十二指腸潰瘍的臨床診療

十二指腸潰瘍是指十二指腸粘膜與胃酸和胃蛋白酶接觸所發生的潰瘍，其粘膜缺損超過粘膜肌層。這是胃腸道疾病中最常見的器質性疾病。慢性者遠比急性者為多見，且易復發。1病因1.1幽門螺桿菌(HP)感染有大量的證據表明胃酸是消化性潰瘍發病機制中的主要病因。1.2酸和胃蛋白酶的分泌酸和胃蛋白酶的分泌在十二指腸潰瘍的病因中占首要位置，潰瘍的發生被認為是酸和胃蛋白酶消化的結果，所以酸和胃蛋白酶分泌是一個必須具備的先決條件。胃酸和胃蛋白酶分泌增多時，胃液的消化作用加強，從而產生潰瘍。其中胃酸分泌的增多比胃蛋白酶分泌的增多更為重要。因此大多數十二指腸潰瘍患者鹽酸的分泌比正常人多。1.3胃泌素的釋放胃泌素是主要由胃竇分泌、少量是由十二指腸G細胞分泌的一種肽類激素。它具有強大的刺激胃分泌的效應。研究表明：十二指腸潰瘍的患者餐后血清胃泌素增高超過正常人。1.4環境因素1.4.1飲食因素比較公認的觀點是飲食不規律可能增加潰瘍病的危險性，生冷和對胃有刺激的食物常常可以引起潰瘍病的復發。1.4.2個人習慣與十二指腸潰瘍的發病有關，如長期吸煙者的十二指腸潰瘍發生率明顯高于不吸煙者。1.4.3工作高度緊張、焦慮、恐懼等在十二指腸潰瘍的病因學中，特別是潰瘍的復發中起重要作用。1.4.4某些藥物如阿司匹林、抗風濕類藥物及激素等可以破壞胃酸分泌的自身調節作用及胃粘膜屏障，可致潰瘍病。1.5遺傳因素十二指腸潰瘍的發病與遺傳有密切的關系。從家族研究來看，慢性消化性潰瘍的親屬患潰瘍的機會要比一般人群高2.5～3倍。十二指腸潰瘍與兩個基因特性有關，A、B、O血型和血型物質ABH分泌狀態，O型血的人易患十二指腸潰瘍。1.6疾病因素某些疾病易伴發十二指腸球部潰瘍，如胃泌素瘤、肝硬化、肺氣腫等。2診斷2.1臨床表現2.1.1疼痛疼痛是十二指腸潰瘍的突出表現。至少90%的病例有此癥狀，有的僅有腹部不適感，少數患者可以完全沒有癥狀，即所謂的無癥狀性潰瘍病。約有10%的患者以嘔血或黑便為首發癥狀，極少患者的首發癥狀是急性穿孔。2.1.2體征十二潰瘍陽性體征貧乏，常見的陽性體征是上腹部、特別是中線偏右而有局限輕壓痛。在穿透性潰瘍周圍有效多的炎性反應時，壓痛范圍可能較大，甚至出現腹肌緊張，并可以在上腹部觸到壓痛的包塊。2.2內鏡檢查內鏡下見潰瘍呈圓形、橢圓形、線形或不規則形，其中以圓形和橢圓形最常見，其次是線形潰瘍，尚有已經部分去掉類纖維蛋白壞死的愈合中的潰瘍，稱為霜斑樣潰瘍，這種潰瘍淺表、散在，似片片白霜覆蓋在充血、水腫的粘膜上。潰瘍可為單個或多發，十二指腸炎幾乎總是同時存在，而且在潰瘍的愈合中還持續不退。粘膜可充血、水腫，可有出血斑，十二指腸球部畸形也常見，可形成假憩室，常位于前壁。2.3胃液分析一般說來，十二指腸潰瘍及胃和十二指腸復合性潰瘍患者基礎酸分泌和刺激后酸分泌增多。3治療治療十二指腸潰瘍病的目的有：緩解癥狀、促進潰瘍愈合、預防并發癥、預防復發。所有無并發癥的十二指腸潰瘍均應首先采用內科治療，只有內科治療無效的頑固性潰瘍或發生并發癥，如穿孔和梗阻時，才考慮外科手術治療。3.1一般治療包括適當休息，合理飲食，食物宜清淡，易消化并含有高蛋白、低脂及低糖，避免攝入刺激胃酸分泌的食物，如辛辣食物、咖啡等。戒煙酒，禁服致潰瘍藥物，如水楊酸制劑、保泰松、吲哚美辛(消炎痛)等。3.2潰瘍期治療3.2.1抗HP治療鑒于十二指腸患者HP感染率高達95%～100%，且根除HP可促進潰瘍愈合、降低潰瘍復發率和并發癥率，故應常規根除HP，具體方法見本章第十四節“幽門螺桿菌感染”。3.2.2鞏固治療十二指腸潰瘍治愈后復發率很高，無維持治療者有70%～80%在1年內復發。而用藥物維持者的復發率也在20%左右。目前認為，HP真正根除后，潰瘍的年復發率可以從50%～70%降到5%以下，少有出血等并發癥發生，因此確定有無HP感染非常重要。另外，由于存在HP陰性潰瘍、根除HP后仍有小部分十二指腸潰瘍會復發，根除治療尚這到百分之百，以及HP根除后仍有一定再感染率等原因，所以在十二指腸潰瘍愈合后，仍應服用維持劑量的藥物，以防止潰瘍復發。常用的藥物有西咪替丁400mg,每晚睡前1次，連服半年到1年，安全可靠。雷尼替丁150mg,每日1次，連服半年到1年。服藥期間要定期檢查肝功能及腎功能。也可服用粘膜保護劑，以麥滋林-S較好，常用量為0.67g,每日2次，無明顯不良反應，可連服