衛生院醫療質量自查管理與考核細則一、醫療質量管理內容（一）基礎醫療質量管理基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、后勤科、醫技科等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。一站式服務縮短病人排除時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見箱，有水服藥，為病人導醫，診療費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。（二）環節質量管理：醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好特殊病人管理如聾啞、高齡、無人照看病人管理，確保醫療安全。⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽、持證上崗，嚴格執業準入。⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫療質量管理：質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。二、醫療質量控制醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。1、醫療質量控制的職責：（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。（3）、醫院質控部門（醫務科、護理部、后勤）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。2、醫療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。3、醫療質控的方法：（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。（3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫療服務的處理：（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。（2）、不合格醫療服務處理程序：①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。三、醫療質量培訓方案㈠培訓目的：全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫療質量方針是醫院正式發布的醫療質量宗旨和方向。我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規范服務為手段，以病人滿意為目標”。實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。㈡培訓內容：⑴全員培訓：①醫療衛生管理法律、法規、部門規章；②診療護理規范、操作技術規程；③醫療流程管理；④醫療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫療糾紛處理；⑤職業道德建設。⑵三基訓練：各級醫務人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。由醫務科負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫院每季度1次，科室每周1次，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫務科負責督促。四、醫療質量目標管理(一)、門診部與急診門診工作1、門診日志登記登記率100%，登記合格率>95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%3、各種檢查單書寫合格率>98%4、處方書寫合格率>92%5、傳染病登記與報告24小時內報告率100%，漏報率0%，報告合格率>95%，醫生不治療肺結核率100%6、門、急診入出院診斷符合率>90%7、入院病人分科收入準確率>98%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%9、無菌技術操作合格率>95%10、繼續醫學教育合格率100%，三基訓練合格率>98%，補考合格率100%11、醫療事故與糾紛一、二級醫療事故發生率0，三、四級0.5/10萬，醫療糾紛發生率3/10萬12、病員滿意度>95%13、急救電話登記率100%14、五分鐘急救出車率>98%15、急救病人登記登記率100%，登記合格率>95%16、急救藥品、機械、物品備齊率100%17、急救車狀況與故障（50公里行程油）出車過程無障礙>98%，50公里行程不加油100%(二)住院病區、急診科與麻醉手術室1、甲級病歷率>90%2、搶救成功率>80%3、三日確診率>95%4、入出院診斷準確率>95%5、手術前后診斷準確率>95%6、臨床與病理診斷準確率>90%7、治