風險評估報告記錄（GMP認證缺陷項風險評估）2015片劑、顆粒劑、硬膠囊劑、搽劑（含中藥前處理提取）藥品GMF認證現場檢查缺陷項質量風險評估報告目的為完善公司生產質量管理體系，提高藥品生產質量管理水平，在生產過程中防控質量事故的發生，促進公司的健康發展，依據2010年版GMP及實施指南，對2015年片劑、顆粒劑、硬膠囊劑、搽劑（含中藥前處理提取）藥品GMP認證現場檢查不合格項進行質量風險分析評估，根據風險等級，采取糾正措施，將質量風險降低至可接收水平，確保產品質量。概述2015年11月21日至11月23日，四川省食品藥品管理局委派GMP認證檢查組對我公司申請片劑、顆粒劑、硬膠囊劑、搽劑（含中藥前處理提取） GMP認證進行了為期三天的GMP認證現場檢查。檢查組現場檢查情況為：無嚴重缺陷項，主要缺陷項1項，一般缺陷12項。范圍本次評估范圍：對GM認證主要缺陷項1項，一般缺陷12項逐項進行風險評估。職責質量部QA室質監員：負責本風險評估報告的起草。質量部經理：負責本風險評估報告的審核。質量總監（質量受權人）：負責本風險評估報告的批準。質量管理員：負責本風險評估報告監督實施。內容定義質量風險管理：是在整個產品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對質量風險進行評估、控制、溝通、審核的系統過程。是通過掌握足夠的知識、事實、數據后，前瞻性地推斷未來可能會發生的事件，通過風險控制，避免危害發生。風險：危害發生的可能性和嚴重性的組合。危害：對健康的損害，包括由于產品質量或可獲得性下降引起的損害。危害源：產生危害的潛在根源。可能性：危害源發生的可能程度，程度可以用不同等級來表示。FX-ZL-2015-02第0頁共14頁第2頁共14頁第2頁共14頁FX-Z-2015-02以確定風險的顯著性。風險準則：評價風險嚴重性的依據。包括相關的成本及收益，法律法規要求，社會經濟及環境因素，利益相關者的態度，優先次序和在評估過程中的其他要素。風險控制：實施風險管理決策的行為。包括降低和 /或接受風險的決定。接受風險的決定。取決于風險準則。決策者和其他利益相關者之間交換或分享關于風險的信息在風險管理過程中，考慮新的知識和經驗的一個步驟。風險降低：采取措施減少危害發生的可能性和嚴重程度。在采取降低風險的措施時，可能會引入新的風險或增加已有風險的嚴重性，可能需重新進行風險評估。接受風險的決定。取決于風險準則。決策者和其他利益相關者之間交換或分享關于風險的信息在風險管理過程中，考慮新的知識和經驗的一個步驟。風險接受風險溝通FMEA)FMEA)序號姓名部門職務主要經歷和專長01XX企業負責人組長從事藥品生產、質量管理多年，有較豐富風險管理經驗02XX質量總監風險管理流程負責人從事藥品生產、質量管理多年，有較豐富風險管理經驗"03XX生產總監■^員從事藥品生產、質量管理多年，有較豐富風險管理經驗04XX設備工程部經理組員從事設備管理多年，有較豐富風險管理經驗05XX質量部QA組員從事藥品質量管理多年，有一定風險管理經驗06X生產部經理組員從事藥品生產、質量管理多年，有風險管理經驗07X車間主任組員從事藥品生產管理多年，有風險管理經驗08X車間主任組員從事藥品生產管理多年，有風險管理經驗09X質量部QA組員從事藥品質量管理多年，有一定風險管理經驗10X供應部經理組員從事藥品設備米購多年，有風險管理經驗11X質量部經理組員從事藥品生產、質量管理多年，有風險管理經驗12XQC室主任組員從事藥品生產、質量管理多年，有風險管理經驗13XX生產部操作員從事藥品生產操作多年，有風險意識5.3風險可接受準則5.2風險管理小組組成根據公司《風險管理制度》，本風險管理方法和工具為故障模式與影響分析高（3高（3）未能符合一些GMP原則，或直接影響GMP原則，可能引起檢可能性可能性（O）描述高（3）容易發生，如：手工操作中的人為失誤。