病案書寫基本規(guī)范培訓(xùn)課件目錄contents病案書寫概述住院志與入院記錄病程記錄與手術(shù)記錄醫(yī)囑、處方與輔助檢查申請單出院記錄、死亡記錄與病案首頁電子病案管理要求與注意事項總結(jié)回顧與考核評估病案書寫概述01病案書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過文字、符號、圖表、影像、切片等資料，對病人醫(yī)療過程中的病情、診斷、治療、護(hù)理等信息進(jìn)行記錄的行為。定義病案書寫是醫(yī)療工作的重要組成部分，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)院管理的重要依據(jù)。一份好的病案不僅能夠為醫(yī)生的診斷和治療提供有力支持，還能夠為醫(yī)院的質(zhì)量管理和醫(yī)療糾紛的處理提供重要依據(jù)。重要性病案書寫定義與重要性及時準(zhǔn)確病案書寫必須及時完成，準(zhǔn)確反映病人的病情變化和治療情況，以便于醫(yī)生及時調(diào)整治療方案和措施。客觀真實病案書寫必須客觀、真實、準(zhǔn)確，不能虛構(gòu)或夸大病情，也不能隱瞞或遺漏重要信息。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病案書寫必須符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，遵循醫(yī)學(xué)邏輯和規(guī)律。完整連續(xù)病案書寫必須完整記錄病人的醫(yī)療過程，包括病情、診斷、治療、護(hù)理等方面的信息，并保持連續(xù)性，以便于醫(yī)生對病人病情的全面了解和分析。病案書寫基本原則古代中醫(yī)在病案書寫方面有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有了關(guān)于病案書寫的記載。古代中醫(yī)的病案書寫注重整體觀念和辨證論治，強(qiáng)調(diào)對病人病情的全面了解和綜合分析。近代以來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，病案書寫也逐漸向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展。各國紛紛制定了相應(yīng)的病案書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，對病案書寫的內(nèi)容、格式、用語等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。現(xiàn)代病案書寫不僅要求規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，還要求信息化、智能化。電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)為病案書寫帶來了革命性的變化，實現(xiàn)了病案的電子化存儲和共享，提高了病案書寫的效率和質(zhì)量。同時，大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的應(yīng)用也為病案書寫提供了新的思路和方法。古代病案書寫近代病案書寫現(xiàn)代病案書寫病案書寫歷史與發(fā)展住院志與入院記錄02一般項目包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、入院日期、記錄日期、病史陳述者等基本信息，需準(zhǔn)確完整填寫。既往史記錄患者過去的健康狀況和疾病情況，包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。主訴簡要描述患者就診的主要原因，包括癥狀、部位及持續(xù)時間，應(yīng)精煉明確。個人史包括生活習(xí)慣、嗜好、職業(yè)特點等，女性患者還需記錄月經(jīng)史和生育史。現(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者本次發(fā)病的經(jīng)過、治療及效果，包括起病時間、主要癥狀、伴隨癥狀、病情發(fā)展與演變、診治經(jīng)過及效果等。家族史詢問并記錄患者家族成員的健康狀況和疾病情況，特別是與本次發(fā)病有關(guān)的遺傳性或傳染性疾病。住院志書寫規(guī)范入院診斷診療計劃重要檢查結(jié)果患者一般情況入院記錄書寫規(guī)范根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，綜合分析得出入院診斷，需準(zhǔn)確全面。記錄患者入院前的重要檢查結(jié)果，如影像學(xué)、實驗室等檢查結(jié)果，以便醫(yī)生全面了解患者病情。根據(jù)入院診斷，制定詳細(xì)的治療計劃，包括治療方案、用藥情況、手術(shù)安排等。簡要描述患者入院時的一般情況，如神志、精神狀況、飲食睡眠等。對于重要陽性體征和陰性體征要詳細(xì)記錄，以便醫(yī)生全面了解患者病情。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語要規(guī)范，避免使用不準(zhǔn)確的簡稱或俗稱。注意保持病案的真實性、準(zhǔn)確性和完整性，避免遺漏重要信息或隨意涂改。書寫字跡要清晰可辨，避免潦草難以辨認(rèn)。在書寫過程中要注意保護(hù)患者隱私，避免泄露患者個人信息。注意事項及常見問題0103020405病程記錄與手術(shù)記錄03病程記錄書寫規(guī)范首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論、診療計劃等。搶救記錄患者病情危重時，應(yīng)及時書寫搶救記錄，詳細(xì)記錄病情變化、搶救措施及效果。日常病程記錄對患者病情和診療過程進(jìn)行連續(xù)、全面的記錄，包括病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論等。轉(zhuǎn)科記錄患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，重點描述患者轉(zhuǎn)出時的情況和轉(zhuǎn)入后的診療計劃。手術(shù)記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確，避免遺漏重要信息。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。