慢性病的流行病學防治

安醫大衛生管理學院呂江在高收入國家，三分之二以上的人能活過70歲，并主要死于慢性病：心血管疾病、慢性阻塞性肺病、癌癥、糖尿病或癡呆癥。肺部感染仍然是唯一主要的感染性死因。在中等收入國家，近半數人能活到70歲，而且同高收入國家一樣，慢性病是主要殺手。但是，與高收入國家不同的是，結核和道路交通事故也是主要的死亡原因。城鄉居民主要死亡原因(ICD-10)2005死亡原因（城市）死亡專率(1/10萬)構成死亡原因（農村）死亡專率(1/10萬)構成惡性腫瘤126.022.9呼吸系病123.823.5腦血管病116.621.2腦血管病111.721.2心臟病98.217.9惡性腫瘤107.120.3呼吸系病69.012.6心臟病62.111.8損傷及中毒45.38.3損傷及中毒44.78.5消化系病18.13.3消化系病17.13.2內分泌營養和代謝疾病13.82.5泌尿生殖系統7.01.3泌尿生殖系病8.61.6內分泌營養和代謝疾病6.21.2精神障礙5.21.0肺結核2.90.6神經系病4.60.8精神障礙2.30.4（一）慢性病概念第一節概述慢性病與急性傳染病的比較區別點慢性病急性傳染病病因病因不甚明確有特異的生物學病因病因預防必須采取綜合性的預防干預措施，直接效果不明顯，需要常時間評價、觀察特異性預防有效，直接效果明確、迅速、可測量發病機制復雜、不容易阻斷相對單純、容易阻斷病程及所需的衛生服務長、甚至終生帶病，需要持續性的預防保健康復服務短，治愈或死亡，所需服務時間較短傳播多無傳染性，人群預防與個人預防結合，人群預防正在有計劃、有組織的開展，但效果尚不突出具有傳染性，人群預防效果、效益極佳，預防手段以公共衛生人員和政府的行為為主預后多器官、多系統損害，需要持續性、綜合性的康復服務多數后遺癥少，需要單一的軀體功能康復我國符合慢性病特征的疾病包括：心腦血管疾病，如高血壓、冠心病惡性腫瘤，如胃癌代謝性疾病，如糖尿病慢性呼吸系統疾病，如慢阻肺心理異常和精神病，如抑郁癥慢性肝、腎疾病，如肝炎、肝硬化其他各種器官的慢性、不可逆性損害（二）慢性病的流行病學特征

時間分布地區分布人群分布病種構成慢病自然史危險因素TimedistributionAreadistributionPopulationdistributionCategoryofdiseasesNaturalhistoryofchronicRiskfactors腦卒中：死亡率從南到北逐漸上升，從東向西逐漸下降，城市高于農村，城區高于郊區。心血管疾病：患病率南方低于北方，農村低于城市。3.人群分布：女性高于男性，城市高于農村，隨年齡的增加而上升4.病種構成：心血管和消化系統疾病5.慢病自然史：無危險階段、出現危險因素、致病因素出現、癥狀出現、體征出現、勞動力喪失6.危險因素：環境、行為生活方式、生物遺傳、醫療衛生服務疾病死亡原因及構成心腦血管疾病是一組心臟和血管疾患引起的疾病主要指腦血管疾病、缺血性心臟病、高血壓病、冠心病及風濕性心臟病和肺栓塞等。高血壓、血脂異常、糖代謝異常、吸煙、肥胖、缺少運動和心理壓力等是心血管疾病重要的危險因素。演變歷程

第一階段（低發期）

20世紀50年代之前，發病率相對較低，死亡僅占人群全部死亡的5%～10%。第二階段（上升期）

人群心血管疾病的發病率呈上升趨勢，死亡占10%～30%。

第三階段（高峰期）

心血管疾病尤其是冠心病和缺血性腦卒中的發病率大幅度上升，發病和死亡均出現年輕化的趨勢，死亡構成達35%～65%。第四階段（下降期）

各國加強健康教育和社區干預等公共衛生措施，發病率和死亡率逐年下降，死亡構成降至40%以下。全球流行概況不同國家和地區進入各階段的年代、各階段持續的時間和危害程度，以及目前發展所處的階段是不同的（圖21-1）。從全球整體上來看，心血管疾病的發病率和死亡率一直呈上升趨勢。

