胸部損傷病人的護理衢州市中醫醫院張軍1完整版PPT課件第一節概述胸部是由胸壁、胸膜和胸腔內器官三部分組成。骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構成。上、下口2完整版PPT課件胸膜腔：內有胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內為負壓：吸氣為-8～10cmH2O呼氣為-3～5cmH2O兩側胸膜腔互不相通壓力平衡3完整版PPT課件胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙。縱隔：不是一個器官，而是一個解剖的區域4完整版PPT課件二、分類

按胸壁結構的完整性與否按照胸膜腔是否與外界相通（一）閉合性損傷

不相通

高壓水浪、氣浪可致肺爆震傷

（二）開放性損傷相通（三）胸腹聯合傷

5完整版PPT課件開放性胸部損傷診斷的主要依據是A、胸部皮膚裂傷B、氣管或食管裂傷C、肋骨骨折刺破胸膜D、開放性肋骨骨折E、胸壁創口與胸膜腔相通練一練6完整版PPT課件三、臨床表現1、胸痛：2、呼吸困難（原因）3、咯血4、休克shock主要癥狀7完整版PPT課件三、臨床表現（二）體征1.望：胸壁表面、運動情況2.觸：壓痛、捻發音、骨摩擦音、氣管移位等3.叩：積氣鼓音、積液濁音4.聽：呼吸音減弱或消失（三）輔助檢查診斷性穿刺、X線檢查8完整版PPT課件五、治療生命（一）非手術治療

1.保持呼吸道通暢。呼吸困難者，經鼻孔或面罩供氧，必要時，可行氣管內插管術或氣管切開術2.鎮痛，抗感染。3.抗休克等治療：補液，輸血等（二）手術治療（剖胸探查的指征）

進行性出血、嚴重氣管支氣管損傷或肺裂傷、心臟壓塞、胸腹聯合傷、存有異物。搶救9完整版PPT課件概述創傷性窒息是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合病征，其發生率約占胸部傷的2％～8％。10完整版PPT課件創傷性窒息當胸部和上腹部遭受強力擠壓的瞬息間，傷者聲門突然緊閉，氣管及肺內空氣不能外溢，兩種因素同時作用的結果，引起胸內壓驟然升高，壓迫心臟及大靜脈。由于上腔靜脈系統缺乏靜脈瓣，這一突然高壓使右心血液逆流而引起靜脈過度充盈和血液淤滯，并發廣泛的毛細血管破裂和點狀出血，甚至小靜脈破裂出血。

11完整版PPT課件腦皮質，視網膜，眼結膜，口腔粘膜以及面、頸及上胸部皮膚出現彌散性點狀淤斑，嚴重引起腦缺氧，腦水腫，顱內壓增高。其嚴重程度與所受壓力大小、擠壓時間的長短、外力的功能都密切相關12完整版PPT課件治

療對單純創傷性窒息者僅需在嚴密觀察下給予對癥治療，半臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當止痛和鎮靜、以及應用抗菌素預防感染等。一般應限制靜脈輸液量和速度。對皮膚粘膜的出血點或淤血斑，無須特殊處理，2～3周可自行吸收消退。對于合并損傷應采取相應的急救和治療措施，包括防治休克、血氣腦的處理、及時的開顱或剖腹手術等。創傷性窒息本身并不引起嚴重后果，其預后取決于胸內、顱腦及其他臟器損傷的嚴重程度。13完整版PPT課件第二節肋骨骨折肋骨的完整性和連續性中斷肋骨的特點：1～3肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護，不易折斷4～7肋長而薄，固定、易折斷8～10肋長，前端有肋軟骨形成肋弓11～12肋前端游離，彈性較大14完整版PPT課件一、病因1.外來暴力：直接暴力、間接暴力（跌倒、胸部前后擠壓）2.病理因素：惡性腫瘤、嚴重骨質疏松15完整版PPT課件二、分類及病理生理按骨折斷端是否與外界相通

開放性骨折閉合性骨折按損傷程度

單單單多多單多多16完整版PPT課件二、分類及病理生理單單單多多單一般對呼吸影響不大多根多處肋骨骨折

連枷胸（反常呼吸運動）縱隔撲動骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織

氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管

出血撕破動脈

引起噴射性出血17完整版PPT課件連枷胸（反常呼吸運動）多根、多處肋骨骨折，特別是前側局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時，軟化區的胸壁內陷；呼氣時，該區胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸若軟化去范圍大，縱隔左右撲動，缺氧和二氧化碳潴留18完整版PPT課件三、臨床表現及診斷（一）癥狀

局部疼痛；咯血；呼吸困難等。

19完整版PPT課件三、臨床表現及診斷（二）體征局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運動，皮下氣腫。胸廓擠壓征陽性（三）并發癥—氣胸、血胸。（四）胸部X線檢查或CT可確診20完整版PPT課件四、處理原則（一）閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發癥。（二）閉合性多根多處肋骨骨折：