中（2）很少發生，如：需要初始配置或調整的自動化操作失敗低⑴發生可能性極低，如：標準設備進行的自動化操作失敗查或審計中產生偏差。危害生產廠區活動。中（2）盡管不存在對產品或數據的相關影響，但仍間接影響產品質量要素或工藝與質量數據的可靠性、完整性或可跟蹤性。此風險可能造成資源的極度浪費或對企業形象產生較壞影響。低⑴盡管此類風險不對產品或數據產生最終影響，但對產品質量要素或工藝與質量數據的可靠性、完整性或可跟蹤性仍產生較小影響。5.3.22檢測性定量:可檢測性（D）描述低（3）通過周期性手動控制可檢測到錯誤或不存在能夠檢測到錯誤的機制中（2）通過應用于每批的常規手動控制或分析可檢測到錯誤高⑴自動控制裝置到位，監測錯誤（例：警報）或錯誤明顯（例：錯誤導致不能繼續進入下一階段工藝）5?3?3可能性定量:5.4對風險評價RPN（風險優先系數）計算，將各不同因素相乘：嚴重性、可能性及檢測性（可識別性），可獲得風險系數（RPN=S*D*O）。高優先級水平：RPN1227，此為不可接受風險。必須盡快采用控制措施，通過提高可檢測性及/或降低風險產生的可能性來降低最終風險水平。驗證應首先集中于確認已采用控制措施且持續執行。中優先級水平：RPN69,此風險要求采用控制措施，通過提高可檢測性及/或降低風險產生的可能性來降低最終風險水平。所采用的措施可以是規程或技術措施，根據評估,必要時應經過驗證。低優先級水平：RPN1 4,此風險水平為可接受，無需采用額外的控制措施GMP認證缺陷項風險分析評估表FX-Z-2015-02第3頁共14頁評估對象： GM歛證缺陷項質量風險評估表風險識別風險分析風險評估風險優先級風險控制措施結果確認（剩余風險評估）序號風險的來源風險調查潛在失敗/故障后果風險分析嚴重性S可能性O可檢測性DPRN高中低采取的措施實施情況嚴重性S可能性O可檢測性DPRN01對中藥材（中藥飲片）取樣時的異常包件未作出規定（附錄8《取樣》第二十四條）《中藥材（中藥飲片）取樣標準操作規程》未對中藥材取樣時可能發現的異常包件情況作出規定未能充分考慮中藥材的不均—性，可能對中藥材取樣的代表性有影響取樣人員存在將異常包件作為正常檢驗樣品取樣的可能3126中通過對抽取的混合樣品按質量標準全項檢驗控制物料的質量，合格后方可放行投入使用，對產品質量無影響，冋時修訂《中藥材（中藥飲片）標準操作規程》，增加“異常包件單獨抽樣檢驗的規定”，按公司《變更管理制度》進行文件變更流程，對取樣人員進行培訓后生效，中藥材（中藥飲片）取樣人員嚴格執行，計劃完成期限2015年11月26日。變更關閉后相關資料質量部QA室負責歸檔。311302部分房間未安裝紗窗（第四十三條）前處理提取車間和質量部的部分房間未安裝紗窗不能有效防止昆蟲和蚊蠅的進入認證時正值冬季，未全面考慮其它季節防止昆蟲等進入的措施。在未安裝紗窗的情況下，容易導致昆蟲等異物的進入。3216中由設備工程部負責安裝紗窗，責任人賈繼道，計劃完成期限2015年11月29日，留存影像資料，安裝紗窗后能有效防止昆蟲和蚊蠅的進入。該糾正措施完成后相關資料由質量部QA室負責歸檔。3113

