慢性腎功能不全并發血透導管感染護理查房科室：腎內科主講人：目錄CONTENTS疾病相關知識簡要病史健康指導護理診斷及護理措施0102030401疾病知識腎臟的功能1濾過功能：濾過小分子代謝廢物、水和電解質等；腎臟是個排泄器官，同時具有內分泌功能。具體功能包括1調節功能：調節血壓、水、電解質和酸堿平衡1內分泌功能：腎素，促紅細胞生成素，前列腺素，活化Vit慢性腎臟病（CKD）慢性腎病CKD被定義為持續超過3個月的、對健康造成不良影響的腎臟結構或功能異常。有病理異常；或有腎損害的指標，包括血、尿檢查異常，或影像學檢查異常；GFR<60ml/min/1.73m2，時間≥3個月，有或無腎損害的其他表現。慢性腎臟?。–KD）臨床分期慢性腎臟?。–KD）-病因原發性腎臟病繼發性腎臟病原發性腎小球腎炎糖尿病腎病、高血壓腎病、藥物性腎損害、狼瘡性腎炎、腫瘤相關性腎炎等。在慢性腎臟病的患病因素中，糖尿病是ESRD（終末期腎病）最常見的病因。慢性腎臟?。–KD）-危險因素人體本身即存在隨著年齡增加的腎功能丟失，合并基礎慢性病的患者這一過程明顯加速。慢性腎功能衰竭定義

慢性腎功能衰竭（CRF）又稱慢性腎功能不全，是指各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床出現以代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，全身各系統受累為主要表現的臨床綜合征，也稱為尿毒癥。從原發病起病到腎功能不全的開始，間隔時間可為數年到十余年。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴重階段。

