脂肪栓塞綜合征1概述脂肪栓塞綜合征（FatEmbolismSyndrome，FES)是發生在嚴重外傷、骨折（特別是長管狀骨折）后以急性呼吸障礙為特征的并伴有腦部和（或）全身癥狀的臨床綜合征。1862年Zinker首次發現嚴重胸腹擠壓傷病人死后尸檢肺內有大量脂肪球。一個多世紀以來，國外文獻積累了大量脂肪征病例報告和動物實驗資料。近年血氣分析技術的發展為本病早期診斷和治療監護提供了可靠手段，使本征的死亡率明顯下降。2

病因

FES常發生于骨創傷及骨手術病人（占FES總病例的90%以上），但也繼發于機體及其它脂肪組織的創傷，甚至與創傷無關（約5%），有關病因如下。3創傷因素

一.骨折

骨髓內容物進入損傷的髓內血管。據報道，長骨骨折后，FES發病率為0．5％－2．0％，在多發性骨折或骨盆骨折中為5％－10％。二.骨手術

髓內釘手術、全髖整形術、全膝整形術導致髓內壓的改變及髓內血管的破壞。三.燒傷

皮下脂肪進入損傷的血管。

4

非創傷因素

急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、輸注脂肪乳劑、動脈內順鉑化療、長期使用類固醇激素，改變血脂的物理狀態或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進入循環。骨內液體輸入，脂肪顆粒易進入髓內血管。脂肪吸引，皮下脂肪進入損傷的血管。5臨床上,具有創傷史如骨折、嚴重的軟組織損傷等造成的脂肪栓塞容易被診斷,而非創傷性脂肪栓塞則易被忽視。其實,非創傷性脂肪栓塞并不少見。6

非創傷性脂肪栓塞的脂肪來于血漿,病人可能存在儲脂障礙,通過C-反應蛋白的作用,使乳糜微粒或脂質體凝集形成,尤其在患有炎癥、脂肪肝或腫瘤的病人容易形成。有人發現在上述的病理情況下,甚至在一些健康的個體血液中,就存在直徑5～20μm脂肪大液滴。脂質代謝障礙可能是血管內脂滴形成的原因。7

發病機制

機械論學說（血管外源說）生化學說（血管內源說）8

機械論學說

1924年由Gauss提出，認為骨折或軟組織創傷后，骨髓腔脂肪細胞或脂肪組織破裂形成脂肪滴，進入血循環，機械性栓塞小血管和毛細血管床。該學說已由一些動物實驗和尸檢等證明其部分原理，因此該學說被眾多學者所接受。Gossling提出脂肪栓塞血管必須具備三個條件：（1）破裂的脂肪細胞形成脂肪滴，（2）損傷而開放的靜脈，使脂滴進入血循環，（3）損傷局部或骨折處血腫形成，使局部壓力升高，促使脂滴進入血管。然而在FES的發生發展中，機械阻塞并非唯一起決定作用的因素。有報道在簡單的或未移位骨折中，亦發生了肺和大腦功能障礙，這種情況下脂肪釋放的數量是很有限的。

9

生化學說

由Lehman和Morre1927年提出，認為正常血液中脂類呈乳糜微粒，其直徑小于1μm，當機體嚴重創傷后由于應激反應，造成機體脂肪動員，導致乳糜微粒集結成10－40μm的脂肪球，栓塞毛細血管和小血管。Hillman等在17例FES死亡病例尸檢中發現，脂栓內膽固醇的含量高于骨髓脂肪的10倍，因此認為參加脂栓形成的不是骨內脂肪組織而是血內脂肪。創傷和骨折后，在肺內有游離脂肪酸循環和生成，從而導致肺內皮細胞和肺細胞的直接損傷和毒害。在此基礎上，毛細血管漏出，血管周圍出血，血小板粘附和血凝塊形成，從而引起組織的損傷和器官功能障礙。

10脂肪栓子的病理作用游離脂肪酸的毒性作用：引起化學性血管炎、血管膜通透性增加，導致彌漫性間質性肺炎，急性肺水腫。急性機械性阻塞可導致（1）急性心衰（2）嚴重低氧血癥（3）亞臨床低氧血癥（無臨床癥狀或癥狀少，血氣有PaO2下降）。11

病變的主要部位

以Sevilf為代表，認為脂栓的致病作用在對小血管的機械阻塞，其重要病變在腦。病變取決于脂栓的大小和數量，小血管的側枝范圍，缺血、缺氧的時間及組織、器官對其的耐受性，肺－支氣管系統存在側支，而腦耐缺氧能力低，臨床許多腦癥狀先于肺，且腦部表現有（1）大腦皮質及小腦半球有廣泛出血點；（2）鏡檢有脂肪栓子。（3）腦缺氧改變，主要有：腦水腫，充血等。

