前言患者平安目標(biāo)及策略是醫(yī)院為預(yù)防、防止患者不良的結(jié)果或傷害發(fā)生〔包括錯(cuò)誤與意外〕而制定的與患者平安相關(guān)的制度、措施和流程等，把各種不平安的因素控制在實(shí)施醫(yī)療措施之前，控制在醫(yī)療技術(shù)操作之前，控制在下一次醫(yī)療過程之前，把不平安的隱患消滅在萌芽中，消滅在本次醫(yī)療過程中，從而到達(dá)醫(yī)療平安的目的。根據(jù)衛(wèi)生部提出的患者平安目標(biāo)，按照“三好一滿意”和“醫(yī)療平安月”活動要求，結(jié)合我科實(shí)際情況，特制定《患者平安目標(biāo)及策略》，希認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行。

目錄〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份…1〔二〕嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑……………………5〔三〕嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核查…………7〔四〕嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定……………16〔五〕標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物管理……………17〔六〕臨床“危急值”管理…………33〔七〕患者意外事件防范管理………38〔八〕患者壓瘡防范管理……………46〔九〕醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告管理……………55〔十〕鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安………61目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度〔1〕開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號〔門診號〕?！?〕執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置中查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和藥物的名稱、劑量、濃度、時(shí)間、用法?！?〕清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用?！?〕給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌?！?〕輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證平安。二、患者身份識別、查對制度健全與完善患者身份識別制度：在標(biāo)本采集，給藥，輸血或血制品，發(fā)放特殊飲食時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)同時(shí)使用兩種患者身份識別方法，包括床號、姓名〔禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)〕、出生年月、病歷號等。有確定患者身份的方法和核對程序。醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)患者身份的方法包括：1．門診患者辨識〔1〕由患者自述姓名及至少一項(xiàng)個(gè)人資料〔如身份證號、出生日期、號碼、地址等〕〔2〕患者攜帶附有照片的證件或病歷，如身份證、醫(yī)保卡等?！?〕門急診護(hù)士在對患者進(jìn)行治療時(shí)需核對患者姓名、卡號、年齡和性別等根本信息，發(fā)現(xiàn)不符，及時(shí)糾正〔通知掛號處，協(xié)助患者糾正紙質(zhì)錯(cuò)誤信息〕。〔4〕詢問患者全名時(shí)，確認(rèn)患者有具體的回應(yīng)，由患者說出自己的名字，如無法答復(fù)須家屬代為答復(fù)確認(rèn)。2．住院患者辨識〔1〕住院患者的唯一標(biāo)識是病人的住院號，詢問患者全名時(shí)，確認(rèn)患者有具體的回應(yīng)，由患者說出自己的名字，如無法答復(fù)須有家屬代為答復(fù)確認(rèn)。〔2〕杜絕僅以患者的床號、房間號來確認(rèn)其身份?！?〕建立使用“手腕帶”作為識別標(biāo)識的制度，住院患者使用“手腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時(shí)辨識病人身份的一種必備的手段。4．實(shí)施者應(yīng)親自與患者〔或家屬〕溝通；在實(shí)施診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自參與患者〔家屬〕溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。5．完善關(guān)鍵流程的患者識別措施：在關(guān)鍵流程中，均有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。〔1〕急診與病房、手術(shù)室、ICU之間轉(zhuǎn)接流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄?！?〕手術(shù)〔麻醉〕與病房、ICU之間轉(zhuǎn)接流程中有識別患者身份的具體實(shí)施、交接程序與記錄。三、腕帶識別標(biāo)識制度1．住院患者唯一標(biāo)識是住院號。建立使用“腕帶”做為識別標(biāo)識，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前辨識患者的一種手段。2．醫(yī)生和護(hù)士在給患者進(jìn)行各項(xiàng)操作前必須核對并確認(rèn)患者身份〔核對病人腕帶上的信息〕。3．患者由病區(qū)或急診科配置手腕識別帶。女性病人——紅色腕帶；男性病人——藍(lán)色腕帶。腕帶工程：科別、床號、姓名、住院號、性別、年齡、號碼、過敏史等。入院后須經(jīng)二人核對準(zhǔn)確無誤后由護(hù)士將腕帶佩戴于患者手腕上，佩戴松緊以墊二指為宜，嬰兒以一指為宜。4．佩戴前評估局部皮膚，觀察手部血運(yùn)，一般佩戴在患者的左手，或根據(jù)患者的情況佩戴右手或踝部，患者出院時(shí)去除腕帶。5．佩戴腕帶前，應(yīng)仔細(xì)核對患者的病歷。6．所有住院患者均應(yīng)佩戴身份腕帶，如有遺失、損壞或內(nèi)容不清，需立即補(bǔ)上，佩戴前仍需二人核對。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑一、醫(yī)囑處理制度1．醫(yī)囑應(yīng)在查房后及時(shí)開出。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，由醫(yī)生用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。2．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清前方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。3．轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對方可執(zhí)行。4．整理醫(yī)囑的方法：〔1〕病人住院時(shí)間較長、醫(yī)囑變動大等原因造成醫(yī)囑單混亂，為便于查對，應(yīng)對醫(yī)囑單進(jìn)行重整，重整時(shí)應(yīng)在最后一行醫(yī)囑下面劃一紅線，在紅線下第一行寫上“重整醫(yī)囑”字樣并注明重整時(shí)間，并抄錄上面未停的長期醫(yī)囑，長期醫(yī)囑超過二頁應(yīng)及時(shí)整理?！?