1.軟化區范圍小：止痛、固定或局部加壓包扎；2.軟化區范圍大，或兩側都有反常呼吸而導致呼吸道分泌物增多：包扎固定、牽引固定、手術內固定。3.保持呼吸道通暢，防止感染。4.建立人工氣道2~4周，維持呼吸功能。（三）開放性肋骨骨折：清創縫合，內固定術，包扎固定。合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應用抗生素，TAT。21完整版PPT課件包扎固定寬膠布固定：由下向上疊瓦式固定，后起健側脊柱旁，前方越過胸骨。

肋骨固定帶，固定2~3周22完整版PPT課件牽引固定

1.局麻

2.巾鉗，中央區

3.2~3Kg

4.2~3周23完整版PPT課件

內固定

軟鋼絲

骨科普通鋼板等記憶合金肋骨骨折內固定接骨板抓握式肋骨環抱接骨板：粉碎性骨折

又稱肋骨爪形鋼板

24完整版PPT課件鎮痛口服或肌注鎮痛劑鎮痛泵肋間神經阻滯法，椎骨旁肋骨神經注射2%利多卡因2～4ml固定胸廓25完整版PPT課件五、護理診斷1氣體交換受損2急性疼痛3潛在并發癥：肺部和胸腔感染26完整版PPT課件六、護理措施維持有效氣體交換減輕疼痛預防感染心理護理現場急救清理呼吸道分泌物密切觀察固定藥物止痛協助或指導病人咳嗽密切觀察體溫有效咳嗽注意開放性損傷患者合理使用抗生素27完整版PPT課件第三節氣胸28完整版PPT課件胸膜腔有關知識什么是胸膜腔？

胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙。胸膜腔負壓形成與肺和胸廓的自然容積不同有關。29完整版PPT課件胸膜腔有關知識腔內呈負壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量。30完整版PPT課件概念：胸膜腔內積氣稱為氣胸。損傷性氣胸：外傷導致胸膜腔內積氣空氣來源分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸

31完整版PPT課件

一、閉合性氣胸（一）概念：空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。

（二）特點：多是肋骨骨折的并發癥不再繼續漏氣

胸膜腔內壓增高，仍＜大氣壓，患側肺部分萎陷32完整版PPT課件閉合性氣胸（三）臨床表現和診斷

1.小量氣胸：萎陷30％以下無明顯癥狀。2.大量氣胸：萎陷50％以上，患者出現低氧血癥。

3.胸部x線檢查胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。33完整版PPT課件

1.小量氣胸：無需治療，1~2周自行吸收。2.大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。

3.抗感染。

處理原則34完整版PPT課件二、開放性氣胸（一）概念

胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時空氣可經傷口自由出入胸膜腔。引起縱隔擺動，甚至出現呼吸、循環功能嚴重障礙。35完整版PPT課件開放性氣胸（二）特點

繼續漏氣。空氣出入量與胸壁裂口大小有密切關系。

裂口＜氣管口徑，出入空氣量較少，傷側肺可能有部分呼吸功能。

裂口＞氣管口徑，出入量多，胸膜腔內壓＝大氣壓，傷側肺完全萎陷，喪失呼吸功能。36完整版PPT課件

病理生理1.患側胸膜腔壓力改變，縱隔健側移位，患側肺萎陷。2.縱隔撲動（隨呼吸），影響腔靜脈回流3.部分空氣隨呼吸在肺內重復交換，加重缺氧37完整版PPT課件開放性氣胸的氣體交換吸入氣體的含氧量不足開放性氣胸的氣體交換

吸入氣體的含氧量不足38完整版PPT課件（四）臨床表現和診斷

1.癥狀2.體征3.胸部X線檢查胸壁見到一吮吸性傷口而在呼吸時發出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發音，氣管、心臟向健側移位。傷側叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發紺明顯、休克傷側肺萎陷、氣管及心臟向健側移位。

39完整版PPT課件（五）處理原則

1.急救處理

2.專科處理（1）清創縫合（2）胸膜腔閉式引流（3）剖胸探查（4）預防及處理并發癥：

緊急封閉傷口抽氣減壓給氧輸血補液抗休克應用抗生素鼓勵咳嗽，深呼吸，早下床活動40完整版PPT課件三、張力性氣胸（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內，呼氣時活瓣關閉，空氣只能進入而不能排出，腔內隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現進行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。（二）病因

肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫源性。41完整版PPT課件

病理生理1.患側胸膜腔高壓，患側肺嚴重萎陷，縱隔向健側擠壓肺組織，影響腔靜脈回流。2.皮下氣腫42完整版PPT課件三、張力性氣胸（四）臨床表現和診斷

1.癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、發紺明顯、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。2.體征氣管和心影向健側偏移，傷側胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。3.胸部x線檢查肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側。4.診斷性穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉又加重。43完整版PPT課件（五）處理原則1.急救處理2.專科處理