對于重大手術(shù)和疑難病例，應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)步驟、操作細(xì)節(jié)及術(shù)中處理情況。手術(shù)記錄書寫規(guī)范注意保持病程記錄和手術(shù)記錄的連貫性和完整性，避免遺漏重要信息。遵循醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范，使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)詞匯和表述方式。避免使用模糊、不明確的詞匯和表述方式，如“可能”、“大概”等。注意保護(hù)患者隱私，避免在病程記錄和手術(shù)記錄中透露患者個人信息和隱私內(nèi)容。常見問題包括遺漏重要信息、表述不清、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語等，這些問題可能會影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，因此需要特別注意避免。注意事項及常見問題醫(yī)囑、處方與輔助檢查申請單04醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑書寫規(guī)范患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯Ｗ舟E清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。處方書寫規(guī)范010204輔助檢查申請單書寫規(guī)范患者姓名、性別、年齡、住院號或門診號、科室、床號等基本信息填寫完整。檢查項目名稱填寫準(zhǔn)確，檢查部位描述清晰。臨床診斷或癥狀描述簡明扼要，與申請檢查項目相關(guān)。申請醫(yī)師簽名清晰可辨，申請日期填寫準(zhǔn)確。03出院記錄、死亡記錄與病案首頁05出院診斷治療效果出院醫(yī)囑隨訪計劃出院記錄書寫規(guī)范01020304包括主要診斷和其他診斷，應(yīng)與病案首頁一致。簡要描述患者在住院期間的治療效果，如治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。包括帶藥醫(yī)囑、復(fù)查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑等，應(yīng)詳細(xì)、具體。根據(jù)患者病情需要，制定隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容等。詳細(xì)記錄患者的直接死亡原因和間接死亡原因。死亡原因包括主要死亡診斷和其他死亡診斷，應(yīng)與病案首頁一致。死亡診斷詳細(xì)記錄患者在搶救過程中的病情變化、搶救措施及效果。搶救經(jīng)過準(zhǔn)確記錄患者的死亡時間，具體到分鐘。死亡時間死亡記錄書寫規(guī)范其他信息包括過敏史、輸血史、家族史等。手術(shù)與操作信息包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師等。診斷信息包括主要診斷和其他診斷，應(yīng)與出院記錄、死亡記錄一致。基本信息包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等。住院信息包括入院時間、出院時間、住院天數(shù)、科室名稱等。病案首頁填寫要求電子病案管理要求與注意事項06123制定電子病案管理規(guī)范，明確各級管理人員職責(zé)，確保電子病案的真實、完整、可用。建立完善的電子病案管理制度采用國際或國內(nèi)通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病分類、手術(shù)操作編碼等，實現(xiàn)電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化。統(tǒng)一電子病案格式與標(biāo)準(zhǔn)建立電子病案質(zhì)量監(jiān)控體系，對電子病案進(jìn)行定期檢查和評估，確保病案質(zhì)量符合要求。強(qiáng)化電子病案質(zhì)量控制電子病案管理基本要求03規(guī)范電子病案借閱與復(fù)制管理建立電子病案借閱與復(fù)制管理制度，明確借閱和復(fù)制的范圍、程序和責(zé)任，防止病案信息的泄露和濫用。01確保電子病案的真實性與完整性在電子病案的生成、傳輸、存儲等過程中，應(yīng)采取有效措施確保病案的真實性和完整性，防止篡改和偽造。02遵守醫(yī)療保密規(guī)定在使用電子病案時，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密規(guī)定，保護(hù)患者隱私和信息安全。電子病案使用注意事項采用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)和設(shè)備，確保電子病案傳輸和存儲過程中的網(wǎng)絡(luò)安全。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)定期對電子病案進(jìn)行備份，并制定詳細(xì)的數(shù)據(jù)恢復(fù)計劃，確保在發(fā)生意外情況時能夠及時恢復(fù)數(shù)據(jù)。實施數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)策略建立完善的用戶權(quán)限管理體系，對不同用戶設(shè)置不同的訪問和操作權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的用戶訪問和修改電子病案。強(qiáng)化用戶權(quán)限管理采用有效的防病毒軟件和技術(shù)，對電子病案系統(tǒng)進(jìn)行定期病毒檢測和清除，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。加強(qiáng)病毒防范與檢測電子病案安全保密措施總結(jié)回顧與考核評估07病案書寫的基本概念和重要性強(qiáng)調(diào)病案書寫是醫(yī)療工作的重要組成部分，對于提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全具有重要意義。病案書寫的基本規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)講解病案書寫的基本格式、內(nèi)容要求、用語規(guī)范等，使學(xué)員能夠掌握正確的病案書寫方法。常見疾病的病案書寫要點針對不同科室和常見疾病，介紹相應(yīng)的病案書寫要點和注意