〕術(shù)后、產(chǎn)后或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑的寫法：術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科，在術(shù)前、產(chǎn)前、轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑下方劃一紅線，在紅線下方接著下醫(yī)囑。5．臨時(shí)醫(yī)囑中實(shí)驗(yàn)室檢查要寫標(biāo)本和檢查工程，影象學(xué)檢查要標(biāo)明檢查部位。6．凡需做皮膚過敏試驗(yàn)的藥物要開皮試醫(yī)囑，待皮試結(jié)果陰性前方可執(zhí)行用藥醫(yī)囑，皮膚過敏試驗(yàn)陽性者，寫紅色“﹢”：陰性者，寫藍(lán)黑色“-”。7．醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。遇搶救時(shí)，醫(yī)師不在，護(hù)士可根據(jù)常規(guī)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。8．處理醫(yī)囑應(yīng)先處理臨時(shí)醫(yī)囑，再處理長期醫(yī)囑，凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚并在白板上注明。二、醫(yī)囑查對制度1．處理醫(yī)囑前，應(yīng)查對醫(yī)囑書寫是否標(biāo)準(zhǔn)，并在確認(rèn)無誤前方可執(zhí)行。2．醫(yī)囑應(yīng)班班查對，每天總對醫(yī)囑，護(hù)士長每周參加1次總對。處理者、查對者均需簽全名。3．臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。執(zhí)行者必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并根據(jù)執(zhí)行單內(nèi)容確認(rèn)患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時(shí)間。4．對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。5．標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑：只有在搶救患者和手術(shù)時(shí)，護(hù)士才能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，得到醫(yī)師確實(shí)認(rèn)，方可執(zhí)行并保存用過的空藥瓶。搶救結(jié)束經(jīng)兩人核對無誤后，方可棄去。搶救過程中開具的醫(yī)囑必須在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開。三、病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度1．計(jì)算機(jī)維護(hù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。2．要補(bǔ)充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時(shí)，可向信息管理員提出申請。4．醫(yī)囑由護(hù)士錄入，錄入醫(yī)囑要準(zhǔn)確、完整，核對確認(rèn)前方可執(zhí)行。5．醫(yī)師開具醫(yī)囑，必須在醫(yī)囑單上書寫，方可錄入。6．領(lǐng)藥/退藥：a．凡病房用于搶救患者的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。用計(jì)算機(jī)處理領(lǐng)藥來不及時(shí)，可先與藥房聯(lián)系借取，24小時(shí)內(nèi)要將醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)。借取方法遵遁藥房規(guī)定。b．主班護(hù)士每日下班前要核查有無退藥，當(dāng)天退藥當(dāng)天完成。c．患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。d．毒麻藥醫(yī)生開專用處方后，才能到藥房領(lǐng)藥。如有空安瓿必須與專用處方一起拿到藥房取藥。e．貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟?，藥房確認(rèn)發(fā)藥。7．患者信息處理與查詢：a．及時(shí)處理患者動態(tài)數(shù)據(jù)：患者出院、入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)必須及時(shí)更改患者的床號等信息，并催促醫(yī)師開具醫(yī)囑。b．醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護(hù)人員查看患者根本信息、醫(yī)療信息和費(fèi)用信息等。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核查一、圍手術(shù)期管理制度為保障病人平安，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)管理，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)及規(guī)章，結(jié)合我院實(shí)際，制訂本制度。1．術(shù)前管理：〔1〕凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前感染性疾病篩查和其它必需的檢查，方可開具手術(shù)醫(yī)囑。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型并備血?！?〕手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人進(jìn)行告知，包括：病人病情、手術(shù)目的、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自費(fèi)工程等內(nèi)容，征得其同意并取得病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇生命垂?；颊咝杈o急手術(shù)，病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人也不能及時(shí)簽字時(shí)，由院長或授權(quán)總值班簽字，并在病歷中詳細(xì)記錄。〔3〕主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。危重病人手術(shù)、難度大的手術(shù)、探查性手術(shù)、毀損性手術(shù)、科研手術(shù)等需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論要點(diǎn)須填寫在手術(shù)審批表上，報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批前方可實(shí)施手術(shù)?！?〕手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者。〔5〕手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。如有他科疾患必須及時(shí)請相關(guān)科室會診?！?〕手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。2．