以Deltier為代表則認為：FES病變主要在肺，肺部損害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低氧血癥造成腦缺氧，因此腦病變是繼發的。目前為多數學者所接受。其他栓塞部位有：視網膜、皮膚、心肌、腎臟等。12

臨床表現

FES潛伏期為6～24h，臨床上以呼吸困難、皮膚、黏膜出血點以及神經系統癥狀為主要表現。典型表現為4快（呼吸快、脈快、低氧血癥發生快、胸片變化快）、4少（胸痛少、紫紺少、咳嗽咳痰少、咳血少）、一慢（即使充分供氧，肺功能改善也慢）。13

臨床表現

呼吸系統：常表現為呼吸急促，25次／分以上，伴胸悶、發紺、咳嗽咳痰，聽診可聞及水泡音，栓子量較多時，胸片有均勻分布斑點狀陰影，肺紋理多類似“暴風雪”，右心擴大。

腦神經系統癥狀，輕度：頭痛，煩燥不安，易怒；嚴重時：定向力障礙，譫妄、甚至昏迷。

出血點，約50－60％病人有，在傷后24－48小時出現，多見于肩前，前胸上部，鎖骨上，頸前，腋下及腹部皮膚處，壓之不消退，即為出血點，上下眼瞼及口腔腭部也可見到，皮膚活檢可證明出血點處脂肪栓子。14

臨床表現

心血管系統表現：

心率常在100－120次／分以上，血壓尚正常，心電圖顯示心動過速，心肌缺血，及右束支傳導阻滯。血液系統：血紅蛋白急劇下降，12小時內下降40－50G／L。眼部表現：眼結膜及視網膜有出血點。發熱：發熱可能系腦部血供銳減，導致中樞性體溫調節紊亂所致。15

實驗室檢查

動脈血氣分析：是最有診斷價值的檢查，為低氧血癥及低碳酸血癥。

脂肪顆粒的檢測：對于創傷病人，其支氣管肺泡灌洗液（BAL）中巨噬細胞含脂肪顆粒并不提示有FES，但定量檢測非創傷病人BAL中巨噬細胞含脂肪顆粒數量則有助于診斷FES。同樣，從右心導管中抽取肺靜脈血檢測出脂肪顆粒則提示有FES。

肺內血或周圍靜脈血血凝塊快速冰凍切片油紅染色，光鏡下檢下檢出中性脂肪球，是早期診斷的一種敏感特異方法16實驗室檢查血常規：血紅蛋白67%的病例早期即表現為血紅蛋白的減少（60～110g/L）。因此，血紅蛋白減少也可作為早期診斷指標。血小板減少（50%的病人），因FES與其它嚴重多發創傷均可出現明顯血小板減少，二者鑒別尚須結合其它指標。

尿常規：尿脂肪滴陽性率為23%，出現較早。在排除假陽性情況下可作為早期診斷指標。

低鈣血癥及高血脂。血清脂酶升高。

17

影像學檢查

X線檢查：有陽性發現者占全部FES患者的1/3左右。起初胸部Ｘ線正常，而后在1～3天內逐漸表現為肺間質及肺泡不透光，典型改變為兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。但無胸膜滲出，胸部Ｘ線變化要持續3周。

顱腦CT掃描或磁共振：對于合并有嚴重的顱腦脂肪栓塞的病人，顱腦CT掃描可顯示有進行性腦水腫，磁共振可提示顱腦損傷的部位。最近的研究表明，顱腦MRI能明確診斷和判斷預后。

18

臨床分型

1962年Sevill將FES分為三型亞臨床型，骨折后3天左右，可出現PaO2下降或輕度血液學變化，但無臨床表現或表現輕。非暴發型（臨床型，也稱完全型），在創傷后6天內隨時可發生皮膚、眼結膜出血點、發熱、心動過速、呼吸淺快、煩燥、嗜睡甚至昏迷，胸片有“暴風雪”樣。暴發型，創傷后短時間內突然發病，進展很快，通常在數小時死亡，多死于呼吸衰竭，急性肺源性心臟病。

19

診斷標準

現行FES的診斷標準是沿用1970年Gurd的標準。1、主要標準：①點狀出血；②呼吸系統癥狀，肺部X線表現；③無頭部外傷而出現腦部癥狀。

2、次要標準：①）PaO2＜7.98kPa（60mmHg）；↓和PCO2↑；②血紅蛋白＜100g/L。

3、參考標準：①心率＞120次／min；②體溫＞39℃；③血小板計數＜150×109／L；④尿或痰中找到脂肪滴；⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游離脂肪滴。

