”會影響手術效果嗎？在醫護人員的指導下盡早進行術后功能鍛煉，可促進患處血液循環，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關節僵硬，促進骨折愈合。但是，患者往往會在運動時感到疼痛加劇，而畏懼和減少功能鍛煉，可導致肢體僵硬、萎縮影響手術效果。患者不要盡量忍痛，應該積極尋求醫生護士幫助，必要時在鎮痛藥物配合下，積極進行功能鍛煉。功能鍛煉是長期過程，即使在出院之后，也按照醫生要求堅持進行。會！術后疼痛有效管理的障礙傳統的術后鎮痛觀念是按需（PRN）給藥術后疼痛有效管理的障礙患者擔心告知醫生疼痛被認為是在抱怨擔心對鎮痛藥物產生依賴性擔心藥物的不良反應按需（PRN）給藥通常需要較長的時間才能實施對政府管理結構限制阿片類藥物使用的顧慮疼痛管理并非是病房中最關注的問題….骨科圍手術期鎮痛的目的目的：減輕術后疼痛，提高患者生活質量1提高患者對手術質量的整體評價1使患者更早的開展康復訓練1降低術后并發癥1疼痛的處理原則重視健康宣教疼痛是可以控制的，不要忍；配合醫務人員評估疼痛情況，接受醫務人員推薦的止痛方法。止痛藥要按時使用，不可擅自停藥或增加藥量及頻次。服用阿片類藥物有可能出現不良反應，告知預防措施。選擇合理評估盡早治療疼痛提倡多模式鎮痛注重個體化鎮痛圍手術期鎮痛的五要素疼痛宣教合理評估疼痛多模式鎮痛個體化鎮痛超前鎮痛《骨科常見疼痛專家處理建議》多模式鎮痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類或對乙酰氨基酚聯合應用；(3)個體化鎮痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮痛效果及不良反應，調整鎮痛方案。術前疼痛評估包括相關病史，藥物治療史，體檢結果等。制定圍手術期鎮痛方案參考因素：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風險

疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮痛、個體化鎮痛、多模式鎮痛術前準備(1)藥物調整，避免突然撤藥；(2)降低術前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮痛的組成部分之一，術前鎮痛；

(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術期鎮痛：評估風險后，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮痛、患者自控鎮痛或區域阻滯鎮痛。圍手術期疼痛處理方案鎮痛方法有哪些（1）藥物止痛:三階梯止痛方法

給藥時間：疼痛發作前給藥，及時評估疼痛原因未明確禁止使用護理活動安排在藥物顯效時間內（2）物理止痛：冷、熱、按摩、推拿等（3）中醫：腕踝針，耳豆，針灸（4）經皮神經電刺激療法----慢性疼痛盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難，早期治療疼痛十分必要。對于術后疼痛的治療，提倡超前鎮痛，即在傷害性刺激發生前給予鎮痛治療。鎮痛的目標對癌性疼痛止痛的目標是無痛對手術后、創傷和其他非癌性疼痛，當疼痛程度≤5時，護士應該選擇權限范圍以內的方法止痛，并可以報告醫生當疼痛程度≥6時，護士應該報告醫生使用有效止痛藥藥物干預預防性用藥較疼痛劇烈時用藥量小,鎮痛效果好,因此對于明確原因的疼痛,可預防性應用小劑量止痛藥,以提高鎮痛效果"藥物治療（1）解熱消炎鎮痛藥常用阿司匹林、吲哚美辛栓、布洛芬、雙氯氛酸鈉等。（2）麻醉性鎮痛藥嗎啡、哌替啶、芬太尼（3）鎮靜催眠藥地西泮，艾司唑侖等（4）抗癲癇藥苯妥英鈉和卡馬西平治療三叉神經痛有效。（5）抗憂郁藥丙咪嗪、阿米替林等鎮痛方法（一）硬膜外鎮痛：通過留置的硬膜外導管單次或持續給藥，常用嗎啡等。（二）病人自控鎮痛：這項技術是近10年提出的按需鎮痛概念與微電腦技術相結合而發展起來的。即在病人感到疼痛時，可自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設定的劑量注入鎮痛藥，從而達到止痛效果。WHO三階梯鎮痛原則注意具體細節關注危險因素劑量個體化按階梯給藥按時給藥：慢性疼痛應選擇控緩釋制劑口服首選按WHO三階梯鎮痛療法原則，輕度至中度癌痛病人應采用非阿片類鎮痛藥。其中最主要藥物為非甾體抗炎藥。三階梯鎮痛

三階梯止痛方法:第一階梯：使用非阿片類鎮痛藥物。常用的有：阿司匹林，對乙酰氨基酚，布洛芬，吲哚美辛，吡羅昔康等。第二階梯：弱阿片類鎮痛藥物。常用的有：可待因，曲馬多等。第三階梯：強阿片類鎮痛類藥物。常用的有：嗎啡，奧施康定、美施康定、嗎啡等。輔助用藥在癌痛治療中,常采用聯合用藥的方法即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。輔助藥有:(1)弱安定藥,如地西泮和艾司唑侖（2）強安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等(3)抗憂郁藥如阿米替林。疼痛三階梯止痛的標準要求達到夜間睡眠時，白天休息時，日間活動和工作時無痛。即三個“3”的標準

1、0—10數字評估法評估疼痛程度＜32、24小時內爆發痛＜33、24小時內需要解救藥＜3次WHO、EAPC推薦口服是疼痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服

正確的給藥方法？按時給藥！無論給藥當時是否存在疼痛均要有規律地“按時”（每12小時一次）給藥而不是只在疼痛時用藥目的：維持有效血藥濃度提高機體的耐受性3鎮痛藥的給藥原則過量

鎮痛

疼痛持續預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發作，需要服止痛藥PRN給藥方案心理干預措施心理護理，建立信賴關系，尊重病人對疼痛的反應，宣教有關疼痛知識，減輕心理壓力，分散注意力，音樂、深呼吸、有節律按摩、松弛法、想象等，心理暗示：言語暗示、藥物暗示、鎮靜情緒向患者講解手術目的!方式,及術后注意事項,尤其是對手術后將會出現怎樣的疼痛,及體位的變動對疼痛的影響,創造整潔、安靜、舒適的病房環境,降低噪音保證患者有足夠的睡眠,以恢復體能。心理干預措施讓術后效果明顯的患者與術前患者交流,消除術前患者的疑慮,緩解其焦慮程度,防止不良情緒造成的增敏性疼痛注意包扎松緊度,保持舒適的體位,給予健側臥位或平臥位,用軟墊抬高患肢。戒煙，吸煙會加重肌肉和關節疼痛提倡多模式鎮痛優點：將作用機制不同的藥物組合在一起，發揮鎮痛的協同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應提高對藥物的耐受性加快起效時間和延長鎮痛時間當我們有了PCA泵、