手術(shù)當(dāng)日管理：〔1〕醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙?！?〕當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員〔手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員〕應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟和關(guān)鍵點(diǎn)，可能的〔3〕準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估?！?〕手術(shù)過程中術(shù)者對病人的平安負(fù)責(zé)，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，需報(bào)告上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)部門，及時(shí)組織臺上會診。〔5〕手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，妥善管理，不得擅自離崗。〔6〕手術(shù)中如確需變更手術(shù)方案，決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，并向醫(yī)務(wù)部門或主管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意，取得簽字后實(shí)施?！?〕核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的反面?！?〕術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告?！?〕凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。3．術(shù)后管理：〔1〕手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的工程及處置〔各種引流管和填塞物的處理〕要有明確的書面交待〔手術(shù)記錄或病程記錄〕。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成?！?〕麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向〔術(shù)后恢復(fù)室或病房或監(jiān)護(hù)室〕。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)?！?〕凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人并有記錄。如有特殊情況必須做好書面交接工作。4．圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：〔1〕手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。〔2〕對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、手術(shù)平安核查制度1．手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。2．本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。3．手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。4．手術(shù)平安核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)平安核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，那么由術(shù)者主持并填寫表格。5．實(shí)施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程。〔1〕麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)平安核查表》依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容?！?〕手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持〔無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名〕，三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?！?〕患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。〔4〕三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)平安核查表》上簽名。6．手術(shù)平安核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤前方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7．術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。8．手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)平安核查制度與持續(xù)改良管理工作的主要責(zé)任人。9．醫(yī)教科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)平安核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改良的措施并加以落實(shí)。10．《手術(shù)平安核查表》應(yīng)歸入病案中保管。11．手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。手術(shù)平安核查表科別：患者姓名：性別：年齡：病案號：麻醉方式：手術(shù)方式：術(shù)者：手術(shù)日期：麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術(shù)方式確認(rèn)：是□否□手術(shù)部位與標(biāo)識正確：是□否□手術(shù)知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式確認(rèn)：是□否□麻醉設(shè)備平安檢查完成：是□否□皮膚是否完整：是□否□術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：是□否□靜脈通道建立完成：是□否□患者是否有過敏史：是□否□抗菌藥物皮試結(jié)果：有□無□術(shù)前備血：有□無□假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)資料□其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術(shù)方式確認(rèn)：是□否□手術(shù)部位與標(biāo)識確認(rèn)：是□否□手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間□預(yù)計(jì)失血量□手術(shù)關(guān)注點(diǎn)□其它□麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點(diǎn)□其它□手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格□儀器設(shè)備□術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況□其它□是否需要相關(guān)影像資料：是□否□其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)：是□否□手術(shù)用藥、輸血的核查是□否□手術(shù)用物清點(diǎn)正確：是□否□手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是□否□皮膚是否完整：是□否□各種管路：中心靜脈通路□動脈通路□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢復(fù)室□病房□ICU病房□急診□離院□其他：手術(shù)醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)室護(hù)士簽名：目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定手衛(wèi)生管理制度1．