閉經盧老師閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第1頁。1.掌握閉經的定義、分型及各型的辨證要點、治法方藥。2.熟悉閉經的病因病機、鑒別診斷。3.了解閉經的預防與調攝。【學習目標】閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第2頁。女子年逾16周歲，月經尚未初潮，或月經來潮后又停經6個月以上者，稱為“閉經”。前者為原發性閉經；后者為繼發性閉經。妊娠期、哺乳期、絕經期后的月經不來潮及月經初潮后1年內月經偶爾停閉不行，不屬閉經范疇。西醫學的閉經屬功能失調所致者可參考本病治療，若因先天性生殖器官缺如或畸形，或后天器質性損傷而致閉經者不屬本節討論范疇。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第3頁。【病因病機】閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第4頁。閉經的病機分虛實兩端。虛者多為精血不足，無血下行；實者為胞脈阻滯，血不得下。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第5頁。先天稟賦不足，或后天房勞多產，大病久病傷及肝腎，肝腎精血不足，沖任虧損，血海不盈，則經閉不行。1.肝腎虧損閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第6頁。素體氣血虧虛；或飲食勞倦，憂思過度，損傷脾胃，氣血生化乏源；或大病久病，耗血傷精。血海空虛，無血可下，則經閉不行。2.氣血虧虛閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第7頁。失血傷陰，或久病耗損，或過食辛溫燥熱之品，灼煎陰血，致血海干涸，無血可下，而成血枯經閉。3.陰虛血燥閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第8頁。七情內傷，肝氣郁結不達，氣血瘀滯；或因經、產之時，血室正開，感受風冷寒邪，或內傷寒涼生冷，血為寒凝而瘀；或因熱邪煎熬陰血成瘀。氣滯則血瘀，血瘀必滯氣，二者相因而致。沖任瘀阻，胞脈壅塞，經水阻隔不行，故成閉經。4.血瘀氣滯閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第9頁。肥胖之人，多痰多濕，痰濕阻滯胞脈；或脾陽失運，濕聚成痰，脂膏痰濕阻滯沖任，胞脈閉塞而閉經。5.痰濕阻滯閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第10頁。【診斷要點】閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第11頁。原發性閉經者應了解其生長發育情況、健康狀況，既往有無急慢性疾病病史、有無周期性下腹疼痛。繼發性閉經應了解其停經前月經情況，停經前有無精神緊張、體重下降、營養缺乏、劇烈運動、環境改變、用藥(避孕藥、鎮靜藥、激素、減肥藥)情況，有無放射治療或核素治療等誘因的影響,有無產后出血、宮腔手術史及其他內分泌疾病病史。1.病史閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第12頁。女子年滿16歲，女性第二性征出現但月經從未來潮者，或年滿14歲仍無女性第二性征發育者，或正常月經發生后出現月經停止6個月以上，可伴有體格發育不良、肥胖、多毛、不孕、溢乳等癥狀。2.臨床表現閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第13頁。(1)全身檢查：觀察患者體質、發育、營養狀況，毛發分布情況，第二性征發育情況。(2)婦科檢查：了解外陰、子宮、卵巢的發育情況，有無缺如、畸形和腫塊。(3)實驗室檢查：測定卵巢激素、促性腺激素、催乳素測定及甲狀腺、腎上腺功能。(4)其他檢查：B超檢查、腹腔鏡檢查以了解內生殖器官情況。疑有垂體腫瘤者，可進行蝶鞍X線攝片或CT檢査。3.體格檢查閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第14頁。【鑒別診斷】閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第15頁。早孕早孕尿妊娠試驗陽性。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第16頁。【辨證論治】閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第17頁。閉經的辨證，首當分清虛實。稟賦不足，年逾16歲尚未行經，或月經后期、過少而逐漸停閉者，多屬虛證。以往月經正常而突然停閉，或伴有痰飲、瘀血等征象者，多屬實證，亦常有虛實錯雜、本虛標實之證。