據WHO報告，2008年，全世界心血管疾病死亡約1733萬人，在全部死因中占30.46%，是傳染病和惡性腫瘤死亡人數的1倍。

圖21-12008年38個國家心血管病死亡占總死亡的百分比（%）

我國心血管疾病流行概況

近50年來，我國不論是農村或城市，心血管疾病的發病率和死亡率均呈上升趨勢。《中國心血管病報告》（2010）估計我國現有心血管病患者2.3億人，每年死于心血管病者300萬人，占死亡原因的41%。

心血管疾病在我國的流行特征發病率和死亡率已>許多發達國家腦血管病發病率、患病率和死亡率>冠心病青壯年發病與患病水平，發病和死亡年輕化“城鄉差別”縮小治愈率和控制率很低，終身治療的患者和醫療費用上漲過快高血壓（hypertension）定義：動脈收縮壓或舒張壓持續升高的一組臨床癥候群。是最常見的心血管疾病，常引起心、腦、腎等血管方面嚴重的并發癥，是腦血管意外、冠心病的主要危險因素。什么是血壓

血液要想在全身流動就需要有壓力血壓就是指血液在流動時對血管壁產生的壓力

高血壓分型原發性高血壓（高血壓病）

90%以上的高血壓患者是多種病因所致，以血壓升高為主要臨床表現。繼發性高血壓

5%～10%的高血壓患者血壓升高是某些疾病的一種表現。高血壓病的診斷標準舒張壓

<80mmHg80-89mmHg≥90mmHg收縮壓<120mmHg120-139mmHg≥140mmHg兩者有一即可診斷

正常血壓正常高值高血壓

摘自：<2005年中國高血壓治療指南>高血壓病的分級（病情輕重程度）

收縮壓

舒張壓（mmHg）（mmHg）1級高血壓病（輕度）

140-15990-992級高血壓病（中度）

160-179100-1093級高血壓病（重度）≥180≥110

若患者的收縮壓和舒張壓屬于不同的級別時，則以較高的級別為準。單純性收縮期高血壓可以按照收縮壓水平分為1、2、3級。流行特征地區分布高血壓的患病率在不同國家、地區或種族之間有較大差別；經濟發達地區和國家一般比經濟不發達地區和國家高；尚未開發的山區和島嶼的人群患病率一般較低。歐美國家成人高血壓患病率一般在10%～20%；亞洲多數國家高血壓患病率在10%～15%之間；非洲多數國家的高血壓患病率在3%～10%。我國各地區高血壓患病率差別較大北方高于南方東部高于西部高緯度寒冷地區高于低緯度溫暖地區發達地區高于不發達地區城市高于農村高海拔地區高于低海拔地區時間分布20世紀70～80年代，許多發達國家通過全民健康促進和干預控制，患病率明顯下降。隨著肥胖率增加及人口老齡化，90年代后部分發達國家患病率又呈上升趨勢（圖21-2）。我國50年來高血壓患病率呈上升趨勢。

圖21-2美國成年男性、女性高血壓患病率時間趨勢我國高血壓發病率越來越高人群分布年齡、性別

高血壓患病率隨年齡增長而增加

45歲以前高血壓患病率男性>女性

45～59歲男、女兩性水平接近

60歲以上女性>男性種族、民族

不同種族或民族高血壓患病率有明顯。在美國，20歲以上人群中：非西班牙裔黑人患病率最高，約為44.0%；非西班牙裔的白人約為32.0%；墨西哥裔的美國人約為28.0%。

我國高血壓民族標化患病率最低的為苗族（7.70%）其次是土家族（10.70%）最高的為藏族（24.70%）其次是滿族（20.50%）高血壓是遺傳因素與環境因素長期相互作用形成。公認的高血壓發病危險因素:高鈉低鉀超重和肥胖過量飲酒遺傳因素精神緊張影響因素高鈉低鉀

人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關。

日本北部的居民每日攝鹽量高達28克，該地區有38%的人口患有高血壓。我國北方人群食鹽攝入量每人每天12～18克，南方為7～8克，與高血壓患病率北方明顯高于南方相吻合。超重和肥胖我國24萬成人數據表明，BMI≥24kg/m2