手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2．洗手的目的：減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最平安的醫(yī)療效勞的權(quán)利3．以下情況應(yīng)進(jìn)行充分有效的洗手〔洗手指征〕：直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時(shí)；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；進(jìn)行無菌操作、接觸清潔無菌物品之前；穿脫隔離衣前后，摘手套之后；接觸患者、周圍環(huán)境及物品后；處理藥物或配餐前。4．配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手。5．重點(diǎn)部門安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。6．洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。7．手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品〔毛巾〕或設(shè)施應(yīng)防止造成二次污染。8．每季度應(yīng)對手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)疑心流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

9．所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。10．醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。11．醫(yī)務(wù)人員在以下情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后。目標(biāo)五：標(biāo)準(zhǔn)特殊藥品管理一、特殊藥品使用、管理制度特殊藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品。1．麻醉藥品〔1〕麻醉藥品系指連續(xù)使用易產(chǎn)生身體依賴性且能成癮癖的藥品。主要有阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥類及國家藥品監(jiān)督管理部門指定的其它易成癮癖的藥品，藥用原植物及制劑?！?〕具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員必須具有醫(yī)師以上技術(shù)職稱，并經(jīng)考核取得資格，需經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)，并將醫(yī)師簽字式樣送藥劑科備查?！?〕麻醉藥品的用量：每張?zhí)幏结槃┎坏贸^一次用量；其它劑型處方不得超過3日量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量?！?〕麻醉藥品處方書寫要求：處方要用專用處方書寫工整，字跡清晰，寫明簡要病癥，醫(yī)師簽全名，配方、發(fā)藥及核對人員均應(yīng)簽全名，并進(jìn)行麻醉藥品處方登記，醫(yī)務(wù)人員不得為自己開方使用麻醉藥品?！?〕為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品注射劑處方不得超過3日用量；其它劑型處不得超過7日量。對于需特別加強(qiáng)管制的如度冷丁針處方只能為一次用量。使用麻醉藥品注射劑或貼劑的患者，再次領(lǐng)藥時(shí)須將空安瓿或用過的貼劑交回?？瞻碴臣坝眠^的貼劑由藥劑科定期銷毀，銷毀需二人以上進(jìn)行，并作好銷毀記錄?！?〕搶救病人時(shí)，急需麻醉藥品者，如手續(xù)不完備時(shí)，可先發(fā)放該病例一次性使用劑量之后補(bǔ)辦手續(xù)。2．精神藥品〔1〕精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能夠產(chǎn)生依賴性的藥品。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需要合理使用精神藥品，嚴(yán)禁濫用?！?〕一類精神藥品管理按麻醉藥品管理制度執(zhí)行?！?〕二類精神藥品管理實(shí)行專柜保管制度，每張?zhí)幏讲怀^七日常用量，每季盤點(diǎn)，定期檢查，處方保存二年備查。二、麻醉藥品交接班管理制度1．為加強(qiáng)麻醉藥品管理，切實(shí)做好帳物相符，各科須嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品交接班管理制度。2．值班人員下班前必須與麻醉藥品專管人員做好交接班手續(xù)〔假設(shè)專管人員休息時(shí)，應(yīng)與科負(fù)責(zé)人，假設(shè)晚上幫班時(shí)，那么應(yīng)與當(dāng)班人員〕。交接班時(shí)應(yīng)雙人在場時(shí)翻開專柜進(jìn)行。交接時(shí)雙方應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，實(shí)事求是。3．交接班內(nèi)容包括麻醉藥品品種、廠家、批號、有效期、數(shù)量、使用及帳物相符情況，做好交接班記錄，確認(rèn)無誤后，雙方應(yīng)簽全名。4．交接手續(xù)完成后，交接班記錄本隨同麻醉藥品放入專柜并加鎖。當(dāng)班人員須保管好鑰匙，不得隨意亂放。5．在交接班中發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)好現(xiàn)場。三、高危藥品〔包括高濃度電解質(zhì)〕管理制度1、高危險(xiǎn)藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等，具體品種見附錄。2、高危險(xiǎn)藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。3、高危險(xiǎn)藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置警示牌提示提醒醫(yī)藥人員注意。4、高危險(xiǎn)藥品使用前要進(jìn)行充分平安性論證，有確切適應(yīng)癥時(shí)才能使用。5、高危險(xiǎn)藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。6、加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持平安有效。