愈好轉率>95%8、處方書寫合格率>98%9、傳染病登記與報告24小時內報告率100%，報告合格率>95%，漏報率>0%，肺結核病轉診率100%10、檢查單書寫合格率>98%11、分科收治病人與及時轉科率100%12、會診準時率100%13、疑難死亡病例討論率>95%14、醫囑處方經執業醫師檢查簽字率100%15、基礎護理合格率>90%16、護理文書書寫合格率>95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發生率018、搶救室工作搶救藥品、機械（包括手術包、換藥包）按規定品種和數量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品19、醫護人員值班對急重病掌握100%20、醫患溝通溝通率100%，溝通記錄率>98%21、繼續醫學教育合格率>98%，科室1周一次，院科學習參學率>95%，三基訓練合格率>98%，補考合格率100%22、醫療事故與糾紛各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率100%，一、二級事故發生率0，三四級事故0.5/萬,醫療糾紛3/萬23、病員滿意度>95%五、考核方法1、每月由醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。撰寫考核報告。2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優秀，核發科室總獎金的100%;考核分＜92、≥85分為良好，核發科室總獎金的95%；考核分＜85、≥75分為一般，核發科室總獎金的90%；考核分＜75、≥65分為差，核發科室總獎金的85%；考核分＜65分為較差，核發科室總獎金的80%。4、扣分依據： 1）xx版xx省住院病歷質量考核評分標準；2）xx版xx省門（急）診病歷質量考核評分標準；3）xx版xx省門（急）診處方質量考核評分標準；4）醫療質量管理檢查考核及扣分標準5）綜合質量管理及醫療安全考評標準考評項目考評內容標準分評分辦法得分行為管理1、堅守崗位，無遲到早退。2、儀表、語言、行為文明。3、同事、科室之間團結協作。8查院務值班登記、考勤卡及日常行為，一人違反一處扣1分；發現不協調一起扣3分。科室管理1、落實日常工作質量監管，例會召開及時。2、各類管理報表、資料上報及時、準確。3、科室管理記錄及時完整。8查各類管理記錄本及上報報表資料，缺一次會議扣2分；報表資料遲報一項扣1分，缺報一項扣3分。業務學習按時參加院級業務學習及考核考核。6查學習記錄本、簽到冊、筆記本，院級學習不參加、無學習筆記一人次各扣1分。執行制度熟悉和執行各項工作制度、操作規程及醫療核心制度。12抽考一人不熟悉扣1分；制度、規程一項執行不到位扣2分。安全管理1、醫療及工作差錯有登記、上報及時。2、安全隱患隨時查糾，每周有一次集中查糾記錄。3、重大安全隱患有整改結果及整改記錄。4、熱情接待、記錄科內病人投訴。5、嚴防差錯事故發生。20查工作記錄。漏登差錯一次扣3分；缺一次查糾記錄扣4分；發一院級投訴一次扣3分；重大安全隱患整改記錄缺一項扣3分；發生一起大差錯事故扣6分。文書質量醫療文書、輔檢報告單、業務工作登記規范。１0抽查10份病歷，每份病歷按一項評審內容計，共60分；按《xx省住院病歷評分標準(xx版)》檢查，得分90分(包括)以上計3分，85-89分計2分，80-84計1分，80分以下計0分，運行病歷缺陷一處扣2分；歸檔病歷不達標扣3分；門診處方、輔檢報告單、工作登記一件不規范扣2分。輸液病歷未書寫扣2分。門急診管理急救人員、設施、藥械保持應急狀態。急診出診、檢查、處理及時得當。8日常督查和現場查看。一項不符合要求扣2分；發現一起急救環節問題扣4分；應診記錄不及時完成，扣2分。門診日志漏登記一例扣1分，傳染病管理傳染病登記、上報及時，按規定落實HBV、HIV管理及新生兒疾病篩查。8一項未做到扣2分。滿意度調查醫療衛生服務達基本滿意以上。患者滿意度>95%10不滿意為主觀原因一項扣2分。患者滿意度<95%,每降低一個百分點扣1分。專業工作管理各醫技及輔檢科室常規工作運行規范。（機器保養記錄，差錯報告、應報送的各項質量統計資料，輔助檢查簽收制度）１8一處未達標扣2分。注：1、各臨床科室免查“專業工作管理”，實際考評總分為９0分。防保、檢驗、放射、B超、藥房、收費無“傳染病管理”、“醫療文書”考評分，重點查“專業工作管理”，實際考評總分為９0分。綜合質量管理及醫療安全考評補充標準（即專業工作管理標準）專業科室考評內容標準分評分辦法檢驗科1、應急檢查、報告及時準確。2、認真落實質控工作。3、設備維護保養符合要求。4、臨床滿意度達標。５５４４1、一次不及時扣2分；2、制控不符合要求一項扣1分；3、一件不符合要求扣2分；4、一項不滿意扣2分。放射科1、急診檢查、報告及時準確。2、嚴格執行操作規程。3、設備維護保養符合要求。4、臨床滿意度達標。５５４４1、一次不及時扣2分；2、執行不到位一次扣3分；3、一件不符合要求扣2分；4、一項不滿意扣2分。B超室1、急診檢查、報告及時準確。2、嚴格執行操作規程。3、設備維護保養符合要求。4、臨床滿意度達標。５５４４1