慢性腎功能衰竭

臨床

表現1234567胃腸道表現:食欲不振、惡心嘔吐等水電解質酸堿平衡失調:高鈉或低鈉、水腫或脫水、代謝性酸中毒等 心血管系統:高血壓、心力衰竭等

皮膚癥狀:干燥瘙癢、面黃浮腫、臉黑等血液系統:貧血、出血神經肌肉系統:失眠、注意力不集中、精神癥狀呼吸系統:支氣管炎、肺炎等慢性腎功能衰竭治療

治療：尿毒癥期，此時90%以上的腎單位已經壞死，腎臟體積明顯縮小，患者前4期的不良癥狀加重，部分患者尿量突然減少，如出現明顯的心衰、高血鉀、酸中毒，則應開始行腎臟替代治療，可以選擇血透或者腹透，結合患者自身狀況制定個性化的透析方案。有條件的患者可考慮腎移植。血液透析定義血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器，通過彌散、對流、吸附進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡。同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸的整個過程稱為血液透析。血液透析什么人需要透析治療?凡符合上述兩項以上者，均可考慮進行透析。但亦應該綜合考慮患者的原發病、臨床狀況、貧血程度、心功能狀態及尿量的情況才能確定。1、全身浮腫、利尿后心衰不能緩解。2、血鉀>6.5mmol/L。3、血尿素氮≥28.56mmol/L,或非糖尿病患者肌酐清除率<10ml/分4、代謝性酸中毒。5、出現貧血、心包炎、消化道出血等嚴重并發癥。留置血透導管建立動靜脈內瘺中心靜脈導管中心靜脈導管是各種血液凈化療法的血管通路之一。主要有單腔、雙腔和三腔導管，目前雙腔導管最為常用，導管置入的部位有頸內靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。導管感染是其并發癥之一。導管感染可以通過手和空氣流動的細菌污染物感染。血液透析病人導管出口感染及菌血癥的首位致病菌是金黃色葡萄球菌。導管相關血流感染導管感染依據什么？CRBSI診斷標準：（1）患者導管出口出現紅、腫、熱、痛等癥狀或滲出分泌物；（2）無其他原因可以解釋發熱、低血壓、寒戰情況的發生，且導管拔出后癥狀會隨之消失；（3）采集外周靜脈、導管動靜脈端血液標本培養確定為同一菌種。導管相關血流感染預防措施有哪些？置管時操作人員嚴格無菌操作。盡量避免床邊置管和股靜脈置管，選用頸內靜脈置管?？梢筛腥菊呒皶r采外周血及導管血送細菌培養或拔出導管，根據患者情況盡量減少臨時血管通路的使用時間，需要長期透析患者盡早建立動靜脈內瘺，縮短中心靜脈置管時間。每班交接，觀察導管穿刺點有無滲血、滲液，敷料如有潮濕，及時更換。加強重點患者管理:對高齡、抵抗力低下、易感染患者護士應給予關注,傾聽患者主訴。增強患者體質，提高免疫力，加強基礎疾病的治療，控制血糖，降低感染風險。加強健康教育，提高患者的自我防護意識。如告知患者注意個人衛生，勤洗手、勤剪指甲，勿搔抓導管周圍皮膚及敷料，保持穿刺處清潔干燥動靜脈內瘺動靜脈內瘺術是一種顯微外科術式,常使用頭靜脈與橈動脈相吻合,使其形成血流通道,術后易于穿刺、不易感染，并發癥低,且美觀度較佳,適于長期應用。內瘺術后的護理?01密切觀察傷口有無滲血、紅腫及血管搏動、肢體遠端血液循環等情況，觀察有無血管震顫、雜音。02保持術側肢體衛生、干燥，包扎輔料不要過緊，松緊度以能捫到震顫為宜，告知患者衣袖要寬松，不要佩帶過緊飾物。避免建瘺側肢體受壓、用力過度和睡眠時壓迫，禁止測量血壓、抽血。03促進內瘺成熟：內瘺術后1~2周，指導患者開始做一些健“瘺”操功能鍛煉”，如術側手反復捏握橡皮球10min/次，3~4次/d。早期適時鍛煉對促進動靜脈內瘺的成熟至關重要，并告知患者切勿抓撓內瘺吻合口處，以免引起感染。。02簡要病史緣于入院前2天無明顯誘因出現畏冷、寒戰，自測最高體溫達38.5℃，伴咳嗽，干咳為主，伴胸悶、氣促，活動后加劇，昨日夜間出現端坐呼吸，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無頭暈、頭痛，無便血、黑便，未重視及診療。半天前于我院血液透析治療期間再次出現畏寒、發熱，測體溫38.5℃，自覺血液透析治療后氣促緩解。今為求進一步診療就診我科，門診擬以“發熱待查”收住我科。簡要病史基本信息：床號：11床

姓名：林x性別：女

住院號：49222602主訴：以“發熱2天。”為主訴入院?，F病史簡要病史有“2型糖尿病”病史4年余，平素予“諾和平14uqd、諾和銳早8u-中10u-晚8u”控制血糖，平素未監測血糖。20天前曾因“水腫”就診醫院，考慮“尿毒癥、腎性貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進”，于2024-01-03行“右頸內靜脈長期管置管術”2024-01-04行“左前臂動靜脈內瘺成形術”，予規律血液透析等治療后好轉出院，出院后于我院血液透析中心規律血液透析治療，一周三次（每周一、三、五）。病史既