7、加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的不良反響監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總。8、新引進(jìn)高危險(xiǎn)藥品要經(jīng)過充分論證、合理應(yīng)用。高危藥品附錄1.10%KCL注射液2.10%NaCl注射液3.25%硫酸鎂注射液4.10%氯化鈣注射液5.胰島素制劑6.胺碘酮注射液7.氨茶堿注射液8西地蘭注射液9．化療藥物四、藥物不良反響處理報(bào)告制度1、護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生藥物不良反響要立即向當(dāng)班醫(yī)生報(bào)告。2、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥物不良反響原那么上應(yīng)立即停用該藥，新的和嚴(yán)重的不良反響要及時(shí)向科主任報(bào)告。3、科室指定專人對發(fā)生的藥物不良反響進(jìn)行登記。4、對新的或嚴(yán)重不良反響填寫藥物不良反響報(bào)告表上報(bào)醫(yī)教科。5、科室定期每半年對科室發(fā)生的藥物不良反響進(jìn)行一次分析。6、對不良反響較多的藥物經(jīng)科室討論后停用。目標(biāo)六：臨床“危急值”管理一、“危急值”“危急值”是指出現(xiàn)某項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果極度異常時(shí)，提示患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可挽救患者生命，如不能給予及時(shí)、有效的處理，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，危及生命，故把這類檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。1．檢驗(yàn)科危急值白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L〔血液病人〕<2.0×109/L〔普通病人〕或>30×109/L血小板計(jì)數(shù)<10×109/L〔血液病人〕<40×109/L〔普通病人〕或>1000×109/L血紅蛋白<50g/L血鉀<2.9mmol/L或>6.0mmol/L血鈉<115mmol/L或>160mmol/L血鈣<1.0mmol/L或>3.5mmol/L血糖<2.5mmol/L或>25mmol/L肌酐>500umol/L總膽紅素>220μmol/L〔新生兒〕谷丙轉(zhuǎn)氨酶>1000U/L血淀粉酶>800U血肌酸激酶>800U凝血酶原時(shí)間>30秒局部凝血活酶時(shí)間<20秒或>80秒霍亂陽性HIV抗體：陽性血型Rh陰性2、超聲、心電危急值〔1〕腹腔出血〔外傷性器官破裂、宮外孕及黃體破裂等〕。〔2〕胸腔出血?！?〕急性心肌梗死?！?〕室性心動過速?！?〕Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。3、影像檢查危急值〔1〕大面積腦堵塞〔累及3個(gè)以上腦葉〕?！?〕顱內(nèi)出血〔幕上20ml以上、幕下10ml以上〕?！?〕新發(fā)現(xiàn)的氣胸〔肺壓縮體積30%以上或引起嚴(yán)重呼吸困難〕?！?〕大量胸腔積液。二．臨床科室接到〔發(fā)現(xiàn)〕危急結(jié)果報(bào)告后的處理：〔1〕建立危急值登記本對報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行記錄：要求記錄病人的姓名、床號、檢查結(jié)果、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告者〔發(fā)現(xiàn)者〕、接聽者?！?〕如果接聽者是主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，必須根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行處理，并對處理情況進(jìn)行及時(shí)記錄在病程錄中?！?〕如果接聽者是非主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，那么必須立即報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師進(jìn)行處理，處理后醫(yī)師要對處理情況進(jìn)行及時(shí)記錄。

目標(biāo)七：患者意外事件防范管理一、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理制度1．加強(qiáng)對跌倒/墜床及其它意外事件的預(yù)防管理，執(zhí)行住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)的評估要求。2．住院患者跌倒/墜床評估的內(nèi)容有患者評估、藥物治療評估、排泄評估、活動評估、環(huán)境評估、教育評估等內(nèi)容。3．患者入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)，用藥變化〔注射或口服鎮(zhèn)靜、安眠藥〕、病情改變〔意識、肢體活動改變、煩躁、高熱、手術(shù)后〕立即進(jìn)行評估。4．總分≥4分，需列為護(hù)理問題─高危性傷害/跌倒/墜床，每周重新評估一次，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施，告知患者與家屬并在告知書上簽字；總分≥6分填寫防跌倒/墜床監(jiān)控表。5．有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施。6．制定跌倒/墜床等意外事件報(bào)告制度及處理流程。制定處理預(yù)案并有案例記錄。

二、住院病人跌倒危險(xiǎn)因子評估表內(nèi)三病區(qū)住院病人跌倒危險(xiǎn)因子評估表科室：床號：姓名：入院日期：轉(zhuǎn)入日期：診斷：危險(xiǎn)因子〔可多項(xiàng)選擇〕分?jǐn)?shù)評估日期最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)驗(yàn)1意識障礙1視力障礙1活動障礙、肢體偏癱3年齡〔>65歲〕1體能虛弱3頭暈、眩暈、體位性低血壓2服用影響意識或活動的藥物：口散瞳劑口鎮(zhèn)靜安眠藥口降壓利尿藥口鎮(zhèn)攣抗癲劑口麻醉止痛劑1住院中無家人或其他人員陪伴1總分評估者簽名備注：1．病人入院轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)〔在首次病程記錄中表達(dá)〕。2．病情改變〔意識、肢體活動改變〕由負(fù)責(zé)人員評估，每周重新評估一次。3．總分≥4分，需列為護(hù)理問題—高危傷害/跌倒。三、跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評估流程新病人入院，轉(zhuǎn)科，病情、用藥變化時(shí)〔具體看評估記錄要求〕新病人入院，轉(zhuǎn)科，病情、用藥變化時(shí)〔具體看評估記錄要求〕責(zé)任護(hù)士進(jìn)行跌倒評估≥4分掛預(yù)防跌倒牌填跌倒監(jiān)控表≥6分宣教、發(fā)放資料發(fā)放跌倒告知書每周評估采取預(yù)防措施并記錄四、患者跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案1．患者不慎墜床或跌倒，立即奔赴現(xiàn)場，同時(shí)立刻通知醫(yī)生。2．對患者情況做初步判斷，如：測量生命體征，判斷患者意識等。3．醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4．如果病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5．遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。6．向護(hù)士長或護(hù)理部匯報(bào)。〔夜間通知護(hù)理總值班〕7．協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。8．認(rèn)真記錄患者跌倒或墜床的經(jīng)過及搶救過程。