者患高血壓的危險是體重正常者的3～4倍。身體脂肪的分布特點也與高血壓有關。男性腰圍≥85cm、女性≥80cm者患高血壓的危險為腰圍低于此界限者的3.5倍。體質指數(BMI)=體重(kg)/身高(m)^2中國成年人身體質量指數體重過輕：BMI<18.5健康體重：18.5<=BMI<24超重：24<=BMI<28肥胖：28<=BMI最理想的體重指數是22過量飲酒

在男性，每周飲酒300～499ml者，收縮壓和舒張壓比不飲酒者高2.7mmHg和1.6mmHg

每周飲酒多于500ml，收縮壓和舒張壓比不飲酒者高4.6mmHg和3.0mmHg

飲酒量與血壓呈J字型關系遺傳因素高血壓患者多有家族史，其直系親屬的血壓水平比同齡非直系親屬的高。雙親有高血壓的子女發生高血壓的危險性是雙親正常者的5倍。一般認為高血壓發病遺傳因素大約占40%，環境因素大約占60%。精神緊張

長期精神過度緊張也是高血壓發病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。

不確定的危險因素缺乏體力活動A型性格血脂異常糖尿病吸煙患病率高死亡率高致殘率高三高我國高血壓病流行的特點知曉率低服藥率低控制率低三低不愿意服藥不難受不服藥不按病情科學服藥三個誤區高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風,癡呆周圍動脈疾病從115/75mmHg開始，血壓每增加20/10mmHg，CVD危險性增加一倍腦卒中

流行特征

影響因素腦卒中（Stroke)定義：是腦中風的學名，又稱為腦血管意外，是因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環障礙和腦組織功能或結構損害為表現的急性腦血管疾病，共同特征有突然發病，出現意識障礙和局灶性神經功能缺失。1984年2008年8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發表的中國-MONICA-北京調查結果

？Hcy，一個以前可能被忽略的重要危險因素—趙冬教授20年來，降壓、降脂、降糖治療等逐漸趨好

腦卒中發生率卻仍然以每年8.7%的速度增加

Stroke.2008;39:1668-1674.腦卒中達300萬SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心腦血管疾病死亡率趨勢的差異1950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)心臟病19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)1385421147China腦卒中腦卒中心臟病對H型高血壓診斷與治療的長期忽略對比觀察美國中國腦卒中年發病(死亡)數~70萬(16萬)~280(150萬)腦卒中：冠心病（高血壓患者）約1-2：1約7-13：1高血壓32%19%高膽固醇血癥31%3%糖尿病24%10%血漿Hcy水平約8-10

mol/L約15

mol/L

SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大學學報(醫學版)2007(39)高血壓與高Hcy是導致我國腦卒中高發最重要的兩個危險因素臨床類型：缺血性腦卒中出血性腦卒中包括腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞。流行特征地區分布發病率、患病率及死亡率在不同國家和地區間相差明顯。發展中國家>發達國家高緯度（寒冷）地區>低緯度（溫暖）地區高海拔地區>低海拔地區與高血壓的地理分布保持一致

2008年世界各地區腦卒中總死亡率差別明顯（圖21-3）。西太平洋、歐洲、東南亞地區腦卒中總死亡率較高，其中西太平洋地區最高；地中海東部、美洲、非洲地區腦卒中總死亡率較低，其中地中海東部地區最低。

我國居民的腦卒中標化患病率北方高于南方東部高于西部中部居中有由北向南、由東向西遞減的趨勢

時間分布

西方發達國家自20世紀70年代初腦卒中發病率就已呈下降的趨勢。多數發展中國家、東歐和前蘇聯，腦卒中死亡率不僅沒有下降反而持續上升。中國的腦卒中死亡率在20世紀80和90年代呈明顯上升趨勢，近10多年有升有降相對穩定。人群分布

