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如何書寫護理文書

護理文書的概念

護理文書的作用信息溝通作用

護理文書是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據。它向各級醫護人員傳達了患者病情的動態變化信息，是醫生與護士、護士與護士、護士與患者信息溝通的依據。

質量控制依據為制定護理計劃提供了連續性的依據，并能準確記錄所實施的護理措施，可作為評價有關護理質量和缺陷的依據。它既是考核各級護理人員的標準之一，也是衡量醫院護理質量高低的標準之一。護理文書的作用護理文書的作用效果評價依據完整的護理記錄是患者入院后經過醫護人員治療、護理、病情轉歸的全過程，是評價醫療、護理效果的重要依據。護理文書的作用科研教學依據完整的護理記錄是總結護理經驗，指導護理教學的最好教材，為護理科研留取了主觀和客觀資料。護理文書的作用法律依據護理文書是對護理行為的動態、客觀的文字記錄，是提供舉證責任倒置的依據之一。護理文書的作用

根據衛生部下發的《病歷書寫基本規范（試行）》的要求，進一步規范護理行為，完善護理記錄，提高護理質量，護理文書書寫的基本要求如下：護理文書書寫的基本原則護理文書書寫的基本原則護理文書書寫的基本原則四、書寫過程中發現錯誤，應當用雙線畫在錯字上后繼續書寫。一頁不得多于三處，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。五、實習、進修護士書寫的護理記錄，應由帶教老師審核后，在書寫者的前方劃一斜線后簽名。不得以蓋章代替簽名。民族護士可以不簽父姓，漢語譯名應固定，常用名與身份證相同。同名必須加以區別。六、記錄內容不應超越護士職責范圍，中間應該銜接緊密，不留空格、空行。七、應使用藍黑墨水書寫，不得遺失、涂改、偽造，并隨病歷保存。八、護理程序應始終貫穿于護理記錄中。九、搶救危重患者，沒能及時記錄的護理文書，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救時間和補記時間。護理文書書寫的基本原則護理文書的種類

關于體溫單關于體溫單

體溫單眉欄部分書寫

轉科、轉床表示法：科別、床號靠左寫，以便轉科、轉床之用，轉科、轉床用“→”表示。如遇多次轉科、轉床，可在前次轉科、轉床記錄上面書寫。例如：25→3214→25關于體溫單日期3-45678910住院天數1234567產后日數術后天數012340/2第1頁日期3-11121314151617住院天數891011121314產后日數術后天數1/22/23/24/20/30/41/42/4第2頁日期3-18192021222324住院天數15161718192021產后日數術后天數3/44/45/46/47/48/49/4第3頁日期3-25262728293031住院天數22232425262728產后日數術后天數10/411/412/413/414/40/5第4頁關于體溫單40℃至42℃之間欄書寫關于體溫單

住院病人體溫（腋溫）測量次數體溫在37.5℃以下時，每日測量一次；體溫在37.5℃以上（含37.5℃），每日測量四次；體溫超過38.5℃（含38.5℃），每日測量六次。體溫降至正常，三天后改為每日一次。

體溫繪制關于體溫單

體溫繪制關于體溫單

體溫繪制關于體溫單

體溫不升表示法：體溫低于35℃時，在緊靠35℃橫線下，用藍黑筆縱向填寫“不升”字樣，一字一格。

病人離院時體溫單記錄：病人在離院期間，體溫單上不記錄“體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數”等，返回醫院后的體溫、脈搏不與離院前的體溫、脈搏相連。

體溫繪制關于體溫單

使用心臟起搏器的表示法：心率以“H”表示，均用圖章或紅油筆繪于體溫單上，相鄰的脈搏或心率符號用紅線相連。

短絀脈的表示法：心率用紅“O”表示，兩次心率之間用紅線相連，在心率與脈搏之間用紅直線相連。

脈搏繪制關于體溫單

使用人工呼吸機(器)者呼吸表示法：不需記錄。大小便失禁、人工肛門表示法：均以“*”表示。

呼吸欄以下書寫關于體溫單

灌腸表示法:用“E”表示，如：0/E表示灌腸后無排便，1/E表示灌腸后排便一次,1.1/E表示灌腸前排便一次，灌腸后排便一次。3/2E表示灌腸二次，排便三次，1.3/2E表示灌腸前排便一次，經兩次灌腸后排便三次。

呼吸欄以下書寫關于體溫單

導尿表示法：導尿后小便用“C”表示，如保留導尿，用分數表示，“C”做分母，尿量做分子。如:24小時內尿量共1500毫升，則表示為“1500/C”。危重病人或不能下地活動者體重表示法：危重病人或不能下地活動者，應以“臥床”、“平車”表示。

呼吸欄以下書寫關于體溫單

符號正確，點圓線直、整潔、不間斷、不漏項、無涂改，符合書寫要求；眉欄各項填寫齊全；體溫單下部各項填寫正確，不得涂改

體溫單質量標準醫囑單書寫要求

1、長期醫囑由當班護士及時處理并在相應的欄內簽全名，同時必須經兩人核對無誤后，方可執行。2、醫師當日開出的臨時醫囑，執行護士及時完成簽全名并填寫執行時間，具體到分鐘。3、醫師當日開出的臨時醫囑，需要次日執行時必須簽署執行日期和時間，以免造成糾紛。醫囑單書寫要求