五、墜床/跌倒處理流程患者不慎墜床患者不慎墜床/摔倒立即測量生命體征，評估損傷程度妥善安置患者通知醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查〔如X線檢查等〕按醫(yī)囑處理做好記錄〔時(shí)間、地點(diǎn)、患者情況和處理經(jīng)過〕向上級部門匯報(bào)

六、跌倒告知書內(nèi)三病區(qū)跌倒告知書尊敬的患者〔或家屬〕：根據(jù)您〔您的家人〕住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，我們依據(jù)住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行了評估，患者屬于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，特給予告知。我們也將采取相關(guān)的措施，并希望得到您的配合。讓我們共同努力，盡量防止跌倒事件發(fā)生。希望患者注意：〔1〕適宜的褲子，并穿防滑鞋子?！?〕濕性拖地后防止不必要的走動?！?〕睡覺時(shí)請將床欄拉起，離床活動時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)?！?〕請您將眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學(xué)會床邊呼叫器的使用?！?〕如您頭暈或服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。〔6〕如您在行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時(shí)，立即原地坐〔蹲〕下或靠墻，呼叫他人幫助。〔7〕改變體位時(shí)應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒再行走。防止突然改變體位，尤其是夜間。〔8〕請您盡量將私人常用物品放置在固定位置，保持走道通暢。日期：告知人：

七、跌倒監(jiān)控表內(nèi)三病區(qū)跌倒監(jiān)控表日期科室診斷:姓名年齡性別防范措施：效果評價(jià)：反響信息：

八、高危墜床/跌倒患者的預(yù)防措施〔1〕降低患者墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理①控制原發(fā)病護(hù)理。②如果是用藥副作用所致墜床/跌倒，應(yīng)對用藥進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。③為防止肌力下降，應(yīng)做一些增強(qiáng)肌力的運(yùn)動?！?〕可步行患者跌倒/墜床的預(yù)防：a．全面的環(huán)境調(diào)整：①不要在走廊上放置障礙物品。盡量使行走區(qū)域內(nèi)道路平坦，減少臺階。②注意清理地面。清理地面的積水和針帽等使患者跌倒的因素。③固定可移動物品。如可移動的病床、輪椅和移動餐桌等。④床的一側(cè)要保存足夠的空間。不要把垃圾箱之類的物品放置于上下床的位置。把暫且不穿的鞋放在床底下。⑤病床應(yīng)調(diào)整到平安高度，即患者端坐在床邊時(shí)，雙腳能踩住地面，膝關(guān)節(jié)成90度角。⑥呼叫器放于患者易取位置；安裝適當(dāng)?shù)恼彰髌鞑摹惨归g步行時(shí)需要〕。b．患者服裝上的考前須知①防止穿大小不適宜、破損〔不防滑〕的鞋及長短不適宜的褲子②要穿能固定住腳跟，并且能使腳趾平坦舒服的平底鞋。不穿拖鞋；③一定要穿好鞋之后再開始走路。c．有效地使用工具：①使用床欄、扶手等輔助設(shè)施；②使用與行走能力相適應(yīng)的輔助器具；防止使用不利于健康的輔助器具；③能夠獨(dú)立行走的患者，把輔助行走的工具放在患者伸手可拿的地方。④對患者經(jīng)常使用的眼鏡和助聽器，在行走時(shí)也要帶上。d．保持患者的注意力和集中力①營造一種環(huán)境，使患者在站立和行走時(shí)能夠集中注意力。特別要注意不要突然地和病人打招呼，也不要在病人的背后打招呼。②要與患者的步調(diào)一致，盡量不要使患者慌張和焦慮；③不安和興奮也會使患者分散注意力。要給予患者以援助，使其能夠盡量在安定的狀態(tài)下生活。〔3〕使用輪椅時(shí)跌倒/墜床的預(yù)防對策：①在換乘和移動時(shí)不要忘記腳踩剎車；②患者起立時(shí)輪椅的腳踏板必須立起；③坐輪椅時(shí)，要關(guān)上輪椅閘，將腳踏板立起，使腳踩在踏板上；④盡量調(diào)整坐姿，以保證坐得安穩(wěn)；⑤靈活使用輪椅上的固定帶，使用防滑效果好的墊子，以保證坐姿安穩(wěn)。⑥過斜坡時(shí)倒推輪椅；〔4〕防止從床上跌落①應(yīng)躺在床中央；②生活用品應(yīng)放在便于取放和便于使用的位置；③使用床欄；④根據(jù)情況使用較矮的床；

目標(biāo)八：患者壓瘡防范管理一、褥瘡管理制度為了催促護(hù)理人員對患者實(shí)行良好的皮膚護(hù)理，提高護(hù)士的工作積極性、加強(qiáng)自我保護(hù)意識和探索在皮膚護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)，特制訂本制度。1．發(fā)生褥瘡后由護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。2．壓瘡發(fā)生后及時(shí)請會診予以及時(shí)處理。3．壓瘡報(bào)告分類：〔1〕入院前已發(fā)生壓瘡的3天內(nèi)填報(bào)壓瘡報(bào)告表。護(hù)士在患者入院時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查患者的皮膚，發(fā)現(xiàn)有褥瘡的，請?zhí)顚憽叭殳張?bào)告表”。〔2〕難免褥瘡：科室內(nèi)由護(hù)士長審核后3天內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。符合以下條件方可申報(bào)：以強(qiáng)迫體位如重要臟器功能衰竭〔肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷〕等，偏癱，高位截癱，骨盆骨折，生命體征不穩(wěn)定等病情需要，嚴(yán)格限制翻身為根本條件并存高齡：年齡≥70歲，白蛋白<30g／L，極度消瘦，高度水腫，大小便失禁等五項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡；同時(shí)填寫壓褥報(bào)告表，各項(xiàng)護(hù)理措施到位，護(hù)理記錄和翻身卡資料齊全?！?〕入院后發(fā)生壓瘡：因?yàn)樽o(hù)理人員護(hù)理措施不到位而使患者發(fā)生壓瘡的，要在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。4．護(hù)士長每月對本科室的壓瘡患者進(jìn)行壓瘡護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督考核。5．每季度對壓瘡情況進(jìn)行分析、匯總。二、褥瘡風(fēng)險(xiǎn)的評估及記錄1．評估目的：評估患者發(fā)生壓瘡的所有危險(xiǎn)因素，并判斷其發(fā)生危險(xiǎn)的程度而采取相應(yīng)護(hù)理預(yù)防措施，提高壓瘡預(yù)防的有效性和護(hù)理質(zhì)量，以減少壓瘡的發(fā)生。2．采用評估的工具：Braden評估表。3．