第八章社區慢性病患者的護理與管理學習要點教學內容思考題學習要點慢性病的概念、危險因素和特點慢性病的社區管理原則與流程高血壓、糖尿病的流行病學特點和危險因素高血壓、糖尿病患者的社區管理臨終關懷的概念臨終患者的健康需求與癥狀護理與臨終患者的溝通和死亡教育幫助家屬應對悲傷第一節概述一、慢性病的概念慢性病（chronicdiseases）：病情持續時間長、發展緩慢的疾病（WHO）慢性病是慢性非傳染性疾病（noninfectiouschronicdisease，NCD）的簡稱，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據、病因復雜或病因未完全確認的疾病的概括性總稱（《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》

）二、慢性病的分類按國際疾病系統分類法（ICD-10）分類精神和行為障礙呼吸系統疾病循環系統疾病消化系統疾病內分泌、營養代謝疾病肌肉骨骼系統和結締組織疾病惡性腫瘤按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病三、慢性病的危險因素不良的生活方式不合理膳食缺乏身體活動使用煙草自然環境和社會環境個人的遺傳和生物以及家庭因素精神心理因素四、慢性病的特點一果多因，一因多果發病隱匿，潛伏期長病程長可預防不可治愈對生活質量影響大五、慢性病的流行病學特點慢性病的危險因素日益流行

慢性病相關的醫療費用上升六、社區衛生服務機構開展慢性病管理的意義有利于利用慢性病的自身特點，提高治療效果有利于降低成本，增強社區居民的健康有利于發揮社區衛生服務機構的優勢，更好地利用衛生資源有利于降低醫療費用七、社區慢性病管理原則八、慢性病社區防治策略第二節

常見慢性病患者的社區護理與管理一、高血壓患者的社區護理與管理

高血壓病的流行病學特點患病率逐年升高致殘率和病死率高知曉率、治療率和控制率偏低高血壓病的危險因素不可改變因素遺傳、年齡和性別可改變的危險因素超重和肥胖、膳食高鈉低鉀、吸煙、飲酒、缺少體力活動2002年中國六類地區居民高血壓患病率(%）城鄉居民高血壓知曉率、治療率及控制率1991及2002年高血壓知曉率、治療率及控制率高血壓的診斷首次發現血壓增高的患者，應在不同的時點多次測量血壓，在未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應診斷為高血壓收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓≥140mmHg而舒張壓＜90mmHg，為單純收縮期高血壓收縮壓＜140mmHg而舒張壓≥90mmHg為單純舒張期高血壓還應進行相關檢查，排除繼發性高血壓的可能后，才能確診為高血壓高血壓的分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110其他危險因素和病史高血壓分級1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素高危高危很高危靶器官損害高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危高血壓患者心血管危險水平分層高血壓患者的社區管理高血壓病患者的社區管理內容高血壓篩查高血壓患者隨訪分類干預健康體檢

高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者的健康指導生活方式指導藥物治療的指導直立性低血壓的預防和處理指導血壓監測指導二、糖尿病患者的社區護理與管理糖尿病的流行病學特點糖尿病已成為發達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性病我國糖尿病的發病特點：城市高于農村；患病率隨年齡增長而升高，女性發病高峰在60歲組，男性發病高峰則在70歲組；近些年的發病有年輕化的趨勢，中年人糖尿病的發病率增長最為迅速，可能與不健康的生活方式有關糖尿病的危險因素

糖尿病率(%)變化趨勢

糖尿病的診斷標準糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L；或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時葡萄糖水平≥11.1mmol/L糖尿病患者常見健康問題糖尿病癥狀：無明顯癥狀，僅于健康檢查時發現高血糖；也可表現為典型的“三多一少”癥狀，即多食、多飲、多尿和體重減輕急性并發癥：低血糖、酮癥酸中毒慢性并發癥：心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等糖尿病患者的社區管理糖尿病患者的社區管理內容糖尿病篩查糖尿病患者隨訪分類干預健康體檢

糖尿病患者社區管理流程糖尿病患者的健康指導飲食指導運動指導藥物治療指導自我監測與檢查指導足部護理指導低血糖的預防指導心理調適指導糖尿病患者的健康指導飲食指導運動指導藥物治療指導自我監測與檢查指導足部護理指導低血糖的預防指導心理調適指導慢病防治的“3個環節”和“3個人群”思考題

王先生，男，48歲，單位體檢中發現血壓150/100mmHg，偶感輕度頭暈。未問及家族病史，無吸煙史，飲食規律。查體：身高172cm、體重86kg，心、肺檢查未見異常；心電圖未見異常，