有上述主要標準二項或主要標準一項，而次要標準或參考標準4項以上者，臨床診斷即可確立。無主要標準，只有次要標準一項及參考標準4項以上者，為可疑診斷。

20

監測

體溫、脈搏監測：體溫、脈搏的測量是創傷患者的一項重要的基礎護理。一般大骨干或軀干部骨折，可因骨折血腫和組織損傷引起吸收熱，體溫最高可達38℃左右，持續1周左右后即可趨向正常，同時脈搏多在血液動力學維持穩定后也恢復在正常范圍以內。當體溫、脈搏的變化不能以創傷后反應和急性感染來加以解釋時，應高度警惕FES的發生。呼吸監測：進行脈搏血氧飽和度監測及動脈血氣監測，及時發現低氧血癥，尤其在發病頭1~3天。

21監測意識狀況監測：進行GCS評分監測，非顱腦損傷患者突然出現的意識障礙和神經癥狀，均應引起注意。出血點：眼瞼結膜是否有出血點及皮膚粘膜有無出血點。肺部攝Ｘ片：及時查胸片，尤其在出現肺部癥狀時。循環動力學監測：中心靜脈壓監測或肺動脈嵌壓的監測有助于評價體液狀態，應作為常用的監測手段。

22

治療

FES是自限性疾病，目前尚無特效的治療方法，主要根據其病理生理改變和臨床表現，采取針對性或支持性治療措施，包括：早期有效制動患肢，呼吸支持、糾正低氧血癥，改善循環功能等。23

治療早期有效制動患肢：如果骨折端經常移動，勢必造成骨折端再出血，使局部壓力增高，致使脂肪滴進入血循環的機會增多，誘發或加重FES。因此，對多發性骨折患者應早期有效制動患肢，減少不必要的搬動；在搬動病人時，一定要動作輕柔、敏捷，切忌粗暴。保持呼吸道通暢：維持適當的氧合是治療的關鍵。昏迷及不能維持正常氣道功能者，需行氣管插管。一旦出現呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應及時通過面罩或鼻導管吸氧。低氧血癥難以糾正時先給予面罩給氧、持續氣道正壓（CPAP）或其它的無創通氣。必要時需行氣管插管機械通氣，機械通氣時常加呼氣末正壓（PEEP）。行機械通氣的的指征是：動脈血氧飽和度不能維持85%或為ARDS。其它呼吸支持措施，包括體外膜肺氧合（ECMO）、部分液體通氣及俯臥位通氣，可用于嚴重的FES，但不能顯著降低病人的死亡率。

24

治療激素應用：皮質類固醇可提高PaO2，對抗游離脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎癥反應，降低血小板附著，穩定溶酶體膜，降低毛細血管通透性，減少間質性肺水腫或腦水腫，對FES的預防和治療有肯定作用，但在重大創傷和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并發癥的不利因素。

Schonfeld等推薦甲基強地松龍每公斤體重7.5mg，6h1次，共12次。Kallenbach等推薦甲基強地松龍每公斤體重1.5mg，8h1次，共6次。也有作者應用大劑量甲基強地松龍1000～1500mg溶于等滲鹽水100ml中靜脈滴注，每天1次，3～5d為1個療程；以后每天以地塞米松10～20mg維持2～4d，總療程5～7d。25治療高壓氧治療：在高壓氧條件下血中溶解氧量顯著增加，提高了血氧含量及氧分壓，增加毛細血管血氧彌散距離，改善組織微循環供氧，減輕或消除病變組織水腫，改變組織低氧狀態，增強機體的有氧代謝，有利于損傷組織的修復，是提高PaO2的有效方法，在FES的治療中起關鍵作用，如一般情況許可，應盡早給予高壓氧治療。

26治療支持療法：重視能量合劑和極化液的及時應用。給予白蛋白，糾正低蛋白血癥，游離脂肪酸與之結合。加強營養支持，及早給予腸內營養。維持足夠的血容量。糾正貧血。脫水劑應用：限制液體輸入；給予20%的甘露醇及利尿劑脫水，防止肺、腦組織水腫。

安宮牛黃丸：首次1～2丸，4ｈ后再服1丸，以后每日1丸。昏迷者鼻飼給藥（2丸/日）。安宮牛黃丸能降低血中游離脂肪酸（FFA），減輕FFA對肺泡炎性刺激，抑制細胞水腫，保護腦、肺內皮細胞和毛細血管的完整，減少血管壁的滲透性，改善意識狀態以及肺泡換氣功能，促進FES康復。27其他藥物治療一、尼莫地平:擴張腦血管，保護神經元。昏迷時用尼莫通針劑，清醒后改成口服。

二、低分子右旋糖苷:擴容改善微循環。

三、肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，同