評估周期及記錄：①入院、轉(zhuǎn)科時(shí)立即進(jìn)行，所有病人都需要作評估；②評分≤12分每天評估，13~18分每周評估，當(dāng)病人病情變化時(shí)及時(shí)評估；③康復(fù)病人每星期作評估，為期4星期，然后每3個(gè)月再進(jìn)行評估。4．應(yīng)用Braden評估表考前須知：①操作前科內(nèi)必須進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，護(hù)士需熟知評分表內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)，力求客觀、準(zhǔn)確。②對高危人群及時(shí)告知患者、家屬并簽名，對患者及照顧者進(jìn)行壓瘡預(yù)防的健康教育，指導(dǎo)正確的翻身、體位擺放、皮膚護(hù)理。③如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，那么每周復(fù)評一次；如果評分顯示無危險(xiǎn)而且病情穩(wěn)定者，可終止評分，出院時(shí)評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行Braden評分，按計(jì)分結(jié)果進(jìn)行分級預(yù)防。④從急診室轉(zhuǎn)至普通病房、普通病房轉(zhuǎn)至手術(shù)室、手術(shù)室轉(zhuǎn)至術(shù)后病房、ICU轉(zhuǎn)至普通病房時(shí)，當(dāng)班護(hù)士之間需要交接記錄：Braden評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。⑤Braden計(jì)分是為到達(dá)更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察評分結(jié)果、修正措施。

三、褥瘡危險(xiǎn)因素評估表 褥瘡危險(xiǎn)因素評估表〔Braden評分法〕科室：床號：姓名：入院日期：轉(zhuǎn)入日期：診斷：評分內(nèi)容分?jǐn)?shù)評估日期〔時(shí)間〕感覺對壓迫有關(guān)的不適感覺能力完全喪失1嚴(yán)重喪失2輕度喪失3未受損害4潮濕皮膚暴露于潮濕程度持久潮濕1十分潮濕2偶爾潮濕3很少發(fā)生4活動身體活動程度臥床不起1局限于床上2偶爾步行3經(jīng)常步行4移動力改變和控制體位能力完全不能1嚴(yán)重限制2輕度限制3不受限4營養(yǎng)通常攝食情況惡劣1缺乏2適當(dāng)3良好4摩擦和剪力有1有潛在危險(xiǎn)2無3總分：評估者簽名：備注：1.病人入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)必須進(jìn)行一次評估〔在首次病情錄中表達(dá)〕評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，最低6分。15-18低度危險(xiǎn)；13-14中度危險(xiǎn)；10-12高度危險(xiǎn)；≤9分極度危險(xiǎn)。2.病情改變〔意識、肢體活動改變〕由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行評估。3.總分<18分者需每周進(jìn)行一次評估。≤12分者每天評估。 四、壓瘡處理流程責(zé)任護(hù)士進(jìn)行皮膚評估發(fā)現(xiàn)壓瘡評估壓瘡狀況，匯報(bào)科室壓瘡質(zhì)控員、護(hù)士長，填寫壓瘡報(bào)表上報(bào)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行皮膚評估發(fā)現(xiàn)壓瘡評估壓瘡狀況，匯報(bào)科室壓瘡質(zhì)控員、護(hù)士長，填寫壓瘡報(bào)表上報(bào)護(hù)士采取壓瘡護(hù)理措施，記錄并評價(jià)結(jié)果處理有困難，聯(lián)系壓瘡質(zhì)控管理小組成員會診小組成員在24小時(shí)內(nèi)完成會診，提出處理意見并協(xié)助處理小組成員跟蹤壓瘡處理情況，遇疑難問題必要時(shí)小組討論，制定治療方案 內(nèi)三病區(qū)壓瘡督察記錄單科室：床號：姓名：住院號：時(shí)間局部情況措施落實(shí)情況簽名六、壓瘡報(bào)告表 內(nèi)三病區(qū)壓瘡報(bào)告表科室： 床號： 姓名：年齡：性別：住院號：入院時(shí)間診斷：申報(bào)目的：1、備案2、備案+會診發(fā)生科室：1.院內(nèi)發(fā)生2.院外帶入壓瘡分期：壓瘡部位：壓瘡大小：長寬深cmBraden評分：〔在相應(yīng)評分內(nèi)容分?jǐn)?shù)上打勾〕感覺潮濕活動方式〔身體活動程度〕活動能力〔控制或改變姿勢的能力〕營養(yǎng)摩擦/剪切力1．完全喪失2．嚴(yán)重喪失3．輕度喪失4．未受損害1．持久潮濕2．十分潮濕3．偶爾潮濕4．很少發(fā)生1．臥床不起2．局限于床上3．偶爾步行4．經(jīng)常步行1．完全不能2．嚴(yán)重限制3．輕度限制4．不受限1．惡劣2．缺乏3．適當(dāng)4．良好1．有2．有潛在的危險(xiǎn)3．無評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，最低6分，15-18分低度危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，10-12分高度危險(xiǎn)，≤9分非常危險(xiǎn)。當(dāng)前護(hù)理措施：評估時(shí)間：責(zé)任護(hù)士簽名：護(hù)士長簽名：轉(zhuǎn)歸：〔請?jiān)谙鄳?yīng)一欄內(nèi)打勾〕患者：1.出院□2.轉(zhuǎn)科□3.死亡□4.其他□傷口狀況：1.好轉(zhuǎn)□2.愈合□3.傷口無進(jìn)展□4.傷口惡化重□評估時(shí)間：責(zé)任護(hù)士簽名：護(hù)士長簽名：七、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生目的：通過制定壓瘡管理制度、實(shí)施壓瘡護(hù)理流程、客觀量化評估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素、監(jiān)控壓瘡防治措施，到達(dá)科學(xué)的管理、有效的監(jiān)控，從而降低壓瘡的發(fā)生率，提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量。壓瘡護(hù)理措施：根據(jù)Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估所得的計(jì)分而采取不同的護(hù)理預(yù)防措施：1．15-18分〔低度危險(xiǎn)〕，護(hù)理措施：1.1經(jīng)常翻身，每2小時(shí)1次，肥胖者采用床單翻身。1.2最大限度活動。1.3如果是臥床或依靠輪椅，要使用床墊或椅墊等減壓設(shè)備。1.4保護(hù)足跟、潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理。1.5每周或病情變化時(shí)重新評估，并記錄皮膚情況。2．13-14分〔中度危險(xiǎn)〕，護(hù)理措施：2.1使用翻身方案表，至少2小時(shí)翻身1次。2.2使用海棉墊，保證30度側(cè)臥2.3最大限度活動2.4保護(hù)足跟、潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理。2.5每周或病情變化時(shí)重新評估，并記錄皮膚情況。3．10-12分〔高度危險(xiǎn)〕，護(hù)理措施：3.1保證翻身頻率，至少Q(mào)2H翻身。3.2增加小幅度的移位。3.3使用海綿墊，保證30度側(cè)臥。3.4最大限度活動。3.5保護(hù)足跟、潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理。