年齡分布腦卒中發病率和死亡率隨年齡的增長而上升。性別分布世界各國腦卒中患病率男性普遍高于女性。種族分布同一地區不同種族腦卒中發病情況有明顯差異。

影響因素高血壓高同型半光氨酸（HCY）血癥心臟病糖尿病短暫性腦缺血發作血脂異常疾病因素不良的生活方式

吸煙飲酒

未確定危險因素

血脂水平、血小板聚集性增高、肥胖或超重、遺傳因素、口服避孕藥、低氣溫、高尿酸血癥、食鹽攝入量多等。冠心病（coronaryheartdisease，CHD）定義

是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，亦稱缺血性心臟病，該病是由于冠狀動脈循環發生功能性或器質性改變，引起的冠狀動脈血流和心肌需求之間的不平衡，導致心肌缺血性損害。臨床分型心絞痛心肌梗死猝死

流行特征地區分布冠心病的發病率和死亡率在地理分布上存在很大的差異（表21-1）。

我國各地區冠心病的發病率和死亡率有明顯的地區性差異，總的趨勢呈現北方高于南方（表21-2）。時間分布從世界范圍來看，冠心病的發病率和死亡率呈上升趨勢。我國發病率和死亡率近30年逐步上升。人群分布影響因素疾病因素高血壓血脂異常糖尿病超重和肥胖

不良的生活方式吸煙缺乏運動水果蔬菜攝入量低過量飲酒社會心理因素

是冠心病的重要危險因素，主要包括抑郁、焦慮、人格類型(A型)等。此外，職業緊張、心理壓力使冠心病發病率和死亡率增加。A型性格：具有敵意，易怒，性格急躁，缺乏耐心，具有很強的挑戰意識，雄心勃勃，處處要出人頭地，容易猜疑，記恨，難以接受失敗遺傳因素冠心病作為一種多基因疾病，其發病有明顯的家族聚集性。在不同的年齡階層，遺傳因素作用的程度也不盡相同。

惡性腫瘤據世界衛生組織預測，到2015年，2/3的腫瘤都會發生在發展中國家，這種趨勢在中國已經開始顯現。我國惡性腫瘤發病率：男性為130.3/10萬～305.4/10萬，女性為39.5/10萬～248.7萬/10萬。惡性腫瘤的主要危險因素

C型性格：順從、忍讓和自我克制，情緒壓抑，喜歡生悶氣惡性腫瘤的防治原則糖尿病世界衛生組織的有關資料表明，糖尿病的患病率、致殘率和病死率以及對總體健康的危害程度，已居慢性非傳染性疾病的第三位；糖尿病造成的死亡，居當今世界死亡原因第5位。根據中國糖尿病協會最新調查，中國的糖尿病發病率高達9.7%，全國糖尿病人接近1億，中國已成為全球范圍糖尿病增長最快的地區，而且超越印度成為“糖尿病第一大國”。2型糖尿病的主要危險因素

糖尿病的防治措施

1、健康教育2、控制飲食和制定合理的膳食計劃3、積極進行體育鍛煉4、保持良好的心理狀態5、健康的社交活動6、開展糖尿病監測工作7、正確的藥物治療8、預防和延緩并發癥的發生慢性病的社會危害

慢性病嚴重危害人群健康：患病率高，預后差、并常伴有嚴重并發癥及殘疾，心理創傷和對家庭的壓力

經濟負擔日益加重：衛生服務需求增長、衛生服務利用率上升慢性病的預防不僅僅是指阻止疾病的發生，還包括疾病發生后阻止或延緩其發展，最大限度地減少疾病造成的危害。降低發病率、殘障率和死亡率慢性病的三級預防預防策略與措施一級預防（Primaryprevention）

病因預防。在疾病尚未發生時針對病因采取的措施，也是預防、控制和消滅疾病的根本措施。一級預防的雙向策略

全人群策略populationstrategy

高危策略highriskstrategy

總體危險評估和危險分層防治策略高危人群策略對象：有特殊發病危險因素的群體和社區居民檢出高危險個體采取有針對性的預防措施糾正其高危險因素

全人群策略

對象：全社會人群或全體社區居民

健康教育衛生宣傳具體指導

總體危險評估和危險分層防治策略

心血管病是多個危險因素共同作用的結果，危險因素之間存在相互聯系和相互作用，大部分相互作用是互補（協同作用）。進行總體危險評估和對不同危險水平患者進行防治的基