（1）胸膜腔閉式引流術3~7d（2）剖胸探查（3）應用抗生素立即減壓排氣插針排氣患側鎖骨中線與第2肋間交界處44完整版PPT課件閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現肋骨骨折

<大氣壓不再繼續發展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續漏氣開放性傷口傷側肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較45完整版PPT課件第四節血胸46完整版PPT課件一、定義

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。二、病因肺裂傷最常見，可自行停止胸壁血管破裂多需手術探查心臟和胸腔內大血管破裂危急，短期內失血性休克死亡47完整版PPT課件血胸三、病理生理有效循環血量減少傷側肺萎陷，縱隔健側移位，嚴重影響腔靜脈回流少量心包、肺、膈肌運動的去纖維蛋白作用，形成不凝血凝固性血胸機化影響呼吸運動感染性血胸，膿胸遲發性血胸48完整版PPT課件大量氣胸肋隔角變鈍或消失大量氣胸大片陰影，縱隔向健側移位合并氣胸可見氣液平面四、臨床表現和診斷（一）小量血胸0.5L以下，無明顯癥狀。（二）中量（0.5～1L）和大量（1L以上）血胸休克和胸腔積液表現。（三）感染癥狀。（四）胸部x線檢查（五）胸穿抽得血液可確診。49完整版PPT課件四、治療包括手術和非手術治療（一）非進行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔閉式引流或者胸穿（拔針前注入抗生素）（二）進行性血胸：抗休克，同時手術探查。（三）凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手術，對已感染者按膿胸處理。（四）抗感染：細菌培養＋藥敏試驗50完整版PPT課件進行性血胸的臨床判斷

1.閉式胸腔引流的血量持續3h觀察，每小時＞200ml或24h＞1000ml2.輸血補液的同時，脈搏逐漸增快，血壓持續↓（輸血，血壓↑或↑后又↓）3.化驗復查Hb、RBC、紅細胞壓積，呈進行性↓4.胸X線陰影逐漸增大51完整版PPT課件五、護理措施（一）維持有效循環血量（二）促進氣體交換，維持呼吸功能（三）預防并發癥建立靜脈通路密切觀察生命體征，注意有無活動性做好手術準備出血超過200ml>3h，引流血液很快凝固；輸血補液的同時，脈搏逐漸增快，血壓持續↓（輸血，血壓↑或↑后又↓）；.化驗復查Hb、RBC、紅細胞壓積，呈進行性↓X線胸腔大片陰影吸氧體位排痰觀察呼吸鎮痛52完整版PPT課件單選開放性氣胸的特點是A．胸腔內有氣體B．肺萎陷C.呼吸困難D．呼吸時空氣經傷口自由出入張力性氣胸的特點是A．呼吸時空氣經傷口自由出入B．呼吸時氣體從胸膜腔只出不入C.患側胸膜腔壓力進行性增加D．一般不擠壓對側胸膜腔和肺E．縱隔不會移位練一練53完整版PPT課件.開放性氣胸產生縱隔擺動的主要原因是A．傷側肺萎陷B．健側肺膨脹不全C．縱隔移向健側D．吸氣及呼氣時兩側胸膜腔內的壓力改變E．傷側胸膜腔內壓力超過大氣壓練一練54完整版PPT課件A．胸膜腔穿刺抽氣B．閉式胸膜腔引流C.剖胸手術D．觀察呼吸變化E．迅速胸膜腔減壓

（1）開放性氣胸需要（）（2）開胸術后需要（）

55完整版PPT課件A．胸壁外傷，傷口隨即閉合者B．胸壁外傷，傷口未閉合者C.肺部裂口與胸膜腔相通而呈活瓣狀態者D．胸壁挫傷，肋骨骨折E．胸壁非穿通傷（1）開放性氣胸（2）張力性氣胸（3）閉合性氣胸56完整版PPT課件.多選：可以出現縱隔擺動的情況有（）A．多根多處肋骨骨折B．張力性氣胸C.閉合性氣胸D．開放性氣胸E．損傷性血胸57完整版PPT課件張力性氣胸的表現有（）A．進行性呼吸困難B．大汗、窒息感C.傷口處“嘶嘶”聲D．皮下捻發感E．呼吸音消失58完整版PPT課件張力性氣胸的臨床表現是A．病人極度呼吸困難、紫紺和休克B．傷側有肋間隙增寬，呼吸音消失C.縱隔明顯移向健側D．縱隔擺動現象E．胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出59完整版PPT課件常見護理診斷1.氣體交換障礙2.外周組織灌注無效3.急性疼痛4.潛在并發癥60完整版PPT課件護理措施維持有效氣體交換補充血容量減輕疼痛和不適病情觀察預防肺部和胸腔感染胸膜腔閉式引流的護理并發癥的觀察、護理基礎護理61完整版PPT課件并發癥的觀察與護理1.切口感染2.肺部和胸腔感染