3.6填寫壓瘡報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。3.7每天觀察并記錄皮膚情況、預(yù)防措施。3.8每天或病情變化時(shí)重新評估。4．評分≤9分非常危險(xiǎn)時(shí)，護(hù)理措施4.1采取以上所有措施。4.2使用氣墊床4.3每班觀察、記錄皮膚情況、預(yù)防措施、床邊交接皮膚情況。4.4每天評估并記錄評分值。4.5氣墊床不能代替翻身。5．潮濕管理、營養(yǎng)管理、摩擦力和剪切力的管理及其它護(hù)理的考前須知5.1潮濕管理：使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理用品；使用吸收墊或枯燥墊控制潮濕；如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并防止；按照翻身方案表提供床上的便盆或尿壺及飲用水；5.2營養(yǎng)管理：增加蛋白質(zhì)和熱量的攝入，補(bǔ)充多種維生素包括VA、C、E。咨詢營養(yǎng)師等。5.3摩擦力和剪切力的預(yù)防：床頭抬高不得超過30度，疾病允許的情況下；必要時(shí)使用牽吊裝置；使用床單移動患者；必要時(shí)使用手圈或腳圈；5.4其它護(hù)理考前須知：不得按摩骨突壓紅的部位；不得使用氣圈類裝置；保持足夠的水分?jǐn)z入；防止皮膚枯燥。八、壓瘡診療標(biāo)準(zhǔn)1．壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立壓瘡小組，發(fā)揮專科護(hù)士的作用，完善壓瘡上報(bào)、會診、處理制度；定期開展壓瘡發(fā)生率、壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。2．壓瘡會診制度的建立與落實(shí)：(1)壓瘡小組疑難病例會診：對壓瘡上報(bào)患者護(hù)理部根據(jù)壓瘡情況必要時(shí)由壓瘡小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對疑難病例組織壓瘡小組成員討論，提出建設(shè)性意見。(2)不可防止壓瘡(又稱難免壓瘡)定性會診：對壓瘡高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)壓瘡小組組織2人以上的會診，對其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性討論并最終確定為難免壓瘡或可防止壓瘡。3．掌握壓瘡處理原那么：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口；正確的傷口評估；根據(jù)傷口情況合理選用敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保平安。4．準(zhǔn)確填寫壓瘡評估與護(hù)理記錄單：壓瘡記錄內(nèi)容必須與評估相符；能突出?？铺攸c(diǎn)，如壓瘡的分期、部位、大小、基底情況、滲出液情況、周圍皮膚情況等。5．正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評估影響壓瘡愈合的因素；綜合分析，確定主要因素；針對主要因素制定解決方法。

目標(biāo)九：醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告管理一、醫(yī)療〔平安〕不良事件報(bào)告制度為了更好地保障醫(yī)療平安，減少醫(yī)療〔平安〕不良事件，確保病人平安，特制定本科醫(yī)療〔平安〕不良事件報(bào)告制度：〔一〕醫(yī)療〔平安〕不良事件的定義本制度所稱醫(yī)療〔平安〕不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身平安的因素和事件。〔二〕醫(yī)療〔平安〕不良事件類別根據(jù)醫(yī)療〔平安〕不良事件所屬類別不同，劃分為8類：1、醫(yī)療不良事件：包括誤診、漏診、錯(cuò)誤治療、麻醉意外、產(chǎn)傷、術(shù)后切口裂開、術(shù)中異物遺留、術(shù)后病人非方案再次手術(shù)、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)源性氣胸、醫(yī)技科室報(bào)告錯(cuò)誤、血型檢驗(yàn)錯(cuò)誤、標(biāo)本喪失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥等事件。2、護(hù)理不良事件：包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、褥瘡、病人身份識別錯(cuò)誤、燙傷、自殘、失蹤等事件。3、院感不良事件。4、藥品不良事件。5、器械不良事件。6、設(shè)施不良事件。7、效勞及行風(fēng)不良事件。8、安保不良事件。〔三〕報(bào)告形式1．書面報(bào)告。2．報(bào)告。3、當(dāng)面報(bào)告。〔四〕醫(yī)療〔平安〕不良事件報(bào)告、處理流程：發(fā)現(xiàn)醫(yī)療〔平安〕不良事件，立即通知科主任或護(hù)士長職能科室〔醫(yī)教、護(hù)理、總務(wù)后勤、保衛(wèi)、藥劑、紀(jì)檢辦〕一般事件〔提出處理意見并實(shí)施〕重大事件分管領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療〔平安〕不良事件報(bào)告表》〔具體見附件〕，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報(bào)告，重大事件〔可能危及患者生命或重要臟器損害或功能障礙〕、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或上報(bào)告醫(yī)教科，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。〔五〕獎罰機(jī)制1．鼓勵(lì)主動報(bào)告，對主動報(bào)告且積極整改者，不予扣罰。2．隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處理。3．科室每月對收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析。

目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安一、患者和家屬參與醫(yī)療平安活動制度1．向患者〔含家屬，下同〕說明提供真實(shí)病情和有關(guān)信息的重要性，樹立醫(yī)患共同戰(zhàn)勝疾病的信心；2．針對患者的疾病診療信息，為患者〔家屬〕提供相關(guān)健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇；3．鼓勵(lì)患者在接受介入〔或有創(chuàng)性操作〕手術(shù)和特殊藥物治療時(shí)，主動提供身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用〔如過敏史〕等信息；4．鼓勵(lì)患者主動獲取平安用藥知識，有任何疑問或不適可以隨時(shí)報(bào)告或提問；5．告知患者，我們對患者提出的建議和意見心存感謝，是幫助醫(yī)務(wù)人員把工作做的更好，并告知其對診療效勞質(zhì)量和平安的重要性；6．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑；7．科主任、護(hù)士長等要定期〔至少每周〕主動征求患者意見，查找工作缺陷和平安隱患。8、實(shí)行診療實(shí)名制。二、醫(yī)患溝通制度1門(急)診首診醫(yī)師：門診首診醫(yī)師依照《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》規(guī)定接診。在接診時(shí)，首