03部分中間站物料無貨位卡，僅有物料標中藥固體制劑車間潔凈區中間站存經調查，由于QA人員和班操作人員對《中間站（暫存間）管理制度》理解不深刻，只在每2214低由于每個單包件都貼具了《物料 /產品標識卡》，標明了品名、批號、規格、數量、加工及質量狀態、操作日期等，不冋批次物料均3113評估對象：GM歛證缺陷項質量風險評估表風險識別風險分析風險評估風險優先級風險控制措施結果確認（剩余風險評估）序號風險的來源風險調查潛在失敗/故障后果風險分析重性S可能性O可檢測性DPRN高中低采取的措施實施情況重性S可能性O可檢測性DPRN簽，設施未嚴格進行定置管理（第四十七條）放的中間產品五淋化石浸膏粉（批 號：151101）、待包裝產品五淋化石膠囊（批號：151101）無貨位卡，部分功能房間的臺秤、地墊、移動除塵設施等未設置有序存放的標識組長監督不力造成的。該缺陷的產生為偶發原因。個單獨包件上貼具了《物料/產品標識卡》；操作人員對《定置管理制度》理解不深刻，臺秤外、地墊、移動除塵設施雖然集中存放，地面未有明顯區域標識，對生產秩序可能造成一定影響集中存放，不會發生混淆，且中間站物料帳準確完整，物料及產品流向做到了有效控制，對產品質量無影響，車間物料管理員立即增加貨位卡，留存影像資料；車間主任宋軍立即設置臺秤、地墊、移動除塵設施有序存放的標識，留存影像資料。生產部經理趙智程負責檢杳整改結果，QA質監員跟蹤確認。該糾正措施計劃完成期限2015年11月26日。FX-Z-2015-02第3FX-Z-2015-02第3頁共14頁評估對象：GM歛證缺陷項質量風險評估表風險識別風險分析風險評估風險優先級風險控制措施結果確認（剩余風險評估）序號風險的來源風險調查潛在失敗/故障后果風險分析嚴重性S可能性O可檢測性DPRN高中低采取的措施實施情況嚴重性S可能性O可檢測性DPRN04中藥固體制劑車間顆粒分裝間內全自動包裝機無料□蓋（第五十三條）經杳，是操作人員將進料口蓋清潔干燥后存放于器具存放間，未及時蓋上進料口，QA人員開工前確認不力造成的。無防止粉塵擴散的措施，現場操作人員可能吸入少量粉塵，該缺陷的產生為偶發原因。顆粒分裝間空調為直排，且房間相對于潔凈走廊呈負壓，不會造成粉塵擴散，對產□□質量基本無影響。2214低中藥固體制劑車間啟動《偏差管理制度》，操作人員做應急處理，嚴格執行《生產過程管理制度》要求，立即蓋上清潔干燥的料□蓋，留存影像資料。計劃在2015年11月26日完成《偏差處理單》內容。偏差處理結束后相關資料由質量部QA室負責歸檔。111105固體制劑車間中控室設有純化水管及清潔水槽，且無溫濕度計。（第五十六條）主要是中藥固體制劑車間廠房設計考慮欠周到，更多考慮崩解時限檢測、密封性測試對純化水的易對中間產品重差檢測產生影響。對產品重差檢測可能產生影響。由于D級潔凈區的溫濕度控制范圍要求（溫度18C-26C、相對濕度45%-65%）與天平的取佳檢測環境（溫度18C-26C、3216中質量部按公司《變更管理制度》進行車間輔助房間內部變更，將未設純化水管及清潔水槽的不合格品暫存間與中控室進行調換，并安裝溫濕度計，及時記錄溫濕度，同時滿足中控室檢測環境和車間設置不合格品暫存間的要求，留存影像資料，質量部跟蹤變更執行情況至變更關閉，計劃在2015年11月28日完成《變更申請表》，責任人質量總監鄒亞1111

評估對象：GM歛證缺陷項質量風險評估表風險識別風險分析風險評估風險優先級風險控制措施結果確認（剩余風險評估）序號風險的來源風險調查潛在失敗/故障后果風險分析嚴重性S可能性O可檢測性DPRN高中低采取的措施實施情況重性S可能性O可檢測性DPRN需要，忽略了精密天平的最佳檢測環境要求。相對濕度55%-75%）相差不大，再通過天平的年度檢定及公司每月兩次自效、制定中間產品及成品重差內控標準控制質量，能夠保證產品質量。玲。變更完成后相關資料由質量部QA室負責歸檔。06質量部陰涼留樣室未將內服和外用藥貯存區域明顯隔斷（第五十七條）陰涼留樣室內存放有外用藥（兒膚康搽劑，批號：151001 、151002 、151101）和內服藥（小兒氨酚黃那敏顆未考慮內服和外用藥的分區存放留樣成品為試生產批次，其內外包裝均用模擬上市包裝的空白包裝材料進行包裝，密封良好，可保證產品貯存期的安全性和質量一致性，風險發生幾率和水平均較低。