往

史簡要病史體格檢查:T：38.3℃P：129次/分R：24次/分BP：125/56mmHg,神志清楚，慢性面容，口唇及瞼結膜稍蒼白，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率129次/分，律齊，各心瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/分。右頸內靜脈長期管通暢在位，置管處周圍皮膚紅腫，隧道口可見少許滲液，未見膿性分泌物。左前臂動靜脈內瘺術后，血流通暢，可聞及雜音，捫及震顫。簡要病史輔助檢查:胸部CT：1.雙肺間質性肺水腫較前減少。2.冠脈壁鈣化灶。3.雙側胸腔少量積液。4.縱隔多發淋巴結影。5.右乳內上象限結節，建議進一步檢查。常規心電圖檢查[十二通道加收]：1、竇性心動過速2、I度房室傳導阻滯3、T波改變，請結合臨床。項目結果單位參考值白細胞27.30↑10^*9/L3.5-9.5全程C-反應蛋白28.330↑mg/L0-8血紅蛋白95↓g/L115-150降鈣素原13.168↑ng/ml0-0.06N末端腦利鈉肽前體4530.00↑pg/ml0-900血糖(GLU)11.07↑mmol/L3.9-6.10肌酐(CREA)156.7↑umol/L40.0-135.0活化部分凝血活酶時間65.4↑秒20-40血培養（右頸內動脈端）：金黃色葡萄球菌血培養（左頸內靜脈端）：金黃色葡萄球菌簡要病史入院后診斷:1、發熱待查：導管相關性感染？2、慢性腎功能不全尿毒癥期（血液透析狀態腎性貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進）3、2型糖尿病4、心功能不全5、肺水腫6、雙側少量胸腔積液7、冠狀動脈粥樣硬化8、Ⅰ度房室傳導阻滯9、周圍血管成形術后狀態（左前臂動靜脈內瘺術后）簡要病史01診療計劃I級護理、心電監護、糖尿病低鹽低脂飲食、監測血糖。規律血液透析吸氧3L/min控制血糖：胰島素糾正腎病貧血：羅沙司他膠囊(愛瑞卓）抗感染：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深）簡要病史入院后治療控制血糖：諾和銳長期皮下注射糾正腎病貧血：羅沙司他膠囊(愛瑞卓）抗感染：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深）

01-2601-26胃動力藥：蘋果酸氯波必利腎衰寧顆粒下午急診血液透析血糖11.7mmol/L血紅蛋白95g/L白細胞27.3x10^9/L夜間體溫38.8℃血糖25.9mmol/L血酮3.54mmol/L惡心嘔吐洛索洛芬鈉片泮托拉唑保胃NS50ml+胰島素50u微量泵入5ml/h，其后根據血糖調節速率（于01-29停止胰島素微量泵）補液消酮（01-26到01-31），監測血糖、血酮01-27惡心嘔吐腎功能不全BNP4530.00↑01-27夜間發熱最高T38.6℃左氧氟沙星靜脈輸液左氧沙星經血透管靜脈端、動脈端泵入50ml/h（qod執行。簡要病史入院后治療布洛芬片降溫01-2801-29鹽酸甲氧氯普胺注射液纈沙坦氨氯地平片體溫39.2惡心嘔吐血鈉：122.9mmol/L血鈣1.86mmol/L雷貝拉唑腸溶片鹽酸甲氧氯普胺注射液10%氯化鈉注射液加入飲食中口服醋酸鈣膠囊01-30血壓186/86mmhg惡心、嘔吐01-31皮膚科會診：皮膚感染皰疹病毒訴食欲下降，未再惡心、嘔吐伐昔洛韋緩釋片繼續予補液消酮治療，動態復查血酮及血糖。簡要病史入院后治療尼群地平02-0102-03血壓189/98mmhg未再訴惡心、嘔吐、發熱等不適，食欲好轉，無氣促癥狀。簡要病史簡要病史白細胞10^9/LC-反應蛋白mg/L降鈣素原ng/mlN末端腦鈉利鈉肽前體pg/ml01-2627.328.3313.168453001-2913.06142.5633.877/02-039.3318.171.28206血鉀mmol/L血鈉mmol/L01-263.72135.601-293.24122.902-033.26132.9

02-05T：36.4℃P：98次/分R18次/分BP：153/84mmHg,神志清楚，慢性面容，口唇及瞼結膜稍蒼白，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各心瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/分，下肢無水腫。右頸內靜脈長期管通暢在位，置管處未見周圍皮膚紅腫，未見滲血、滲液及膿性分泌物。左前臂動靜脈內瘺術后，血流通暢，可聞及雜音，捫及震顫。床邊查體03護理診斷及護理措施護理措施1、體液過多：與腎小球濾過功能降低、飲水控制不嚴有關護理措施：