4、醫囑不得涂改，需要取消時應由醫師用紅筆標注“取消或作廢”字樣，并簽全名。5、開具的醫囑如無醫生（上級醫生）簽名，護士不得執行。6、一般情況下，護士不執行口頭醫囑，搶救過程中下達的口頭醫囑，護士復述一遍，雙方確認無誤后方可執行，搶救結束后及時補記并簽名。醫囑單書寫要求

關于護理記錄

記錄原則：寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你觀察到的。

書寫原則：準確、完整、簡短扼要、字跡清楚、符合格式。

記錄重點：能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確、及時執行醫囑過程。關于護理記錄

以整體護理為思維模式，運用護理程序，以患者為中心，即護理觀察評估，確定護理問題，執行采取治療護理措施，觀察評價效果。

書寫護理記錄的思維模式關于護理記錄

護理行為應是記錄的重點，即護理措施、護理觀察、護患溝通、健康指導、執行醫囑，但不應將執行醫囑做核心內容記錄，特別長期給藥患者應體現整體人文觀念。

護理記錄書寫的重點關于護理記錄

使用護理方法后，仍不能解除的癥狀。各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆。各器官功能出現障礙的癥狀與征象。經治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象。護理記錄中必須記錄的內容關于護理記錄

情緒特別不穩定，中度焦慮不安，過度沮喪。意外事件的發生經過，例如：病人由床上跌落、跳樓自殺等。病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境。護理記錄中必須記錄的內容關于護理記錄

對病情、藥物療效、醫療效果的主觀判斷。觀察項目有疑問的記錄（有疑問時，以管床醫師判斷為準）。已記錄的資料，除非有異常變化發生，否則不必重復記錄于記錄中。護理記錄中不應包括的內容關于護理記錄單

包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、主要醫囑執行情況，治療和護理措施，效果評價，護士簽名。

護理記錄單書寫內容護理記錄單填寫要求

1、需要觀察生命體征、引流情況等特殊護理操作者，應填寫護理記錄單。2、各眉欄詳細填寫，充分評估病情，不得漏項。3、入院診斷以“XX待查”收住者，在診斷明確后及時填寫住院診斷，住院診斷以第一診斷為準。4、如有過敏史，應填寫過敏源。過敏藥物名稱（住院期間皮試陽性的藥物和入院前已知的過敏藥物）應填寫在體溫單相應時間欄內，陽性符號用紅筆填寫。（一）一般護理記錄單護理記錄單填寫要求5、每次記錄均應填寫日期、時間。6、患者有病情變化隨時記錄。出院時不再書寫護理記錄。7、置管（除靜脈留置針外）的病人，要求將置管護理作為記錄的重點，每班詳細填寫護理記錄單中的各項內容，夜班總結24小時引流量，并填寫在體溫單相應日期欄內。8、轉科要有轉科小結，搶救要有搶救記錄，時間要準確到分鐘；死亡要有死亡小結，時間要準確到分鐘。護理記錄單填寫要求

（二）、住院病人跌倒危險評估及監控記錄、管路滑脫風險評估及監控記錄、壓瘡監控記錄：入院病人病情評估后需建立“跌倒、管路、壓瘡風險評估表“的患者，當日應進行護理措施的評價，住院期間至少每周評價二次；危重、胸腔閉式引流置管、壓瘡的患者應每日對護理措施進行監控評價。關于危重護理記錄

（三）、患者健康教育表填寫要求。1.患者入院時根據各科健康宣教路徑指引完成。2.住院宣教在住院期間按醫囑要求及時完成。危重患者護理記錄單

1、具體內容：記錄日期、時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量，及表格中所列項目均應具體記錄，護士簽全名，時間應具體到分鐘。危重患者護理記錄單

2、危重患者護理記錄的時間要求：要求班班記錄，生命體征記錄根據醫囑、護理常規要求執行。體溫無特殊醫囑要求，每日至少記錄四次。重癥監護及特護的患者30分鐘至60分鐘記錄一次患者的生命體征，病情變化或特殊檢查、治療者隨時記錄。危重患者護理記錄單

3、如需記錄出入量者應三班均要及時記錄，每班小結，夜班在晨交班前做24小時總結，并將出入量總結結果轉抄在體溫單相應的欄目內。4、病情記錄要求動態連續性記錄，內容要詳細記錄患者病情變化、采取醫療護理措施的過程和效果，及時記錄。危重患者護理記錄單

5、使用呼吸機的病人應描述使用呼吸機模式及各項重要參數。行氣管插管或氣管切開的患者要準確記錄氣管插管的深度及氣囊固定情況。

專科特殊護理記錄單

1.根據各科特點，增加相應的專科特殊護理記錄單，以便及時準確地記錄醫囑要求進行的特殊觀察內容。

2.專科特殊護理記錄單的書寫要求，按照表格式護理文書書寫的基本要求。關于護士交班記事本

護士交班記事本是護士各班次間工作及特殊情況的提示本。因不歸入患者個人的病歷資料之中，不需長期保存，只作為臨床護理工作的交班記事本使用。具體書寫內容和格式不作統一要求。

護士交班記事本護士交班