2112低參考GSP規范的要求進行分區隔離存放，質量部QC室負責進行分區存放管理，用空白留樣柜將外用藥和內服藥隔離，分區存放，陰涼留樣室設有前后兩個進□，外用藥和內服藥分別從各自進口進入，不同進□的門牌分別標識為“口服藥陰涼留樣室”和“外用藥陰涼留樣室”，留存影像資料。責任人QC室主任何燕，計劃于2015年11月27日完成。該糾正措施完成后，相關資料質量部QA室負責歸檔。1111粒，批號:

評估對象：GM歛證缺陷項質量風險評估表風險識別風險分析風險評估風險優先級風險控制措施結果確認（剩余風險評估）序號風險的來源風險調查潛在失敗/故障后果風險分析嚴重性S可能性O可檢測性DPRN高中低采取的措施實施情況重性S可能性O可檢測性DPRN151001 、151002 、151003），未分庫存放07原料庫建造方式未能夠充分滿足物料的貯存（第五十八條）條件存放有對乙酰氨基酚（批號：150602,數量：325kg）的原料藥庫房頂部無天花板不能有效防止粉塵原料藥庫房有屋頂，無密封隔離天花板，空氣中的少量粉塵，如進入會落在物料外包裝上。雖然原料藥均為內外雙層包裝，可有效阻止粉塵進入內層包裝，但對貯存物料發生內外包裝均破損，庫管人員未及時發現處理時，物料有可能發生污染。3216中通過庫管人員每日巡杳，冋時庫房設置有有效防止昆蟲等異物進入的控制措施（擋鼠板、滅蠅燈、門縫密封膠片），可對風險進行控制。因公司綜合倉庫設有不合格品庫， 且有天花板，面積可滿足原料藥貯存要求，設備工程部按照《變更管理制度》流程提出變更申請，將綜合庫房二中的不合格品庫與原料庫進行調換，供應部配合實施，質量部批準并跟蹤變更執行情況，直至變更關閉，留存影像資料。計劃完成期限2015年11月28日。變更完成后相關資料由質量部負責歸檔。1111評估對象：GM歛證缺陷項質量風險評估表風險識別風險分析風險評估風險優先級風險控制措施結果確認（剩余風險評估）序號風險的來源風險調查潛在失敗/故障后果風險分析嚴重性S可能性O可檢測性DPRN高中低采取的措施實施情況重性S可能性O可檢測性DPRN08生產設備清潔狀態標識不完整（第八十七條）前處理提取車間、固體制劑車間部分功能房間內的設備清潔狀態標識上無清潔時間、有效期、清潔人及復核人內容清潔狀態標識設計不完整，原標識設計僅有“已清潔”文字描述，無清潔時間、清潔人、有效期項、復核人項，設備清潔可能發生未經復核的情況，造成其清潔效果合格判斷有誤，風險水平中等。由于各工序有清場合格證，同時清場記錄納入批生產記錄的相關管理控制，風險可控制度高。3216中生產部負責重新設計清潔狀態標識卡，留存影像資料，計劃完成時間2015年11月24日，責任人生產部經理趙智程，該糾正措施完成后，相關資料質量部QA室負責歸檔。111109質量控制室儀器校準規程不夠全面（第二百二十—條）使用頻率較咼的儀器，如高效液相，強制檢定期限為2年，在此兩年期間內，企業無自校規對GMP第二百二十—條項下第7點內容理解不全面，著高效液相經檢定投入使用一段時間后（超過半年），可能發生微小飄逸而影響檢驗結果。但高效液相本身2112低質量部QC室按照《變更管理制度》要求，新增《檢驗儀器、設備期間核查標準操作規程》（BC-JF-0080-V01），規定使用頻率高的高效液相色譜儀、紫外-可見分光光度計等定期內部校準頻率，文件由質量部經理批準，對 QC1111評估對象： GM歛證缺陷項質量風險評估表風險識別風險分析風險評估風險優先級風險控制措施結果確認（剩余風險評估）序號風險的來源風險調查潛在失敗/故障后果風險分析嚴重性S可能性O可檢測性DPRN高中低采取的措施實施情況嚴重性S可能性O可檢測性DPRN程重點放在了精密儀器的檢定方面允許存在土2%的誤差，同時每次實驗均按規定進行了系統適應性實驗，消除系統誤差，總體風險水平較低人員進行培訓合格后生效，QA人員跟蹤變更實施情況至變更關閉，相關資料由質量部QA室負責歸檔。