遵醫囑使用利尿藥，觀察藥物的療效和不良反應。經常關心和了解病人對限水的認識和實施情況，建立良好的護患關系，鼓勵病人表達心理感受，鼓勵病人間的交流和監督；嚴格限水，控制液體食物的攝入，水份攝入量為尿量+500ml。每周規律透析為了解水份蓄積情況，每天稱體重，體重增加每天不

超過0．5kg，兩次透析間期體重增加不超過3kg。護理措施2、體溫過高：與血透導管感染有關護理措施：1、監測患者體溫變化，做好基礎護理，及時更換汗濕的衣褲，注意保暖。2、加強支持治療，提高機體抵抗力；3、經血透導管泵入抗感染藥物前需嚴格消毒管口，輸注藥物前抽盡管腔內封管液，用藥結束后按規范肝素封管，并予無菌敷料保護導管，妥善固定。護理措施3、營養失調：與食欲減退、長期血液透析導致的蛋白質丟失有關護理措施：1、血液透析患者蛋白質攝入量1.0~1.2g，宜選用含優質蛋白多的蛋、魚、雞肉、牛肉等動物蛋白。血透病入強調嚴格限制飲水量，適當的進液量(包括固體食物中的水分)應等于前一天尿量加500mL；鹽的攝取一般以每天不超過5g為原則，高血壓、水腫、心衰宜低鹽飲食，每天2g-3g；控制高鉀飲食，保持血清鉀在正常，有高血鉀或尿量在1000mL以下者，，避免食用含鉀高的食物，蘑菇、海菜、豆制品。腎功能。而部分低血鉀的患者則應增加食用紅棗、香蕉等含鉀高的食物。低磷飲食護理措施4、活動無耐力：與肢體乏力、貧血有關護理措施：臥床休息，保證充足的睡眠，等病情好轉后逐漸可下床活動,以不出現心慌、氣喘、疲乏為宜。坐起和下床的時候動作宜慢。用藥積極糾正貧血。指導患者家屬/陪護人員協助患者進食、如廁，滿足病人的基本需要。護理措施5、惡心、嘔吐：與慢性腎功能不全、高血酮癥有關護理措施：1、觀察患者嘔吐物的顏色、量、性狀。2、指導患者嘔吐時，頭偏向一次，避免誤吸。2、遵囑應用止吐藥物：如胃復安10mg肌肉注射。護理措施6、氣體交換受損：與心功能不全有關護理措施：1、取半臥位或端坐臥位休息，避免活動幅度過大過快，根據病情指導病人循序活動。2、監測生命體征及血氧飽和度，關注病人的主訴和癥狀。3、根據病情吸氧，選擇合適流量。4、飲食控制鈉鹽及水分的攝入。5、保持情緒穩定，避免情緒激動。護理措施7、焦慮與長期疾病纏身，承受生理、經濟上的痛苦，擔心疾病惡化護理措施：1.仔細觀察患者心理反應，鼓勵表達、傾聽心理感受，給予正確的引導。2.指導家屬多體貼患者。3.協助家屬加強生活護理，維護自我形象。4.向患者講解尿毒癥的發生原因，列舉出血液透析治療的相關優勢，促使患者能夠主動接受治療，緩解心理壓力，降低因為負性情緒對治療產生的影響，重點強調定時測量血壓、服藥的重要性，幫助改善臨床癥狀，提高生存質量。護理措施8、皮膚完整性受損：與皮膚感染皰疹病毒有關護理措施：1、應加強皮膚護理。注意個人衛生，保持皮膚清潔2、禁忌用手抓，可用溫水擦洗。3、遵囑應用伐昔洛韋緩釋片口服，夫西地酸乳膏外用。護理措施9、有管路滑脫的危險護理措施：1.評估:做好UEX風險評估，據病情變化隨時評估。 2.標識:床頭卡、腕帶警示標識，提醒家屬及護士，班班交班，發現紗布潮濕，應及時更換固定。3.宣教:告知家屬管道的重要性及目的，CUFF是維持生命管。4.加強巡視，班班記錄。護理措施10、有低血糖的危險：與攝入減少、使用胰島素泵、血液透析導致的糖分丟失有關護理措施：1、使用胰島素泵