閉經的治療不可濫用攻破通經之品。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第18頁。1.腎虛證閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第19頁。主要證候：年逾16周歲尚未行經，或由月經后期、量少逐漸至經閉；腰酸腿軟，頭暈耳鳴，舌淡紅苔少，脈沉弱或細澀。證候分析：稟賦素弱，腎氣不足，天癸未至，沖任未通，故月經遲遲不潮；或天癸雖至，但沖任不充，精血不足，故月經逐漸延后、量少而至停閉；腰酸、頭暈耳鳴、舌淡紅苔少、脈沉弱澀均為腎虛之征。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第20頁。治法：補腎養血調經。方藥：歸腎丸（方見月經過少）加雞血藤、何首烏。伴五心煩熱、潮熱盜汗、頭暈耳鳴為肝腎陰虛生熱所致，治宜滋腎益陰、養血調經，可選用左歸丸加減。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第21頁。2.脾虛證閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第22頁。主要證候：月經逐漸后延、量少、經色淡而質稀，繼而停閉不行；或頭暈眼花，或心悸氣短，神疲肢倦，或食欲不振，毛發不澤或易脫落，身體羸痩，面色萎黃，舌淡苔少或薄白，脈沉緩或虛數。證候分析：血虛氣弱，沖任失養，血海空虛，以致月經停閉。余證均為血虛不榮，氣虛不布所致。治法：健脾益氣，養血調經。方藥：人參養榮湯（《太平惠民和劑局方》）。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第23頁。人參黃注白術茯苓遠志陳皮五味子當歸白芍熟地黃桂心炙甘草方中人參大補元氣；配以黃荘、白術、茯苓、陳皮、炙甘草補中益氣；當歸、白芍、熟地黃養血調經；五味子益氣養心，遠志寧心安神；桂心溫陽和營。全方補氣養血，精充血旺，經候自調。若因產后大出血所致的閉經，兼見毛發脫落、精神淡漠、陰道干澀、性欲減退、生殖臟器萎縮等癥，此乃腎精虧敗，沖任虛衰之證，可于上方加鹿茸、鹿角霜、紫河車等血肉有情之品，或制成丸藥，緩以圖之。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第24頁。3.陰虛血燥證閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第25頁。主要證候：月經量少而漸至停閉，五心煩熱，兩顫潮紅，盜汗，或骨蒸勞熱，或咳嗽唾血，舌紅苔少，脈細數。證候分析：陰虛內熱，久則熱燥血虧，血海漸涸，故月經由少以致停閉；陰虛火旺，故五心煩熱、兩顫潮紅；虛熱內擾，蒸津外泄，故見盜汗顫紅；陰虛日久，精血虧損，虛火內熾，則骨蒸潮熱；陰虛肺燥，則咳嗽唾血；舌紅苔少、脈細數為陰虛之候。治法：養陰清熱調經。方藥：加減一陰煎（《景岳全書》）加黃精、丹參、枳売。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第26頁。生地黃熟地黃麥冬白芍知母地骨皮甘草方中以熟地黃補腎滋陰；生地黃、麥冬、知母、地骨皮養陰清熱；白芍養血斂陰。加黃精養陰、丹參調血、枳殼調氣，全方既能滋腎陰，又能降泄虛火，腎水足，虛火降，沖任氣血調暢，月經可通。若虛煩潮熱甚者，加青蒿、鱉甲以清虛熱；兼咳嗽唾血，酌加五味子、百合、川貝母、阿膠以養陰潤肺；虛煩少寐，心悸，加柏子仁、夜交藤以寧心安神；若因實火灼陰，而致血燥閉經者，宜于方中加玄參、黃柏以清熱瀉火；如有結核病，同時應給予抗結核治療。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第27頁。4.氣滯血瘀證閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第28頁。主要證候：月經數月不行，精神抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，少腹脹痛或拒按，舌邊紫暗，或有瘀點，脈沉弦或沉澀。證候分析：氣以宣通為順，氣機抑郁，不能行血，沖任不通，則經閉不行；氣機不暢，則精神抑郁、煩躁易怒、胸脅脹滿；瘀血內停，積于血海，沖任受阻，則少腹脹痛、拒按；舌紫暗、有瘀點、脈沉弦或沉澀，均為瘀滯之象。治法：理氣活血，祛瘀通經。方藥：血府逐瘀湯（《醫林改錯》）。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第29頁。桃仁紅花當歸生地黃川菖赤芍牛膝桔梗柴胡枳殼甘草方中以桃紅四物湯活血祛瘀；牛膝引血通經；柴胡、枳殼疏肝理氣；桔梗開胸宣氣；甘草和中。本方能行血分瘀滯，解氣分郁結，瘀去氣行，則諸癥可除。偏于氣滯，癥見胸脅及少腹脹甚者，加莪術、青皮、木香以行氣止痛；偏于血瘀，癥見少腹疼痛、拒按者，上方加姜黃、三棱以活血通經；因實熱滯澀而瘀者，癥見小腹疼痛灼熱、帶下色黃、脈數、苔黃，加黃柏、敗醬草、牡丹皮以清熱除濕化瘀；寒凝血瘀，癥見四肢不溫、小腹冷痛、苔白、脈沉緊者，治宜溫經散寒、活血通經，可用溫經湯（《婦人大全良方》）。