個別檢查標準操對GMP第操作規程和質量標準質量部QC室按照《變更管理制度》要求，修訂作規程和質量標《雜質檢杳標二百二十未規疋雜質檢杳取用《雜質檢杳標準操作規程》和《石韋質量標準內容不全；個準操作規程》二 條數量，可能造成檢驗準》，在以上文件中規定各類藥材雜質檢杳取樣別檢驗記錄編碼和《石韋質量【四】、人員實驗時無依據而量；修訂小兒氨酚黃那敏顆粒理化檢驗記錄和微編制連續性欠標準》中對石【六】7隨意稱量，但石韋檢生物檢驗記錄的編碼，統為冋10缺；圖譜的表示韋的雜質檢杳內容理解驗記錄中規定取樣量2112低個文件編碼。質量部經理批準變更，對QC人員1111不符合規范（第項規定w3%,不深刻；30g，檢驗人員按記錄進行培訓合格后生效，QA人員跟蹤變更實施情況二百二十三條但未規定操作檢驗人員規定進行了稱量檢至變更關閉，相關資料由質量部QA室負責歸【四】、時具體的石韋對《檢驗驗，檢驗結果可信；檔；【六】7）檢驗取用數測試管理小兒氨酚黃那敏顆粒質量部QC室啟動《偏差管理制度》，嚴格執行量；小兒氨酚制度》執（批號：151001）的《檢驗與測試管理制度》，用彩色蠟筆繪制溥層黃那敏顆粒行不到位成品檢色譜圖，留存空白檢驗記錄。計劃在2015

評估對象： GM歛證缺陷項質量風險評估表風險識別風險分析風險評估風險優先級風險控制措施結果確認（剩余風險評估）序號風險的來源風險調查潛在失敗/故障后果風險分析嚴重性S可能性O可檢測性DPRN高中低采取的措施實施情況重性S可能性O可檢測性DPRN（批號：151001）的成品檢驗記錄中編碼不完整，薄層色譜圖斑點未用顏色蠟筆標識，不能直觀反映薄層情況驗記錄中，理化檢驗和微生物檢驗記錄分別編碼，薄層色譜2圖斑點未用顏色蠟筆標識，對產品檢驗結果判斷影響小，風險等級低年11月29日完成《偏差處理單》內容。偏差處理完成后相關資料由質量部 QA室負責歸檔。

11前處理提取車間藥材炮制間外水蒸汽排放管道未進行有效控制（附錄5《中藥制劑》第十條）前處理提取車間窗外未米取有效措施對水蒸汽的排放進行有效控制，主要是施工時水蒸汽管道水蒸汽可能進入藥材炮制間，對操作間能見度產生影響。該風險對炮制過程藥材質量影響小，風險等級低。2112低設備工程部負責延長水蒸汽排放管道引入主管下疏水閥排放井，對水蒸汽的排放達到有效控制，留存影像資料，責任人設備工程部經理賈繼道，計劃完成時間 2015年11月29日，該糾正措施完成后，相關資料質量部QA室負責歸檔。1111

評估對象：GM歛證缺陷項質量風險評估表風險識別風險分析風險評估風險優先級風險控制措施結果確認（剩余風險評估）序號風險的來源風險調查潛在失敗/故障后果風險分析嚴重性S可能性O可檢測性DPRN高中低采取的措施實施情況嚴重性S可能性O可檢測性DPRN排放□外接段較短造成的12收膏容器規格不統一，不利于操作（附錄5《中藥制劑》第十條）中藥提取車間收膏間內，現場放置的收膏桶有大小兩種規格，收膏操作時用小桶接收后倒入大桶存放。主要是收膏□離地距離比較短，大桶不便操作，故用小桶直接收膏，但裝量較少，用桶數量較多，采取轉移至大更多考慮浸膏方便在凍庫貯存和轉運，而未充分考慮防止交叉污染。大小桶均經過消毒后使用，而同一時間只能進行一種浸膏的收膏操作，發生交叉污染可能性小。公司目刖凍庫面積完全能滿足在產品種浸膏貯存要求，糾正此收膏操作。2214低前處理提取車間嚴格執行《生產過程管理制度》，統一收膏桶的規格，考慮收膏□與地面的距離，只使