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第30頁。5.痰濕阻滯證閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第31頁。主要證候：月經停閉，形體肥胖，胸腕滿悶，嘔惡痰多，神疲倦怠，或面浮足腫，或帶下量多、色白，苔膩，脈滑。證候分析：痰濕阻滯，氣血不暢，沖任壅塞，故月經停閉；痰濕困脾，故胸悶嘔惡、神疲倦怠；濕濁下注，則帶下量多、色白；脾濕不運，水濕泛溢肌膚，故面浮足腫；苔白膩、脈滑均為痰濕阻滯之候。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第32頁。治法：豁痰除濕，活血通經。方藥：蒼附導痰丸（《葉天士女科證治秘方》）合佛手散（《普濟本事方》）。茯苓法半夏陳皮甘草蒼術香附膽南星枳殼生姜神曲當歸川菖方中以二陳湯化痰燥濕，和胃健脾；蒼術燥濕健脾；香附、枳殼理氣行滯；膽南星燥濕化痰；生姜溫中和胃；當歸、川菖養血活血通經。兩方合用，具有燥濕健脾除痰、活血通經之效，可使痰濕消除而經水得通。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第33頁。【其他療法】閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第34頁。體針：主穴選足三里、三陰交、神闕、脾俞、腎俞，配穴選氣海、血海、關元。用補法，留針15分鐘，每日1次。適用于虛證。穴位注射：取肝俞、脾俞、腎俞、氣海、關元、歸來、氣沖、三陰交穴，每次選2?3穴，用黃荘、當歸、紅花注射液等中藥制劑或胎盤組織液、維生素斗2注射液，每穴注入1~2mL。1.針灸療法閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第35頁。(1)大黃蟄蟲丸：每次1丸，一日2次，黃酒或溫水送服，適用于血瘀證。(2)烏雞白鳳丸：每次1丸，一日2次，溫開水送服，適用于氣血兩虛證。2.中成藥閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第36頁。【預防與調攝】閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第37頁。1.堅持平衡飲食，忌偏食、擇食等不良飲食習慣；身體肥胖者應節制飲食，增加體力活動，減輕體重；營養不良者要積極改善飲食，增進食欲，增強體質。2.釆取有效的節育措施，避免多次人工流產、引產、刮宮等損傷。3.采用新法接生，避免產后大出血及感染。哺乳期不宜過長。4.注意及時治療某些可能導致閉經的疾病，如炎癥、結核、糖尿病、腎上腺及甲狀腺疾病。5.調暢情志，解除心理負擔，穩定思想情緒，積極配合治療。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第38頁。【病案舉例】閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第39頁。杜某，女，22歲。1986年10月12日初診。患者尚無月經來潮，形體消瘦、矮小，如未發育的女孩，乳房平坦，乳暈紫暗，情志抑郁，煩躁，口干，納差，手心熱，無帶下，大便秘結，面色晦暗無華，唇紅如涂脂，舌紅少苔，脈弦細數。病案資料閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第40頁。診斷為原發性閉經。辨證為肝腎陰虛，兼有內熱瘀滯。治以滋肝腎，清內熱。處方：生地黃20g,玄參15g,麥冬12g,旱蓮草15g,女貞子15g,山茱萸12g,太子參15g,懷山藥15g,知母12g,黃柏10g。囑每日1劑，水煎2次，分服。飲食以清潤為宜，注意補充營養，忌辛燥刺激之品。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第41頁。二診：服藥半月后燥熱癥狀漸消，五心煩熱已解，大便調，舌邊紅苔薄白，脈弦細。原方去知母、黃柏，加菟絲子20g,淫羊蕾6g,肉從蓉20g,以助腎陽。囑再服10天。三診：諸癥好轉，有少許帶下，舌紅潤苔薄白，脈弦細。此為陰精漸充之征。宜滋養肝腎，佐以活血通經。處方：生地黃20g,麥冬12g,女貞子15g,菟絲子20g,懷山藥20g,丹參15g,桃仁12g,堯蔚子15g,雞血藤30g,山楂12g,麥芽30g。服7劑。閉經(中醫婦科學)全文共46頁，當前為第42頁。四診：服藥后月經未潮，但胃納漸進，舌脈同前。擬繼續按滋陰、助陽、活血三法治療。調治3個月后，月經開始來潮，量少，色鮮紅。乳房稍豐滿，乳暈轉淡紅，體重增加，情緒佳。其后繼續調治半年余，月經來潮數次，但周期較長。囑用六味地黃丸、烏雞白鳳丸等繼續滋腎調經。2年后隨訪，患